Диагностическое значение

В норме большая кривизна желуд­ка расположена у мужчин на 3–4 см выше уровня пупка, у женщин - на 1–2 см выше пупка или на его уровне. Поверхность желудка гладкая, большая кривизна пальпируется в виде безболезненной, эластичной, тонкой, ровной склад­ки.

Умеренное смещение вниз большой кривизны желудка может отмечаться при повышенной кислотности. При желудочной ахилии (снижении кислотопродукции) нижняя граница желудка смещается кверху.

Распространенная болезненность при глубокой пальпации же­лудка наблюдается при функциональной диспепсии, гастрите. Ограниченная болезненность характерна при язве и при раке желудка. При этом может быть его уплотнение, бугристость поверхности.

Для установления локализации нижней границы желудка используется также метод аускультативной перкуссии (аффрикции). Непос­редственно под мечевидным отростком, слегка прижимая, устанавливают фонендоскоп. Указательным пальцем правой руки сверху вниз по направлению к пупку производят перкуторные удары небольшой силы по В.П. Образ­цову или легкие царапающие движения по передней брюшной стенке.

Пока перкуссия или аффрикция производится над желудком, аускультативно улавливается громкий звук. Как только правая рука выхо­дит за пределы желудка, звук резко ослабевает или полностью исчезает.

Перкуторные удары или царапающие движе­ния можно производить также вдоль правой и левой реберных дуг. Это позволяет определить не только местоположение большой кри­визны желудка, но и весь его нижний контур.

Для определения локализации большой кривизны желудка может использоваться метод перкуторной пальпации. Он основан на появлении шума плеска при сотрясении желудка пальпирующей рукой. При этом образуется плеск (урчание) вследствие перемещения под пальцами жидкого содержимого и воздуха, присутствующего в газовом пузыре желудка (шум плеска по В.П. Образцову).

Рекомендуется перед выполнением перку­торной пальпации надавить ульнарным краем ле­вой кисти на область мечевидного отростка и прилегающих к нему участков реберных дуг, чтобы вытеснить воздух из газового пузыря и заставить его распределиться над желудочным содержимым.

Правую руку со слегка согнутыми и несколько расставленными в стороны пальца­ми помещают в эпигастральной области на 3–5 см ниже мечевидного от­ростка. Сместив кожу кончиками пальцев кверху, производят сотря­сение передней стенки живота короткими и быстрыми сгибательными движениями пальцев книзу. Ударные движения производят во время выдоха, не отнимая руки от поверхности передней брюшной стенки.

Сотря­сение передней брюшной стенки производится сверху вниз до тех пор, пока шум плеска не исчезнет. Место прекращения шума плеска указывает на локализацию большой кривизны желудка.

Во время быстрого погружения пальцев вглубь живота они соприкасаются с жидким желудочным содержимым и вызывают шум плеска. Если воздух находится в газовом пузыре, и передняя стен­ка желудка прилегает к жидкому содержимому, то шум плеска не по­лучается.

Чаще всего шум плеска выявляется после приема жидкой пищи. Натощак или через 6–8 часов после еды или питья он обычно не вызывается.

Появление шума плеска натощак или спустя 6–8 часов после приема пищи может указывать на замедленный переход содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Причина - функциональный или органический стеноз привратника, постоянное интенсивное вы­деление желудочного сока.

Отсутствие шума плеска после употреб­ления жидкой пищи, когда обычно он выявляется, указывает на быструю эвакуацию содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, на снижение выделения желудочного сока.

· Пальпация привратника

Пилорический отдел желудка довольно прочно фиксирован к задней брюшной стенке и потому имеет постоянную локализацию.

Обычно прив­ратник находится позади прямой мышцы живота у наружного ее края, уходя частично под печень (рис. 6.5.1).

Первый момент пальпации привратника – установка пальпирующей руки.

Горизонтальная линия, проведенная справа на уровне 3 см выше пупка, и белая линия живота образуют прямой угол. Биссектриса этого угла, проведенная к правой реберной дуге, является ориентиром располо­жения и направления пилорического отдела желудка.

Пальцы пальпирующей руки ставятся у наружного края прямой мышцы живота параллельно продольной оси пилори­ческого отдела желудка, т.е. по ходу биссектрисы упомянутого вы­ше угла.

Второй момент – образование кожной складки. На вдохе поверхностным движением пальпирующей руки кожа сдвигается в направлении, перпендикулярном ходу привратника. Кожная складка образуется к реберной дуге косо снизу вверх, справа налево.

Рис. 6.5.1.11. Образование кожной складки при пальпации привратника

Третий момент – погружение. На выдохе пальцы пальпирующей руки погружаются вглубь живота для прижатия привратника к задней поверхности брюшной полости. Выполняется это за несколько дыхательных циклов.

Четвертый момент – скольжение пальпирующих пальцев по зад­ней брюшной стенке в обратном по сравнению со вторым моментом направлении, т.е. косо сверху вниз, слева направо. В процессе скольжения кончики пальцев правой руки перекатываются через пилорический отдел желудка,

Рис. 6.5.1.12. Скольжение при пальпации привратника