Проведение пикфлоуметрии (ПФМ)

Цель: диагностическая (определение ПСВ)

Показания: диагностика и мониторинг БА

Противопоказания: нет

Примечание: даже у одного и того же человека могут быть существенные расхождения при показаниях пикфлоуметрии. Для каждого человека характерен свой дневной и ночной режим. С практической точки зрения, необходимо определить для каждого пациента его собственную норму. Это можно сделать, используя так называемые лучшие личные показатели пациента.

Оснащение: пикфлоуметр, сменный мундштук, кожный антисептик

В лечебном учреждении пульмонологического направления самостоятельность медицинской сестры значительно выше, чем в других ЛПУ. Сестринский уход является одной из наиболее важных составляющих деятельности медсестры при заболевании бронхиальной астмы. Сестринское обследование. Медицинской сестре необходимо выяснить обстоятельства возникновения приступа удушья, кашля, чем они вызываются и чем снимаются, какие лекарственные препараты не переносит. При осмотре необходимо обратить внимание на положение пациента сидя, упираясь руками в край кровати, стула, на характер одышки экспираторная, наличие дистанционных разнотембровых хрипов, цвет кожи лица, губ, цианоз, бледность, выражение страха на лице. При объективном обследовании оценивается характер пульса тахикардия, недостаточное наполнение и напряжение, артериальное давление будет снижено, частота дыхательных движений. Медицинской сестре необходимо определить проблемы пациента: страх смерти от удушья; нарушение потребности дышать – экспираторная одышка, удушья вызванные спазмом мелких бронхов; непродуктивный кашель, вызванный появлением в бронхах вязкой мокроты; тахикардия и слабость пульса вследствие развития дыхательной недостаточности; цианоз (бледность) кожи, как результат гипоксии, вызванный нарушением дыхания.

Планирование сестринских вмешательств:

1. Начальной целью сестринского вмешательства будет устранение страха смерти от удушья: - необходимо провести доверительную беседу с пациентом о новых условиях пребывания в стационаре. - информировать пациента и его родственников об эффективных методах лечения приступа удушья.

2. Необходимо купировать приступ удушья. - придать пациенту удобное сидячее положение, освободить от стесняющей одежды; - обеспечить доступ свежего воздуха; - выполнить ингаляцию карманным ингалятором (сальбутамол 1-2 дозы).

Медицинской сестре необходимо обучить пациента пользованию карманным ингалятором: снять с баллончика защитный колпачок, повернув баллончик вверх дном; хорошо встряхнуть баллончик с аэрозолем; сделать глубокий выдох; охватить губами мундштук баллончика, голову слегка запрокинуть назад; сделать глубокий вдох и одновременно плотно нажать на дно баллончика: в этот момент выдается доза аэрозоля; задержать дыхание на 5-10 секунд, затем вынуть мундштук баллончика изо рта и сделать медленный выдох; после ингаляции надеть на баллончик защитный колпачок; при неэффективности карманного ингалятора; по назначению врача ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина [2, с. 156]; приготовить и обеспечить подачу увлажненного кислорода через аппарат Боброва: определить длину вводимой части катетера (расстояние от козелка ушной раковины до входа в нос - приблизительно 15 см); облить стерильным вазелиновым маслом или глицерином вводимую часть катетера; ввести катетер в нижний носовой ход до метки; осмотреть зев, придавив шпателем корень языка; убедиться, что кончик катетера виден при осмотре зева; сбросить шпатель в дезинфицирующий раствор; зафиксировать наружную часть катетера тесёмками бинта; соединить с аппаратом Боброва, заполненным дистиллированной водой или 96% спиртом, или другим пеногасителем; открыть вентиль источника кислорода, отрегулировать скорость подачи кислорода; - осмотреть слизистую носа. Необходимо сделать кашель продуктивным. Для этого надо обеспечить пациента теплым щелочным питьем (молоко, теплая минеральная вода). –

