ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА. ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА И ЖЕЛУДКА
После поверхностной ориентировочной пальпации живота проводится пальпация органов брюшной полости.
Метод глубокой методической скользящей пальпации, предложенный В.П. Образцовым, позволяет детально исследовать состояние органов брюшной полости и определить их положение, величину, форму, характер поверхности, консистенцию, подвижность и болезненность.
Суть метода В.П.Образцова заключается в том, что ощупать орган можно, если в глубине живота прижать его рукой (к твердой поверхности задней брюшной стенки) и затем скользить по поверхности органа. Таким образом, пальпации доступны органы брюшной полости, имеющие брыжейку или фиксированные связками.
Последовательность глубокой пальпации.
Одно из названий метода глубокой пальпации - топографическая пальпация. Клинической топографией органов брюшной полости определяется порядок их ощупывания. Чтобы быть уверенным в возможности ощупать орган, необходимо установить руку для пальпации в месте расположения этого органа.
Для нахождения локализации некоторых органов используются внешние ориентиры – пупок, передние верхние ости подвздошных костей (сигмовидная, слепая, подвздошная кишка).
Место пальпации других отделов кишечника определяется положением анатомически связанного с ними уже исследованного органа. Положение места пальпации нисходящего отдела ободочной кишки определяется местом пальпации сигмовидной кишки, для восходящего отдела ободочной кишки - местом пальпации слепой кишки, для привратника – местом пальпации большой кривизны желудка (рис. 6.5.1).
Такая последовательность пальпации обусловлена анатомическими взаимоотношениями органов. В частности, поперечный отдел ободочной кишки фиксирован к большой кривизне желудка желудочно-кишечной связкой. Его положение определяется положением желудка – поперечный отдел ободочной кишки располагается всегда ниже большой кривизны желудка. Поэтому поперечный отдел ободочной кишки пальпируется после желудка.
 
подвздошная кишка
|
| Рис. 6.5.1. Топография органов брюшной полости |
Последовательность органов при глубокой пальпации:
Сигмовидная кишка,
2) нисходящий отдел ободочной кишки,
Слепая кишка,
Восходящий отдел ободочной кишки,
Конечная часть подвздошной кишки,
большая кривизна желудка и его привратник,
7) поперечный отдел ободочной кишки.
Следующим этапом является перкуссия и пальпация печени и селезенки, пальпация почек.
Указанный порядок пальпации органов брюшной полости, естественно, может быть нарушен. Чаще всего коррективы в него вносит поверхностная пальпация живота, выявляющая участки с резкой болезненностью и мышечным напряжением. Эти места оставляют на конец исследования, чтобы не вызвать рефлекторного повышения мышечного тонуса на других участках передней брюшной стенки.
Положение пациента и врача - как при выполнении поверхностной пальпации. Успех глубокой пальпации живота зависит от удобного и непринужденного положения пациента и врача, правильного дыхания исследуемого и состояния рук исследующего.
Дыхание пациента.
Необходимым условием выполнения глубокой пальпации является максимальное расслабление мускулатуры передней брюшной стенки. Наилучшим для пальпации органов брюшной полости является диафрагмальное дыхание. Во время вдоха мышцы брюшного пресса несколько напрягаются, а во время выдоха – максимально расслабляются.
Выдох используется для погружения кончиков пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости. Погружение должно быть плавным и постепенным, совершаться на глубину не более 2–3 см за время одного выдоха. Во время следующего вдоха, когда передняя брюшная стенка снова напрягается, рука должна остаться на прежней глубине.
При первичном исследовании нередко приходится специально учить пациента диафрагмальному дыханию в течение 3–5 минут.
Чтобы ощупать поверхность органа необходимо погрузить пальпирующую руку вглубь до органа и прижать его к твердой поверхности задней брюшной стенки.
Различные органы брюшной полости (желудок, кишечник, печень, селезенка, почки) находятся на неодинаковом расстоянии от передней брюшной стенки. Степень погружения пальпирующей руки при исследовании органов неодинаковая. Зависит это от положения пальпируемого органа и того образования, к которому его прижимают.
В некоторых случаях достаточно неглубокого погружения. Большая кривизна желудка прижимается к значительно выступающему позвоночнику, и для этого достаточно одного дыхательного движения.
В большинстве случаев необходимо несколько движений при погружении руки, поскольку орган прижимается к ребрам (привратник, поперечный отдел ободочной кишки), подвздошным костям (сигмовидная, слепая кишка, терминальный отрезок подвздошной кишки), искусственной плотной основе задней брюшной стенки (нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки).
Положение пальпирующей руки.
