Кожа
Элементы сыпи. Папулы или узлы, напоминающие гемангиому (рис. 33-10А), диаметром до 2—3 см. Обычно расположены в дерме и покрыты истонченным или эрозиро-ванным эпидермисом. Основание опухоли окружено воротничком из отслоившегося эпидермиса. Некоторые элементы похожи на телеангиэктатическую гранулему (см. рис. 33-10Б). Подкожные узлы диаметром 1—2 см, похожие на кисты. Изредка — абсцессы.
Количество. Папулы и узлы: от одного-двух до сотни, изредка более тысячи. Цвет. Красный, ярко-красный, фиолетовый. Иногда не отличается от окружающей кожи.
Пальпация. Консистенция плотная, элементы не бледнеют при диаскопии. Пальпация бывает болезненной, что нехарактерно для саркомы Капоши.
Локализация. Любая. Ладони и подошвы страдают редко. Иногда высыпания появляются на месте кошачьих царапин. Единствен-
Рисунок 33-1ОА. Бактериальный ангиоматоз. Вишневые папулы с четкими границами напоминают старческую гемангиому. Такие же высыпания обнаружены на другой руке, туловище и бедрах. Вытатуированный паук обзавелся новым «глазом» ным проявлением бактериального ангиома-тоза может быть дактилит.
Слизистые
Узлы, напоминающие гемангиому, на губах и слизистой рта. Поражение слизистой гортани ведет к обструкции дыхательных путей.
Другие органы
При гематогенном и лимфогенном распространении инфекции в первую очередь поражаются печень и селезенка (гепатоспле-номегалия, абсцесс печени, спленит, гра-нулематозное воспаление печени и селезенки). Реже страдают сердце (эндокардит), костный мозг, лимфоузлы, мышцы и другие мягкие ткани, ЦНС (абсцесс мозга, асептический менингит, энцефалопатия).
Дифференциальный диагноз
Саркома Капоши, эпителиоидная гемангио- ма, старческая гемангиома, телеангиэкта-тическая гранулема, дерматофиброма, крип-тококкоз.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Разрастание сосудов, пролиферация круглых «эпителиоидных» клеток. Нейтрофиль-ная инфильтрация. Особенно много ней-трофилов вокруг эозинофильных гранулярных телец — скоплений бактерий (что становится ясно при серебрении биопсийного материала по Уортину—Старри или с помощью электронной микроскопии).
Биопсия печени
Биопсия печени сопряжена с высоким риском осложнений и смертельного исхода, что обусловлено сосудистым строением опухоли. Расширенные капилляры и множественные кавернозные полости, заполненные кровью. В слизеподобной строме — незна- чительная воспалительная инфильтрация и гранулярные тельца, которые представляют собой скопления Bartonella spp.
Выделение возбудителя в культуре клеток
Для исследования используют однослойные культуры эндотелиальных клеток. Bartonella spp. можно выделить из крови и биопсий-ного материала.
Полимеразная цепная реакция
Позволяет идентифицировать ДНК Bartonella spp. в зараженных тканях.
Биохимический анализ крови Пелиоз печени сопровождается повышением активности у-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы.
Серологические реакции
Антитела к Bartonella spp. выявляют методом непрямой иммунофлюоресценции (исследование проводят в Центре по контролю заболеваемости США). IgG-антитела к Bartonella henselae выявляют с помощью имму-ноферментного анализа (Specialty Laboratories, Santa Monica, CA).
Лучевая диагностика
Рентгенография и MPT позволяют обнаружить очаги поражения во внутренних органах и следить за ходом лечения. КТ выявляет гепато- и спленомегалию.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (серебрение биопсийного материала по Уорти-ну—Старри, выделение возбудителя в культуре клеток или обнаружение антител к Bartonella spp.).
Патогенез
Поражение кожи при бактериальном ангио- матозе напоминает бартонеллез (перуанскую бородавку) — хроническую трансмиссивную инфекцию, которую вызывает Bartonella ba-cilliformis. Разрастание сосудов представляет собой ответную реакцию на присутствие Bartonella spp.
Течение и прогноз
Течение бывает разным. У некоторых больных бактериальный ангиоматоз кожи проходит самостоятельно. В отсутствие лечения поражение внутренних органов способно привести к тяжелым осложнениям и смерти. При правильной антимикробной терапии улучшение наступает уже через 1— 2 нед. Подобно другим оппортунистическим инфекциям бактериальный ангиоматоз часто рецидивирует и требует пожизненной вторичной профилактики.
Лечение и профилактика
Первичная профилактика ВИЧ-инфицированные не должны контактировать с кошками, особенно с котятами. Эта мера позволяет снизить риск не только бактериального ангиоматоза, но и токсо-плазмоза.
Антибиотики
• Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки.
• Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки.
• Ципрофлоксацин, 750 мг внутрь 2 раза в сутки.
• Азитромицин, 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Антимикробная терапия проводится в течение 8—12 нед. Сразу после начала лечения возможна реакция Яриша—Герксгей-мера.
Вторичная профилактика
При появлении рецидивов назначают пожизненную профилактику.
Рисунок 33-10Б. Бактериальный ангиоматоз. Тот же больной. На правой голени видна крупная изъязвленная сосудистая опухоль, похожая на телеангиэктатическую гранулему