Проведение ингаляции. Бронходилататоры - через небулайзер (беродуал, вентолин, беротек) или игаляционно муколитики, амброкол. 1. Соберите прибор. Соедините все трубки, проверьте воздушный фильтр. 2. Подготовьте необходимый препарат. Для ингаляций лучше использовать препараты в специальных небулах для каждого применения). Препарат из ампулы набирается стерильным шприцом, затем разводится до объёма 4 мл физиологическим раствором, выливается в стаканчик. 8. Стаканчик с готовым лекарством присоединяется к трубке прибора. Сверху надевается лицевая маска по размеру (взрослая или детская). Взрослому предпочтительнее использовать мундштук, т. к. потери лекарственной взвеси будут меньше. Маленького ребёнка лучше держать на руках, приложив маску к лицу, развлекать его, чтобы он не испугался процедуры. Начинайте ингаляцию. Для этого включите аппарат, держите стаканчик строго вертикально, чтобы не разлить лекарство. Ингаляция в среднем занимает минут 10. Сигналом для прекращения ингаляции послужит отсутствие пара из стаканчика. 9. После каждой ингаляции необходимо стаканчик, маску и мундштук прополоскать кипячёной водой и высушить. Если проводилась ингаляция с гормональными препаратами, то кипячёной водой необходимо прополоскать и ротовую полость. 10. Ингаляцию необходимо проводить спустя 1,5 часа после еды, т. к. в некоторых случаях возможна рвота, особенно на щелочные растворы. Применять необходимо только те лекарства, которые назначены врачом, и в соответствующих дозировках. Не занимайтесь самолечением! 11. Сразу после ингаляции нельзя курить и принимать пищу, лучше всё отложить на час. Если у вас появились неприятные ощущения, лучше прекратить ингаляцию на некоторое время, а потом продолжить. Необходимо нормализовать АД и пульс. Для этого необходимо измерять пульс и АД каждые 10-15 минут до ликвидации удушья. При стойкой тахикардии обеспечить прием 10 мг нифедипина по назначению врача [7, c. 105].