Пальпация осуществляется кончиками второго-пятого пальцев. Если передняя брюшная стенка не очень отдалена от задней, то достаточно слегка согнуть концевые фаланги пальцев. Чем больше расстояние между передней и задней брюшными стенками, тем больше мы должны сгибать пальцы. При этом кончики пальцев должны располагаться на одном уровне.
Крайняя степень сгибания пальцев пальпирующей руки - их когтеобразное положение (пальпация когтеобразными пальцами по Гаусману).
Если расстояние до задней брюшной стенки очень велико, то погрузить кончики пальцев вглубь удается только при отвесном положении кисти руки. При этом ось руки и плоскость брюшной стенки образуют почти прямой угол (пальпация отвесной рукой по Гаусману).
Чтобы пальпация не вызывала неприятных ощущений у пациента вначале кладем расправленную ладонь плашмя на брюшную стенку. Затем постепенно сгибаем пальцы в межфаланговых суставах по мере погружения их кончиков вглубь.
Для дополнительного расслабления брюшного пресса применяется прием " демпфа " (В.П.Образцов). При пальпации правой рукой ладонной поверхностью левой руки производят легкое надавливание на переднюю брюшную стенку в стороне от места пальпации.
Многие врачи не применяют глубокую пальпацию из-за боязни причинить боль пациентам. Правильная техника пальпации позволяет избежать этого. Если мы устанавливаем пальцы осторожно и вдавливаем их вглубь медленно, без резких движений, то мы не вызовем неприятного ощущения и напряжения мышц. Давление пальцами на переднюю брюшную стенку для их погружения необходимо осуществлять только во время выдоха, во время расслабления брюшного пресса.
Пальпация желудка, некоторых отделов кишечника, поджелудочной железы, различных образований в животе иногда лучше удается двойной рукой по О.О. Гаусману. При этом кончики пальцев левой руки накладывают на концевые фаланги правой, и пальпация осуществляется сразу двумя руками. Левая рука, надавливая, погружает вглубь правую руку. Благодаря отсутствию напряжения правой руки она хорошо воспринимает чувствительные ощущения, т.е. выполняет чисто осязательную функцию.
Пальпация посредством скольжения.
Глубокая пальпация живота, согласно основному принципу В.П. Образцова, является скользящей. Тактильные ощущения с поверхности органа мы получаем посредством скольжения по нему.
Скользящее движение выполняться не на коже, а вместе с ней во время выдоха.
Чтобы оценить все характеристики органа необходимо проскользить по всей его поверхности в направлении, поперечном к оси кишки или краю пальпируемого органа. Поэтому пальцы пальпирующей руки устанавливаются параллельно оси кишки или краю органа.
Образование складки кожи пальпирующими пальцами увеличивает объем скользящего движения.
Скольжение пальпирующей руки производится в направлении, обратном образованию кожной складки.
При скольжении пальпирующих пальцев по задней брюшной стенке желудок плотно прижимается к позвоночнику, а кишечник отодвигается пальцами в направлении, перпендикулярном оси кишки на величину брыжейки. Смещаться дальше в направлении скольжения пальцев или вглубь от них пальпируемому органу не представляется возможным. Наступает момент восприятия изменения местного рельефа, что и составляет суть прощупывания того или иного органа.
Техника глубокой скользящей пальпации всех органов включает выполнение 4 моментов:
Ø первый момент – установка пальцев пальпирующей руки;
Ø второй момент – образование кожной складки;
Ø третий момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость;
Ø четвертый момент – скольжение.
Для каждого органа брюшной полости существуют особенности выполнения этих моментов пальпации. Соблюдение универсальной методики глубокой скользящей пальпации по В.П.Образцову, с обязательным выполнением четырех моментов пальпации, позволяет исследовать органы брюшной полости у большинства пациентов.
У здоровых людей сигмовидная кишка прощупывается в 92–95% случаев, слепая – в 78–80%, терминальный отрезок подвздошной кишки – в 75–80%, большая кривизна желудка – в 50–60%, привратник желудка – в 20–25%, поперечноободочная кишка – в 70–75% случаев. Из паренхиматозных органов у здоровых людей пальпируется только печень (в 88%), в то время как селезенка, поджелудочная железа и почки недоступны прощупыванию.
При пальпации оценивается: локализация органа, подвижность, консистенция, поперечный размер, характер поверхности (гладкая или бугристая), наличие или отсутствие урчания при ощупывании, болезненность, изменение физических свойств кишки во время пальпации или при повторном ощупывании.
Изменение свойств кишечника происходит при изменении тонуса этого полого органа (физиологическое сокращение и расслабление, патологические - спазм и атония), при воспалении органа и окружающих тканей (перивисцерит).