Пальпация отдельных органов брюшной полости.

· Пальпация сигмо­видной кишки.

Первый момент – установка пальцев пальпирующей руки. Правильное выполнение этого момента определяется хорошим знанием клинической топографии данной кишки.

Место пальпации сигмо­видной кишки - на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пу­пок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. В этом месте ось сигмовидной кишки идет косо сверху вниз, снаружи вовнутрь.

Руку помещают на переднюю брюшную стенку так, чтобы кончики пальцев располагались параллельно оси кишки прямо над ней. Основа­ние кисти при этом находится в околопупочной области, пальпирую­щие пальцы – в нижнебоковом отделе живота (рис. 6.5.1.1).

Второй момент – образование кожной складки. Во время вдоха (мышцы передней брюшной стенки напряжены) кончиками пальцев сдвигают кожу передней брюш­ной стенки по направлению к пупку. Под ладонной поверхностью пальцев образуется складка кожи.

Рис. 6.5.1.1 Установка пальцев для пальпации сигмо­видной кишки

Рис. 6.5.1.2. Образование кожной складки при пальпации сигмо­видной кишки

Третий момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость. Во время выдоха (мышцы брюшного пресса расслаблены) плавно погружают пальцы вглубь живота, стараясь дойти до задней стенки брюшной полости (до поверхности подвздошной кости). На свободное и беспрепятственное погружение пальпирующей руки до задней брюшной стенки обычно требуется 2–3 выдоха.

Четвертый момент – скольжение кончиков пальцев пальпирующей руки в направлении, перпендикулярном продольной оси сигмовидной кишки. Направление скольжения - от пупка к левой передней верх­ней ости подвздошной кости.

При выполнении первого момента пальпирующие пальцы располагались над кишкой, Затем в момент образования кожной складки пальцы сместились к пупку, и при погружении они оказались кнутри от сигмовидной кишки. Во время скольжения пальпирующей руки по задней брюшной стенке сиг­мовидная кишка также скользит по ней чуть впереди кончиков паль­цев. Подвижность кишки ограничена величиной ее брыжейки. В опре­деленный момент брыжейка заканчивается, и кишка останавливается на месте. Дальнейшее продвижение пальпирующих пальцев к подв­здошной ости приводит к натягиванию брыжейки и следу­ющему за этим перекатыванию кончиков пальцев через сигмовидную кишку. Именно в этот момент производится оценка всех свойств кишки.

Для исследования физических свойств сигмовидной кишки может использоваться пальпация ульнарной стороной мизинца или ульнарным краем концевых фаланг третьего - пятого пальцев пальпирующей руки. Принципы пальпации и основные технические моменты ощупыва­ния сигмовидной кишки при этом оста­ются прежними.

Диагностическое значение.

У здорового человекасигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиною в большой или указательный палец, не урчащего, безболезненного при ощупывании, обладающего подвижностью в пределах 5 см. Диаметр кишки зависит от состояния ее тонуса (сокращение или расслабление) и наполненности каловыми массами.

Смещение сигмовидной кишки во время пальпации внутрь или кнаружи более чем на 8 см указывает на увеличение длины брыжейки. При значительном удлинении ее сигмовидная киш­ка обнаруживается не на обычном месте, а в другой части живота.

Для подвижной сигмовидной кишки характерны клинические проявления в виде болей ноющего характера, нарушение дефекации, отсутс­твие аппетита. Чрезмерная подвижность сигмовидной кишки предрасполагает к воз­можному перекручиванию с последующим развитием полной кишечной непроходимости.

Ограничение подвижности сигмовидной кишки наблюдается при перисигмоидите. При этом воспалительный процесс захватывает наруж­ную оболочку кишки, приводит к фиксации кишки из-за образования спаек между кишкой и задней брюшной стенкой. Сигмовидная кишка становится неровной, неоднородной, местами более плотной консистенции и болезненной при ощупывании.

При спазме кишка прощупывается в виде тонкого, плотного и болезненного цилиндра.

При сигмоидите (воспалении) кишка плотная, утолщена, болезненна. При появлении в просвете кишки жидкого содержимого и газов определяется урчание.

