ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
1. Краткая информация об ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ».
2. Ресурсы компании для проведения добровольного медицинского страхования.
3. Программа «ДМС при несчастном случае»
I. Краткая информация О КОМПАНИИ
В 2017 году компания «АСТРА-МЕТАЛЛ» отметила 25-летний юбилей.
Свое здоровье по ОМС и ДМС нам доверили жители Челябинской, Свердловской областей, Республики Башкортостан, Тюменской области, Новосибирской области, Пермского края и Курганской области.
Согласно рейтингу Независимого рейтингового Агентства «Эксперт РА» ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» уверенно входит в десятку сильнейших компаний России федерального и регионального уровня, работающих в медицинском страховании.
ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» является членом Всероссийского Союза Страховщиков.
ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» является членом Всероссийской Общественной организации «Деловая Россия».
ООО СМК «АСТРА–МЕТАЛЛ» является специализированной страховой организацией, которая занимается только медицинским страхованием – обязательным и добровольным. Узкая специализация позволяет нам сфокусироваться на тесном взаимодействии с медицинскими организациями, контроле средств предприятия.
II. РЕСУРСЫКОМПАНИИ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
• Профессиональная экспертная служба.
ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» - единственная страховая компания на рынке Челябинской области, имеющая в штате квалифицированных медицинских экспертов - врачей высшей медицинской категории.
• Отдел по защите прав застрахованных
При претензии Застрахованного лица на качество оказанной медицинской помощи, мы гарантируем проведение квалифицированной экспертизы и поддержку интересов Застрахованных перед ЛПУ.
• Телефон «горячей линии»
Круглосуточная д испетчерская Служба (Медицинский пульт) обеспечивает информационную и консультативную поддержку Застрахованных по вопросам медицинского обслуживания и организации медицинской помощи в любое время суток.
• Собственная филиальная сеть
Филиалы и представительства компании на территории Челябинской, Свердловской областей, Республики Башкортостан позволяют оперативно решать вопросы технического сопровождения договора и получения качественной медицинской помощи.
• Квалифицированный персонал, имеющий большой опыт ведения бизнеса по медицинскому страхованию.
• Развитая материально-техническая база.
Все специалисты компании обеспечены компьютерной техникой, в каждом подразделении имеется копировальная техника, сканеры, факс, выделенный канал подключения к Интернету.
III. ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
«ДМС при несчастном случае»
Настоящая программа добровольного медицинского страхования включает следующий перечень подпрограмм:
| «Амбулаторная помощь» | «Стационарная помощь (плановая и экстренная)» |
| «Скорая и неотложная медицинская помощь» | «Стоматологическая помощь» |
Страховым случаем по настоящей программе является документально подтвержденное обращение Застрахованного лица в период действия договора в медицинское учреждение, предусмотренное Программой страхования, за медицинскими услугами при телесных повреждениях в результате острой травмы*, произошедшей в период действия договора страхования в дошкольном учреждении, школе, на улице, дома, на отдыхе.
*В рамках настоящей программы травмой признается внезапное, непредвиденное событие, неожиданное стечение обстоятельств, повлёкшее телесное повреждение: перелом костей; вывих, растяжение, частичный/полный разрыв связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов; ранение, ушиб, ожог мягких тканей и внутренних органов; укусы животных – змей, кошек, собак.
Медицинская помощь предоставляется застрахованным в соответствии с «Порядком оказания услуг» в пределах установленного размера страховой суммы в объеме услуг, предусмотренном «Программой страхования», за исключением случаев, оговоренных в «Перечне неоплачиваемых услуг и заболеваний».
Объем предоставляемых услуг по видам медицинской помощи:
«Амбулаторная помощь»
- Первичная (повторная) консультация травматолога.
- По направлению травматолога лечебно-диагностические приемы врачей - специалистов: хирурга, педиатра, терапевта, уролога, гинеколога, отоларинголога, офтальмолога, кардиолога, невролога, стоматолога и других в соответствии со штатным расписанием ЛПУ.
- Лабораторные исследования:клинические, биохимические.
- Инструментальная диагностика: рентгенодиагностика в полном объеме (по согласованию со страховой компанией КТ и МРТ), ультразвуковые исследования; функциональная диагностика.
- Комплекс лечебных мероприятий и процедур по назначению лечащего врача (включая обезболивание, обработку ран, перевязки, наложение фиксирующих конструкций, включая ортезы, но без их стоимости).
