Как быть дальше?
Было решено – дообследовать пациента в Блохина, чтобы определиться с дальнейшей тактикой. После его приезда в первую очередь убедились в главном – злокачественный процесс не прогрессирует.
– При помощи эндоскопа в пищеводе увидели гигантское отверстие, через которое вошли в плевральную полость – рассказывает руководитель торакального отделения, директор НИИ клинической онкологии Онкоцентра Павел Кононец.
– Открылась фантастическая картина, такого даже в книжках не увидишь! Обычно пациенты с такими осложнениями очень быстро умирают. При этом, на антибиотиках, он всё же относительно неплохо себя чувствовал. Опереться нам было не на что, таких случаев в медицинской литературе не описано. Мы подумали и разработали для него индивидуальный план поэтапного лечения.
Стратегически важно было купировать воспаление и санировать полость, чтобы в неё со слюной не попадало инфицированное содержимое. Над дефектом, т.е. восьмисантиметровым отверстием, пищевод «отключили» и вывели его в области шеи, чтобы слюна отходила через стому. Одномоментно, при помощи лапороскопической техники, заглушили пищевод выше желудка, чтобы исключить заброс содержимого желудка в плевральную полость.
Это был первый этап, после которого на два месяца пациента отправили домой – питаться через гастростому и восстанавливаться.
Пациент вернулся заметно окрепшим. Обследование показало, что полость значительно уменьшилась, воспаление ушло. Так что хирурги могли приступить ко второму этапу – реконструкции пищевода.
– Планировали сформировать пищевод из сегмента толстой кишки пациента, – поясняет Павел Кононец, – потому что не были уверены, что с желудком всё в порядке. Бывает, что при установке гастростомы повреждают питающие сосуды и желудок использовать уже нельзя, либо очень рискованно. Подготовили пациенту кишку. Но уже во время операции увидели – наши красноярские коллеги очень деликатно сделали гастростому, все сосуды сохранены.
Стому мы сняли, дырочку эту зашили, выкроили из желудка длинный узкий стебель и сформировали новый пищевод.
Заднее средостение, где обычно располагается «новый пищевод» при таких операциях, использовать было невозможно из-за сильнейшего воспаления, которое перенёс пациент, поэтому мы решили провести его за грудиной, т.е. не за сердцем, а спереди.
Сделали специальный туннель за грудиной перед сердцем. А лёгкое у него одно, за год оно стало больше почти в два раза. Образовалась так называемая лёгочная грыжа в противоположную сторону, которая закрывала всё переднее средостение.
Мы его аккуратненько отслоили, сделав туннель.
Удалили стому на шее, зашили отверстие, вернули верхнюю часть пищевода на место, провели через туннель наш новый пищевод и соединили его с остатком родного пищевода, который сохранился вверху.
Вот так, если постараться сформулировать понятным, не медицинским языком.
Сейчас, через неделю после операции, пациент из Красноярска самостоятельно пьёт воду и принимает жидкую пищу. Предстоит долгий период реабилитации, нужно будет соблюдать диету, организм ещё должен привыкнуть к новым условиям. Качество анастомоза на 6 день проверено при помощи контрастного рентгенологического исследования. Осложнений не отмечено, функция соединения хорошая.
В палате рядом с Александром Ивановичем его Тамара. Вместе – уже полвека. Муж и жена Зиборовы – одноклассники. Когда-то, смеётся наш пациент, он дёргал её за косички, а теперь у них трое детей и шестеро внуков. – К нам тут относятся как к родным, – рассказывают супруги Зиборовы, – все, начиная от санитарок, заканчивая Павлом Вячеславовичем. Теперь у нас появилась надежда, что можно полноценно жить. Расскажи кому – не поверят, в Москве не пришлось потратить ни копейки, всё по ОМС. Большое спасибо всем-всем сотрудникам Онкоцентра, низкий поклон за их труд!