При атонии и наполнении плотными каловыми массами сигмовидная кишка становится более толстой, с твердой и бугристой поверхностью. Для отличия каловых камней от сигмоидита или опухоли сигмовидной кишки необходимо выполнить очистительную клизму. После нее уплотнение и болезненность кишки исчезнут у пациента с каловыми камнями и сохранятся при органическом поражении сигмовидной кишки.

· Пальпация нисходящей ободочной кишки

После сигмо­видной кишки производится ощупывание нисходящей ободочной кишки.

Первый момент - установка рук. Нисходящий отдел ободочной кишки лучше всего прощупывается в своей конечной части, примыкающей к сигмовидной кишке (рис. 6.5.1).

Применяет­ся бимануальная пальпация. Поскольку нисходящая ободочная кишка лежит на мягких тканях, то для придания плотности задней брюшной стенке под нее подкладывают ладонной поверхностью левую руку.

Место пальпации сигмовидной кишки служит ориентиром для нахождения локализации нисходящей кишки. Ее пальпируют по на­ружному краю прямой мышцы живота на 3–5 см выше локализации сиг­мовидной кишки. Ось нисходящего отдела ободочной кишки направлена здесь сверху вниз вертикально. Кончики пальцев правой руки устанавливаются параллельно оси нисходящего отдела ободочной кишки. Основание кисти пальпирующей руки располагается в области пупка, кончики пальцев направлены в сторону левого фланка.

Второй момент – образование складки кожи. Во время вдоха (мышцы передней брюшной стенки напряжены) кончиками пальцев сдвигают кожу передней брюш­ной стенки по направлению к пупку. Складка кожи находится под ладонью.

Третий момент – погружение кончиков пальцев пальпирующей руки вглубь живота до задней брюшной стенки. Производится только во время выдоха, плавно и постепенно в течение 2–3 выдохов. Левая рука при этом должна быть плотно прижата к левой по­ловине поясничной области, как бы устремляясь навстречу правой руке.

Четвертый момент – скольжение кончиков пальцев в направле­нии, перпендикулярном продольной оси кишки, от пупка кнаружи. В процессе скольжения кончики пальцев пальпирующей руки перекатываются через нисходящую ободочную кишку.

Свойства нисходящей ободочной кишки близки к свойствам сигмовидной кишки, за исключением более ограниченной подвижности.

Патологические изменения при спазме, атонии и воспалении (трансверзит) нисходящей ободочной кишки похожи с изменениями в сигмовидной кишке.

Далее исследуются органы, расположенные в правой подвздошной области и фланке: слепая кишка, восходящая ободочная кишка и конечный отрезок подвздошной кишки.

· Пальпация слепой кишки

Первый момент – установка руки. Место пальпации слепой кишки - на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю подвздошную ость. Направление продольной оси слепой кишки косое: снизу вверх, слева направо (рис. 6.5.1).

Кончики пальцев пальпирующей ру­ки устанавливаются по оси слепой кишки. Тыльная часть кис­ти обычно расположена над подвздошной остью, пальцы направлены к центру живота.

Второй момент – образование кожной складки. Во время вдоха поверхностным движением кончиков пальцев правой руки кожа сдвигается по направлению к пупку, т.е. перпендикулярно оси слепой кишки. Кожная складка находится перед пальцами пальпирующей руки.

Третий момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость. Во время выдоха, используя расслабление мышц живота, постепенно погружают пальцы правой руки вглубь брюшной полости до ее задней стенки. Достаточно 2-3 выдоха.

Рис. 6.5.1.3. Образование кожной складки при пальпации слепой кишки

Четвертый момент – скольжение кончиков пальцев правой руки по задней брюшной стенке в направлении, перпендикулярном продольной оси слепой кишки, т.е. от пупка к правой передней верх­ней подвздошной ости.

Свойства слепой кишки легче оценить при повторной пальпации. Соприкосновение пальпирующих пальцев с поверхностью кишки приводит к ее сокращению и уплотнению стенки. При неудачной первой попытке пальпацию следует повторить, так как вначале кишка может находиться в расслабленном состоянии

Рис. 6.5.1.4. Скольжение при пальпации слепой кишки

У некоторых больных слепая кишка легче прощупывается в по­ложении на левом боку с подтянутой к животу правой но­гой.