- Нормализация длительности (не более 8 дней) менструаций.
- Нормализация объема менструальной кровопотери.
- Нормализация интервала между менструациями (21-38 дней).
- Отсутствие межменструальных выделений.
Большинство пациенток репродуктивного периода имеют благоприятный прогноз при комплексном лечении. В течение последующих месяцев у них обычно происходит формирование полноценных регулярных менструальных циклов, с нормальной кровопотерей. После прекращения гормонотерапии повышается вероятность наступления беременности. Своевременная диагностика причин маточного кровотечения, адекватно проведенная терапия служат профилактикой рецидивов маточных кровотечений, обусловленных различной патологией эндо- и миометрия, и развития онкологических заболеваний.
Организация медицинской помощи
Маршрутизация пациенток зависит от характера кровотечения.
| Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) | Ориентировочные действия врача |
| Острое кровотечение | Срочная госпитализация в стационар для проведения терапии, направленной на остановку кровотечения |
| Хроническое кровотечение, в том числе приводящее к снижению уровня Hb | Показано проведение диагностических мероприятий с целью установки причины АМК и дальнейшего лечения. Консультирование смежных специалистов показано в зависимости от выявленной причины АМК (гематолог, онколог и пр.) |
Диспансерное наблюдение
Сроки и кратность диспансерного наблюдения зависят от причины АМК. Пациенткам рекомендуют ведение менструальных календарей и пикториальных карт менструальной кровопотери для оценки эффективности проводимой терапии. Гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза проводятся каждые 6 мес, а также по показаниям - соногистерография, вакуум-аспирация эндометрия или гистероскопия с биопсией эндометрия.
|
|
Фармакотерапия
| Препараты выбора | Особенности применения |
| 1. Лечение АМК проводится дифференцированно, в зависимости от выявленной причины, возраста женщины, заинтересованности в беременности или контрацепции | |
| 1.1. Полип эндометрия | |
| Рекомендуется проведение полипэктомии под контролем гистероскопии или гистерорезектоскопии. Медикаментозная терапия не показана | |
| 1.2. Аденомиоз | |
| Внутриматочная система с левоноргестрелом | Проводится длительная гормонотерапия прогестагенами в непрерывном режиме |
| Диеногест 2 мг | |
| Гозерелин депо 3,6 мг | Терапия агонистами ГнРГ в виде ежемесячных инъекций, начиная со 2-4-го дня менструального цикла. При сохранении АМК показано хирургическое лечение |
| Лейпрорелин депо 3,75 мг | |
| Трипторелин депо 3,75 мг | |
| Бусерелин депо 3,75 мг | |
| 1.3. Субмукозная миома матки | |
| Резектоскопия с удалением узла | Рекомендуется |
| Улипристал 5 мг | При центрипитальном росте узла, отсутствии патологии эндометрия у женщин репродуктивного возраста возможно лечение улипристалом 5 мг в сутки в непрерывном режиме с 1-го дня цикла 3-месячными курсами (до 4 курсов), а также агонистами ГнРГ |
| Лапароскопия с миомэктомией | При множественной миоме матки, манифестирующей АМК (см. протокол лечения миомы матки) |
| 1.4. Гиперплазия эндометрия. Тактика зависит от типа патологии, возраста пациентки, сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний | |
| Внутриматочная система с левоноргестрелом | При гиперплазии эндометрия без атипии, а также при атипической гиперплазии эндометрия, в случаях нереализованной репродуктивной функции |
| Прогестагены в циклическом режиме | Можно рекомендовать при гиперплазии эндометрия, гиперплазии без атипии. Микронизированный прогестерон по 400 мг в сутки вагинально с 16-го дня цикла в течение 14 дней. При раке эндометрия показано хирургическое лечение |