Лечебное питание. При любой форме бронхиальной астмы диета является одним из основных методов базисного лечения. Установлено, что раздражителями, вызывающими бронхиально-астматический приступ, служат чаще всего чужеродные белки, повторно попадающие в организм. Следовательно, они могут иметь пищевое происхождение. Именно поэтому пищевой рацион больного бронхиальной астмой не должен содержать избыточного количества белков даже при явлениях повышенной чувствительности к продуктам растительного происхождения. Рекомендуется ограничение экстрактивных веществ – крепких мясных и рыбных бульонов, а также продуктов, богатых пуринами. При любых формах бронхиальной астмы, в том числе при отсутствии указаний на непереносимость пищевых продуктов, обязательным является назначение так называемой гипоаллергенной диеты. К основным ее принципам относятся: исключение продуктов с высокой антигенной активностью яйца, цитрусовые, рыбы, крабы, раки, орехи и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей перец, горчица и другие пряности, острые и соленые продукты. Также следует ограничить введение в рацион продуктов, содержащих гистамин вино, консервы, копчености, шпинат, помидоры, кислая капуста или способствующих высвобождению гистамина ракообразные, клубника, помидоры, шоколад, бананы, орехи, арахис, алкоголь, крепкие мясные и рыбные бульоны, готовые приправы, кофе, крепкий чай кроме того, рекомендуется уменьшить потребление сыров, икры, салями, маринованной сельди. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты необходимо исключить из рациона продукты, содержащие салицилаты малина, абрикосы, крыжовник, яблоки. Алкогольные напитки повышают проницаемость кишечно-легочного барьера для пищевых аллергенов, поэтому больным астмой категорически запрещается употреблять алкоголь. Всем пациентам показано ограничение поваренной соли (при выраженном обострении – до 4-5 г в сутки). Кроме того, больным астмой следует уменьшить употребление сахара и жидкости. Вне периода обострения заболевания питание пациентов должно быть полноценным, но не избыточным. В целом при бронхиальной астме рекомендуется относительно низкий по калорийности рацион; при этом необходимо включать в меню значительное количество продуктов, обладающих энтеросорбционным действием, то есть богатых пищевыми волокнами и пектином. С учетом индивидуальной переносимости в пищевой рацион включаются следующие содержащие пищевые волокна и пектины продукты: цельные злаки и крупы из них гречневая, овсяная, перловая, ячневая, полтавская крупы, пшено, рис; овощи морковь, свекла, тыква, лук, чеснок, черемша, петрушка, укроп, кинза, огуречная трава, сельдерей, пастернак, капуста цветная и белокочанная, кабачки, патиссоны, бобовые; ягоды и фрукты по сезону, сухофрукты; дикорастущие съедобные травы крапива, щавель, цикорий, кипрей, первоцвет, подорожник, заячья капуста, морская капуста. Больным астмой также показано употребление в достаточном количестве витаминов С, Р, А, группы В, солей кальция и фосфора. Наибольшее значение лечебное питание приобретает при бронхиальной астме в тех случаях, когда пищевая аллергия является либо первичным пусковым механизмом заболевания, либо присоединяется в процессе болезни. При этом диетические режимы рекомендуется отрабатывать скрупулезно, с учетом мельчайших деталей. При составлении лечебных диет пациент должен получить ясные и четкие указания относительно того, какие вещества, продукты и готовые пищевые изделия следует исключить из питания. Необходимо также твердо знать, что некоторые ингаляционные (воздушные) аллергены имеют общие антигенные свойства с конкретными пищевыми веществами. Например, такие свойства имеют пыльца злаковых трав и пищевые злаки; пыльца орешника и ореха; пыльца полыни и подсолнечника и т. д. В этой связи пациенты с указанными видами аллергии, особенно в период обострения заболевания, соответствующие продукты из рациона должны исключить. При бронхиальной астме предусматривается дробное питание (не менее 5 раз в сутки); порции должны быть небольшими; последний прием пищи рекомендуется не менее чем за 2 ч до сна. В среднем дневной рацион больного бронхиальной астмой должен содержать 100 г белков, 70 г жиров, 300 г углеводов, не более 7–8 г поваренной соли, 800–1000 мл свободной жидкости. Общая масса суточного рациона должна составлять в среднем 3 кг. Его энергетическая ценность в среднем должна составлять 2230 ккал. Рекомендуется употреблять пищу обычной температуры [10, с. 241].

Массаж при бронхиальной астме. Основной задачей массажа при бронхиальной астме является восстановление нормального дыхания и профилактика эмфизематозных изменений. Массаж также оказывает общеукрепляющее воздействие на весь организм, дыхательную мускулатуру, увеличивает подвижность ребер, кровообращения и лимфообращение в легких. В настоящее время существует три методики классического массажа при данном заболевании: массаж в положении сидя, дыхательный массаж и интенсивный массаж асимметричных зон. 1. Начинать массаж с общих приемов поглаживания и растирания области всей спины, воротниковой зоны и грудной клетки если больной сидит. 2. Воздействие на паравертебральную зону от Т9 – Т2: - Поглаживание – плоскостное, щипцеобразное, гребнеобразное, граблеобразное, глажение. - Растирание – прямолинейное, круговое, спиралевидное, щипцеобразное, пиление, штрихование. - Разминание – надавливание, сдвигание, растяжение, щипцеобразное. - Вибрация – лабильная непрерывистая все движения выполняются только снизу вверх. 3. Массаж окололопаточной области - одновременно массируются две лопатки. Поглаживание – по наружному краю, по внутреннему краю, по оси лопатки к плечевому суставу. Растирание – прямолинейное, круговое, спиралевидное, штрихование по периметру лопаток. Разминание – щипцеобразное, надавливание, сдвигание, растяжение, поперечное и продольное по надплечьям. Вибрация – лабильная непрерывистая. Завершить воздействие на окололопаточную область необходимо поглаживанием. 4. Массаж межреберных промежутков.