- Восстановительное лечение после травмы, по согласованию со страховой компанией: Лечебная физкультура в группе - 1 курс в течение срока страхования, физиотерапевтические процедуры – не более 10 процедур по одному методу, в совокупности методик – не более 20 процедур в течение срока страхования.
- Выдача медицинских справок, рецептов на приобретение лекарственных препаратов.
«Стационарная помощь (плановая и экстренная)»
По настоящей Программе ООО СМК «АСТРА -МЕТАЛЛ» оплачиваются услуги, оказанные Застрахованному Лицу в связи с прямой причиной (травматическое повреждение в период действия договора) госпитализации:
- Пребывание в стационаре в 1-2 местной палате (при их наличии);
- Лечение и наблюдение лечащим врачом в отделении;
- Консультации специалистов;
- Лабораторные исследования, инструментальная и функциональная диагностика; эндоскопические исследования органов пищеварения.
- Проведение лечебных манипуляций и процедур;
- Анестезиологические пособия, оперативные вмешательства, реанимационные мероприятия, пребывание в отделении интенсивной терапии;
- Экспертиза временной нетрудоспособности: выдача листков нетрудоспособности, справки формы 095-у и других справок по медицинским показаниям; оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий.
«Стоматологическая помощь»
По настоящей Программе ООО СМК «АСТРА - МЕТАЛЛ» оплачивает стоматологические услуги, оказанные Застрахованному Лицу в связи с травматическим повреждением* в период действия договора не пораженных ранее заболеваниями (периодонтитом, пародонтозом, кариесом и др.) зубов:
- консультация врачей-стоматологов (терапевта, хирурга);
- анестезия местная (инфильтрационная, аппликационная, проводниковая);
- диагностические исследования - рентгенография, радиовизиография зубов;
- лечение двенадцати фронтальных зубов с применением материалов светоотверждения, остальные зубы – с применением химиоотверждаемых материалов;
- восстановление коронковой части зуба, при условии её повреждения менее 50% без использования анкерного штифта;
- хирургическое лечение: удаление зубов; вскрытие абсцессов.
* скол части коронки зуба, перелом коронки, шейки, корня зуба, вывих, переломо-вывих зуба.
«Скорая и неотложная медицинская помощь» (только Челябинск)
По настоящей программе Застрахованное лицо имеет право на получение и оплату медицинских услуг при травме, происшедшей в течение срока действия договора страхования, требующей скорой и неотложной медицинской помощи.
- выезд врачебной бригады скорой медицинской помощи в пределах районов и границ города;
- осмотр врача, проведение диагностических и лечебных мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния здоровья застрахованного;
- реанимационные мероприятия;
- транспортировка в медицинское учреждение при наличии медицинских показаний.
Скорая и неотложная медицинская помощь осуществляется через круглосуточную диспетчерскую службу:
- городской станции скорой медицинской помощи (ГССМП) по телефону (только Челябинск)*:
Вызов с городского телефона - «03», «112»;
Вызов с мобильного телефона: «030» (МТС, Мегафон, Utel, ТЕЛЕ-2); «003» –Билайн; «903» (Скай-Линк, Мотив).
Вызов частных медицинских центров: «220-00-03» - ООО МЦ Лотос (ул. Труда, 187-Б)
«778-88-87» - ООО ПолиКлиника (Источник)
* Звонок в экстренные службы является бесплатным
«Перечень неоплачиваемых услуг».
Страховщик вправе полностью или частично не оплачивать услуги, если Страхователь (Застрахованное Лицо) не известил Страховщика о произошедшем страховом случае в установленные «Порядком оказания услуг» сроки.
Не являются страховыми случаями обращения Застрахованного Лица в медицинское учреждение:
- по поводу травматического повреждения, произошедшего до заключения договора,
- не в период действия договора (до либо после окончания его срока),
- по поводу получения медицинских услуг, не связанных с травматическими повреждениями (в т.ч. психическая травма, солнечный, тепловой удар и др.),
- по поводу травматического повреждения, произошедшего во время занятий профессионально или любительски любыми видами спорта, тренировками и участием в соревнованиях, кроме случаев, когда данный риск предусмотрен договором страхования.