– Работа с осложнениями – это самое сложное в полостной онкохирургии, резюмирует Павел Кононец, – когда ты оперируешь на неизменённых тканях, это одна ситуация, а когда до тебя там уже побывали хирурги, ты уже получаешь «кота в мешке».
Задача была – разобраться и понять, как сделать так, чтобы осложнения стихли и мы могли восстановить человеку питание и вернуть ему высокое качество жизни.
Ведь из-за осложнений он мог так и остаться глубоким инвалидом, с этими стомами. Пока что всё складывается так, как запланировано.
Думаю, наш сибиряк пойдёт на поправку.
РАЗРЯДКА МОЯ А.Г.
Сейчас вы прочитаете комментарии.
Трудно не согласиться с одним – как пациент выжил?
Всё остальное -желание помочь. Обращаю внимание на оговорку –
« Очень интересно, что скажет страховая медицинская организация, и отдел по борьбе с ятрогенными преступлениями СК РФ, не дай Всевышний, пациент умрёт по причине связанной/несвязанной с основным заболеванием?». А.Г.
https://www.facebook.com/BlokhinNM...
Комментарии
Михаил Шигаев 1507Колопроктология30.07.2020
виноват, в чем уникальность?
Александр Кузнецов 5288Анестезиология-реаниматология31.07.2020
Михаил Юрьевич, уникальность во всем! Моё восхищение, не по стандартам и клиническим рекомендациям (их просто нет для таких случаев), по здравому смыслу и желанию помочь пациенту. Очень интересно, что скажет страховая медицинская организация, и отдел по борьбе с ятрогенными преступлениями СК РФ, не дай Всевышний, пациент умрёт по причине связанной/несвязанной основным заболеванием?
Михаил Шигаев 1507Колопроктология03.08.2020
Александр Борисович, не бывает уникальности "во всем". Вы можете конкретизировать?
Да операция сложная, требует высокой квалификации оператора, требует массы расходных материалов, но уникальной ее назвать нельзя
Алексей Тоньшин 741Анестезиология-реаниматология04.08.2020
Михаил Юрьевич, на самом деле уникального тут много. Одно только то, что им (и я прежде всего говорю о самом больном) удалось пройти через бронхо-плевральный свищ/эмпиему плевры, судя по всему, медиастинит - и все, что связано с этими осложнениями (а это и ДН, и нутритивные дела, и возраст больного), а так же повторные операции, включившие и конечную реконструкцию - все это говорит об очень высоком уровне интенсивной терапии, которая проводилась с полным пониманием процесса и работой на упреждение. Ну, и сама реконструкция мне кажется оригинальной: это вам и не Льюис, и не Хэрлок, а что-то совершенно особенное. Впрочем, я не хирург, но как анестезиолог вполне разделяю восторг коллеги.
Михаил Шигаев 1507Колопроктология04.08.2020
Алексей Васильевич, ваш восторг разделяю. но про уникальность, виноват, не понял... операция пластики пищевода толстокишечным трансплантатом обычна для такого рода пациентов. или мне так кажется, поскольку мой учитель, увлеченный хирургией пищевода, их делал (надеюсь делает) регулярно (хоть и нечасто 1-2 3 в год) и для меня это не диковина...
Алексей Тоньшин 741Анестезиология-реаниматология05.08.2020
Михаил Юрьевич, по роду занятий я до недавнего времени принимал участие в таких операциях (я про резекции/экстирпации пищевода с гастропластикой/пластикой толстой кишкой. Но здесь ведь иной случай! Здесь и желудочный стебель лежит не там, куда его обычно кладут, и состояние плевральной полости и средостения... Да, Вы правы: ничто не ново в подлунном мире, но я, конечно, имел в виду не сколько уникальность хирургической техники, сколько редкость такого благоприятного исхода при таком количестве трудностей. Это отличная работа- и больного, в частности.
Алексей Тоньшин изменил сообщение в 19:51 05.08.2020