5. Массаж грудной клетки: движение выполняется от передней поверхности шейного отдела, верхнего отдела грудной клетки, с акцентом на месте прикрепления ключиц к грудине, асомиальным отросткам лопаток. - Поглаживание – обхватывающее, плосткостное, щипцеобразное, граблеобразное, глажение, гребнеобразное все движения выполняются сверху вниз по передней поверхности шеи, а на грудной клетке к подмышечным лимфатическим узлам. - Растирание – прямолинейное, круговое, спиралевидное, щипцеобразное, пиление, пересекание, штрихование, строгание. - Разминание – продольное, поперечное, надавливание, сдвигание, растяжение, накатывание. - Вибрация – разновидности прерывистой и не прерывистой с сотрясением всей грудной клетки.

Дыхательный массаж. При выполнении дыхательного массажа возможны варианты использования дыхательных упражнений по курсу Бутейко: Все упражнения этого метода терапии направлены на уменьшение количества углекислого газа в крови. Ведь при бронхиальной астме как бы глубоко ни дышал больной, кислорода в крови значимо больше не становится, но зато накапливается углекислый газ. Именно его избыток становится причиной одышки, метаболических нарушений и других симптомов болезни. Суть метода состоит в достижении максимального расслабления диафрагмы.

Методика дыхательной гимнастики по Бутейко основана на соблюдении всего двух принципов: 1. Уменьшение глубины вдоха. 2. Увеличение паузы после выдоха. То есть вдох должен быть неполным, неглубоким. Периодически полезно максимально задерживать дыхание, особенно во время приступов бронхиальной астмы. При этом лучше зажимать нос, чтобы случайно не вдохнуть раньше времени [3, c. 128]. Эффекты дыхательной гимнастики по Бутейко. Основным эффектом от дыхательной гимнастики по методу Бутейко должна стать глубина дыхания, максимально приближенная к здоровой вдох 2-3 секунды, выдох 3-4 секунды, паузы 3-4 секунды. Неприятным эффектом от проведения гимнастики первое время будут чувство нехватки воздуха, страх, учащение дыхания, возможны боли, сложности в задержке дыхания. Для того чтобы не допустить обострения заболевания, в это время не следует прекращать упражнения. При правильном проведении всех процедур приступы бронхиальной астмы постепенно станут короче и легче. Для контроля эффективности гимнастики по утрам рекомендуется проводить контрольную задержку дыхания, чтобы оценить свои успехи. Нормой максимальной паузы является 30-90 секунд. Полезно вести дневник проводимой гимнастики, в котором нужно указывать время задержки дыхания, частоту пульса, особенности своего состояния, симптомы заболевания, побочные эффекты. Подготовка к дыхательной гимнастике. Для повышения эффективности дыхательной гимнастики перед проведением упражнений полезно выполнить следующие мероприятия: 1) Сесть на удобный стул, выпрямить спину и положить руки на колени. 2) Расслабиться. 3) Дышать мелко и поверхностно, как будто боитесь сделать вдох. 4) Выдыхать через нос слабо и незаметно. 5) Продолжать процедуру 10 минут. При выполнении этих мероприятий должно появиться чувство нехватки воздуха. Такая подготовка способствует максимальному освобождению легких от кислорода. Во время нее может стать холодно, потом появится чувство жара и испарины. После тренировки выходить из этого состояния следует медленно, не усиливая дыхание. Перед проведением подготовки и после рекомендуется выполнить максимальную задержку дыхания, а также посчитать пульс. При правильном выполнении всех мероприятий время задержки должно увеличиться на 1-2 секунды. Увеличивают эффект от дыхательных упражнений водные процедуры, занятия йогой, массаж в том числе – самомассаж, лыжный спорт и другие физические нагрузки. Виды упражнений дыхательной гимнастики по Бутейко. Комплекс дыхательных упражнений по методу Бутейко включает следующие процедуры: 1) Для верхних отделов легких. По 5 секунд: вдох, выдох с максимальным расслаблением мышц и пауза. Повторить 10 раз всего 2,5 минуты. 2) Полное дыхание. Вдох 7,5 секунд начинают с помощью диафрагмы и заканчивают мышцами грудной клетки, выдох 7,5 секунд начинают с верхних отделов легких, заканчивают – диафрагмой, пауза 5 секунд. Повторить 10 раз всего 3,5 минуты. 3) Массаж рефлексогенных точек носа при максимальной задержке дыхания. Выполняют 1 раз. 4) Полное дыхание: вначале через правую ноздрю, затем – через левую, другую ноздрю при этом зажимают. Повторить по 10 раз. 5) Полное дыхание, при этом живот держат максимально втянутым. Повторить 10 раз всего 3,5 минуты.