Страховщик не возмещает затраты на медицинские услуги в связи с получением травматического повреждения, наступившего вследствие:
- совершения Страхователем (Застрахованным Лицом) действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления;
- умышленного причинения Застрахованным Лицом вреда своему здоровью, в том числе в связи с покушением на самоубийство;
- алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
- полета Застрахованного на летательном аппарате, управления им, кроме случаев полета в качестве пассажира на самолете гражданской авиации, управляемом профессиональным пилотом;
- управления Застрахованным лицом транспортным средством без права на управление транспортным средством данной категории;
- совершения (попытки совершения) преступления, Застрахованным (Страхователем) уголовного преступления, находящегося в прямой причинно-следственной связи с событием, обладающим признаками страхового случая;
- воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
- военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
- гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.
ООО СМК «АСТРА - МЕТАЛЛ» не оплачивает медицинские услуги:
-- находящихся в прямой причинно-следственной связи с психическими заболеваниями, органическими психическими расстройствами (включая симптоматические), расстройствами поведения, настроения, личности, невротическими и соматоформными расстройствами; эпилепсией; алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и их осложнениями; системными поражениями соединительной ткани, а также всеми недифференцированными коллагенозами, ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева; демиелинизирующими заболеваниями центральной и периферической нервной системы;
- без медицинских показаний, без назначения врача;
- предписанные назначения врачами ЛПУ, не включенными в Страховую программу и не согласованные со Страховщиком;
- в случае отказа Застрахованного от выполнения предписаний врача, полученных им в связи с обращением по поводу страхового случая;
- связанные с госпитализацией Застрахованного в стационар по месту жительства (прикрепления), за исключением пребывания в палате повышенной комфортности и медикаментозного сопровождения сверх объемов, гарантированных обязательным медицинским страхованием;
- медицинский уход на дому, выполнение медицинских услуг на дому при отсутствии медицинских показаний;
- оказанные Застрахованному Лицу в связи с травматическим повреждением в период действия договора зубов, пораженных ранее заболеваниями (периодонтитом, пародонтозом, кариесом и др.);
- методы традиционной диагностики: иридодиагностика, аурикулодиагностика, акупунктурная диагностика, пульсодиагностика и т.д.; - лечение методами традиционной медицины: иглорефлексотерапия, мануальная терапия, энергоинформатика, цуботерапия, электро-акупунктура, гирудотерапия, фитотерапия, гомеопатия; диагностика по методу Фолля и т.д.;
- экстракорпоральные методы лечения: лазеротерапия, озонотерапия, УФО крови, ВЛОК, плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция; гипербарическая оксигенация; ударно-волновая терапия;
- ангиографические и молекулярно-генетические исследования; определение специфических иммуноглобулинов Е; ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография);
- оказываемые в профилактических, косметических, оздоровительных, профилактических целях;
- в связи с заболеваниями органов и тканей, требующие сложного и реконструктивного оперативного лечения/диагностики (в т.ч. наложение анастомозов, шунтов, установка протезов, кардиохирургические и нейрохирургические операции, кроме оперативного лечения острых травм), трансплантации (за исключением переливания крови), имплантации, протезирования, пластической хирургии и их осложнения;
- консультации психотерапевта, психиатра, гипноз;
- коррекция зрения с помощью лазерной хирургии и физиотерапевтических методов, аппаратные методы профилактики и лечения миопии, тренировки аккомодационного аппарата;
- выдача справок для посещения спортивно-оздоровительных мероприятий; для поступления в учебные заведения; для оформления выезда за рубеж;
- покрытие расходов на дорогостоящие лекарственные препараты, перевязочный и расходный материал, очки, контактные линзы, слуховые аппараты или имплантаты, дополнительные медицинские устройства и приспособления, в т.ч. требующиеся в ходе оперативного вмешательства; медикаментозное обеспечение при амбулаторно-поликлиническом лечении;
- устранением косметических дефектов лица, тела, конечностей независимо от времени их возникновения; солнечными ожогами и другими изменениями кожи, вызванными ультрафиолетовыми и иными излучениями;
- высокотехнологическими методами диагностики и лечения.
- самолечением или оказанием услуг учреждением либо лицом, не имеющим лицензии на право осуществления медицинской деятельности;
- усиленным питанием в любой форме (исключение – необходимость поддержания жизни больного, находящегося в критическом состоянии), а также любыми программами контроля веса с использованием диеты;
- оплатой медицинской помощи, оказанной Застрахованному лицу вне территории РФ без согласования Страховщика.
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