| 2. При АМК, не связанных с органической патологией эндо- и миометрия, рекомендуется негормональное и гормональное медикаментозное лечение, позволяющее сохранить репродуктивную функцию | |
| 2.1. Негормональное лечение | |
| Нестероидные противовоспалительные средства | |
| Ибупрофен | 600-1200 мг каждые 6-8 ч. Эффективность 20-40% |
| Напроксен | 500-1000 мг в день. Эффективность 20-40% |
| Мефенамовая кислота℘ | 1500 мг в день 5 дней. Эффективность 20-40% |
| Антифибринолитики (транексамовая кислота) | 3-4 г ежедневно 5 дней. Эффективность 26-54% |
| Этамзилат | 1-2 г ежедневно. Эффективность 0-20% |
| 2.2. Гормональное лечение | |
| КОК | |
| Циклические монофазные оральные контрацептивы | Эффективность 43-59% |
| Пролонгированные монофазные оральные контрацептивы | Эффективность 43-59% |
| Трансдермальные препараты | Эффективность 43-59% |
| Вагинальное кольцо | Эффективность 43-59% |
| E2V/ДНГ | |
| Циклические 4-фазные оральные контрацептивы | Эффективность 70-80% |
| Оральные прогестагены | |
| Циклический режим (14 дней) | С овуляторной дисфункцией. Эффективность 64,7% |
| Циклический режим (21 день) | С овуляторной дисфункцией. Эффективность 50% |
| ЛНГ-ВМС | Внутриматочное введение каждые 5 лет, высвобождение ЛНГ 20 мг в день Эффективность >90% |
| Депо медроксипрогестерона ацетата (медроксипрогестерон) | 150 мг внутримышечные инъекции каждые 12 нед. Эффективность 80-90% |
| Агонисты ГнРГ | 1 инъекция в месяц внутримышечно или подкожно (до 6 мес). Эффективность 100% |
Использование этамзилата при АМК не рекомендуется ввиду низкой эффективности препарата (кровопотеря снижается на 0-20%) и широкой доступности более эффективных лекарственных средств.
|
|
|
|
При острых АМК с целью гормонального гемостаза возможно применение монофазных КОК для женщин, нуждающихся в предотвращении нежелательной беременности, содержащих в своем составе левоноргестрел, дезогестрел, гестоден (оптимальная доза этинилэстрадиола - 100 мкг в сутки). После остановки кровотечения рекомендуется продолжить прием КОК с целью профилактики рецидива АМК. Снижение объема менструальной кровопотери на фоне монофазных КОК составляет 40-50%, при применении 4-фазного КОК, в состав которого входят натуральный эстроген - эстрадиола валерат и гибридный прогестаген - диеногест, достигает 70-80%. Это единственный КОК, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию, как лекарственное средство, предназначенное в первую очередь для контрацепции и для лечения обильных менструальных кровотечений. Отдельно зарегистрированных показаний к лечению АМК нет ни у одного КОК.
Для лечения АМК применяют прогестагены, наиболее эффективно в непрерывном или циклическом режиме, системно или в виде ВМС, выделяющей левоноргестрел (ЛНГ-ВМС). Снижение кровопотери составляет 80-97%, побочные эффекты минимальны, поэтому ЛНГ-ВМС рассматривается как терапия 1-й линии для лечения АМК. Сохраняется возможность сохранить реализацию репродуктивной функции; обеспечивается контрацептивный эффект; меньшее количество осложнений; экономически более выгодно при длительной терапии. При сопутствующей анемии показано проведение антианемической терапии.
Следует отдавать предпочтение методам абляции 2-го поколения - термобаллонной (ThermaChoice, CavaTerm), лазерной, гидротермической, микроволновой, а также абляции с регулируемым биполярным импедансом (NovaSure). Проведение абляции эндометрия приводит к уменьшению кровопотери примерно в 80-90% случаев, частота повторных абляций - 11-27%. Показания для гистерэктомии: рецидивы АМК, неэффективность или невозможность проведения гормонотерапии или малоинвазивных методов лечения.
|
приверженность терапии
Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
|