6) Максимальная вентиляция легких. Выполняют по 12 максимально глубоких и быстрых вдохов и выдохов, каждый вдох и выдох не дольше 2,5 секунд. Всего 1 минута. Затем выполняется максимальная пауза дыхания. 7) Редкое дыхание: - вдох 1-5 секунд, затем – выдох и пауза по 5 секунд – повторить 4 раза по 1 минуте; - вдох 2-5 секунд, затем – задержка дыхания, выдох и пауза по 5 секунд – повторить 6 раз по 2 минуты; - вдох 3-7,5 секунд, затем – задержка дыхания, выдох и пауза по 7,5 секунд – повторить 6 раз по 3 минуты; - вдох 4-10 секунд, затем – задержка дыхания, выдох и пауза по 10 секунд – повторить 6 раз по 4 минуты; - далее продолжают постепенно увеличивать длительность вдоха, задержки дыхания, выдоха и паузы, в зависимости от индивидуальных возможностей (в идеале – довести частоту дыхания до 1 в минуту). 8) Двойная задержка дыхания: выполняют максимальную паузу на вдохе, а затем – максимальную задержку дыхания на выдохе. Всего 1 раз. 9) Выполнение максимальной паузы дыхания сидя, затем при ходьбе на месте, затем во время бега на месте, затем во время приседания. Все повторяют по 3-10 раз, в зависимости от индивидуальных возможностей. 10) Поверхностное дыхание. Сесть в удобное положение и выполнять грудное дыхание. Постепенно уменьшают глубину дыхания, доводя до поверхностного на уровне носоглотки. При выполнении упражнения должно появиться ощущение нехватки воздуха. Дышать таким образом 3-10 минут. Во время упражнений дышать следует максимально бесшумно. Нельзя прерываться и разговаривать. После процедур записывают пульс и свои ощущения в дневник. 11) Не следует выполнять гимнастику после еды, так как полный желудок ухудшает экскурсию диафрагмы. 12) Завершать процедуру массажа поглаживанием и растиранием спины, воротниковой области, грудной клетки.

Продолжительность процедуры 15- 20 минут, курс 12-15 процедур [1, c. 71]. Лечебная физкультура при бронхиальной астме. При бронхиальной астме применяют релаксационно–респираторную гимнастику. В ней сочетаются упражнения на расслабление скелетных мышц с элементами аутотренинга с выполнением статических и динамических дыхательных упражнений преимущественно в положении идя с использованием метода «озвученного» выдоха. Наиболее пригодными для произношения при выдохе являются в начале занятия согласные буквы: «с», «з», «ш», а затем – до 20 с и более. На протяжении всего курса используют волевое ограничение объема легочной вентиляции и задержки дыхания на выдохе. Специальные дыхательные упражнения занимают около 45% времени занятий. Темп упражнения – медленный. Плотность занятий – 50–60%. Аэробные нагрузки применяются через 2–3 недели лечения при ЧСС 100–120 в 1 минуту. Противопоказаны упражнения с гапервентиляцией и резким повышением внутригрудного давления [5, c. 260]. Роль медицинской сестры состоит в том, чтобы разъяснить пациенту значение дыхательной гимнастики, обучить навыкам выполнения простейших упражнений и самомассажа.