Введение
Сахарный диабет (СД) - самое распространенное эндокринное заболевание. СД представляет собой одну из острейших медико-социальных проблем, так как ведет к ранней инвалидизации и повышению смертности среди населения, основной причиной которой являются поздние сосудистые осложнения. В связи с этим в нашей стране данное заболевание включено в Федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» (Постановление Правительства РФ от 10.05.07 № 280). Основной целью подпрограммы «Сахарный диабет» является снижение уровня заболеваемости СД, совершенствование мер профилактики его осложнений, увеличение средней продолжительности жизни больных СД.
СД считают «неинфекционной эпидемией», которая охватила более 150 млн. человек в мире (к 2010 г. прогнозируется 220 млн. больных). В промышленно развитых странах СД болеют до 4-6% всего населения. Только в РФ им болеют 8 млн. человек. В США насчитывается более 16 млн. больных. На долю СД 2-го типа (СД 2) приходится около 85-90%, СД 1-го типа (СД 1) 10-15% случаев. СД является третьей по частоте причиной смерти (после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей). Около половины заболевших имеют возраст 40-60 лет, однако нередко заболевание начинается и у людей молодого возраста. Начиная с 1988 г. ВОЗ ведет сбор стандартизированной информации о распространенности СД и нарушении толерантности к глюкозе (НТГ) среди населения мира. Заболеваемость ежегодно увеличивается во всех странах мира на 5-7%.
В рамках психосоматики были выделены следующие психологические причины возникновения сахарного диабета:
) Тоска по несбывшемуся. Сильная потребность в контроле. Глубокое горе. Не осталось ничего приятного. 2) Диабет бывает вызван потребностью контролировать, печалью, а также неспособностью принимать и усваивать любовь. Диабетик не выносит привязанности и любви, хотя жаждет их. Он бессознательно отвергает любовь, несмотря на то, что на глубинном уровне испытывает сильнейшую потребность в ней. Находясь в конфликте с самим собой, в неприятии себя, он не в состоянии принимать любовь от других. Обретение внутренней душевной умиротворенности, открытости на принятие любви и способности любить - начало выхода из болезни. 3) Попытки контролировать, нереальные ожидания всеобщего счастья и печаль до степени безысходности от того, что это неосуществимо. Неумение жить своей жизнью, потому что не позволяет (не умеет) радоваться и получать удовольствие от своих жизненных событий.
Анализ психосоматической проблемы сахарного диабета
Сахарный диабет является полигенным многофакторным заболеванием, обусловленным взаимоотношением генетических факторов и факторов окружающей среды. Установлено, что механизм развития патологического процесса при при СД1 и СД2 различный: при СД1 основная причина развития заболевания обусловлена гибелью клеток островкового аппарата, вызванной аутоиммунными реакциями, индуцированными вирусной инфекцией; при СД2 происходит изменение функций бета-клеток, развитие инсулинорезистентности. СД развивается в результате взаимодействия разнообразных генетических механизмов и неспецифических факторов внешней среды. У каждого человека болезнь развивается под воздействием совокупности причин. Психосоциальные факторы играют одну из ведущих ролей в возникновении и течении СД. Существует точка зрения о том, что психическое напряжение (острое или хроническое) может приводить к развитию СД в результате перенапряжения корковых процессов, растормаживания подкорковых гипоталамических центров, ведущих к нарушению нервно-гормональной регуляции. Другой возможный механизм - повышение тонуса гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которое возникает при острых психических травмах, эмоциональных перенапряжениях (испуг, потрясение). Стрессовые факторы, активируя функцию симпатико-адреналовои системы, повышают секрецию адреналина и кортизола, которые могут существенно влиять на гуморальный и клеточный иммунитет с последующим развитием аутоиммунных реакций. Продолжительная стрессовая ситуация, вызывающая повышение уровня глюкозы в крови, может стать причиной нарушения углеводного метаболизма, что, в свою очередь, приводит к развитию СД. Экспериментальные данные подтверждают, что вызываемые в организме сдвиги в виде комплекса гормональных, метаболических и иммунологических нарушений являются своеобразным метаболическим стрессом, способным вторично активировать гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. В развитии СД чрезвычайно важную роль играют наследственность и наличие больных СД среди родственников. Острое начало часто имеет место после эмоционального стресса, который нарушает гомеостатическое равновесие у лиц с предрасположенностью к этому заболеванию. Значимыми психологическими факторами, способствующими развитию СД, являются фрустрация, одиночество и подавленное настроение. Кроме того, к больным СД применимы такие термины, как «оральный», «зависимый», «нуждающийся в материнской ласке» и «чрезмерно пассивный». В рамках психосоматического подхода этиопатогенез СД можно представить в виде биопсихосоциальной модели векторами: сомато-, психо- и социогенеза (табл.).
Таблица. Биопсихосоциальная модель сахарного диабета
| Периоды Векторы | Предиспозиции (диабетогенная семья) | Латентный (диабетогенный диатез) | Инициальный (нарушение толерантности к глюкозе) | Развернутой клинической картины (диабета) | Хронизации (формы и типы течения сахарного диабета) | Исходы (соматоневрологические осложнения диабета) |
| Соматогенез | Наследственная отягощенность | Склонность к патологическим физиологическим реакциям | Нарушение толерантности к глюкозе (преддиабет) | Сахарный диабет | Формы и типы течения диабета | Соматические осложнения |
| Психогенез | Психофизиологическая диспозиция | Преморбидные личностные особенности | Психосоматические реакции | Соматоформные нарушения | Психосоматические нарушения | Соматопсихические нарушения |
| Социогенез | Дисгармония семейных отношений | Дисгармония социализации личности | Нарушения значимых социальных отношений | Преходящая социальная дисфункция | Социальная декомпенсация | Социальная дезадаптация (инвалидность) |
Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма, психогенез - развитие психических функций, социогенез - развитие социальных ролей и отношений. Модель предполагает мультидисциплинарный и интегральный подход к комплексным и сложным причинно-следственным отношениям. Психогенез СД, предполагающий развитие психических нарушений при формировании заболевания, можно представить следующими периодами. Первый период - психофизиологическая диспозиция, предполагающая наличие специфических врожденных особенностей, которые могут способствовать развитию заболевания (слабый или среднеслабый неуравновешенный тип нервной системы, высокая эмоциональность и эмоциональная неустойчивость). От психофизиологических характеристик зависит выраженность физиологического ответа на стрессор. Отмеченные психофизиологические особенности способны вызвать более выраженную и патологическую реакцию на стрессор. Второй период психогенеза - это преморбидные личностные особенности (высокая личностная тревожность, высокий уровень алекситимии). В инициальный период заболевания возможны психосоматические реакции, проявляющиеся жалобами на единичные симптомы со стороны соматического состояния, с длительностью расстройства от нескольких минут до дней и не нарушающие функции органа. При дальнейшей психической травматизации происходит трансформация психосоматических реакций в соматоформные нарушения, которые также являются функциональными, но продолжаются более длительно и сопровождаются повторяющимися, множественными и клинически значимыми жалобами. В данном периоде также возможны нозогенные реакции на факт впервые обнаруженного заболевания, проявляющиеся тревожной, фобической, депрессивной симптоматикой. В дальнейшем возможен переход в психосоматические нарушения, которые уже носят хронический и необратимый характер. При тяжелом течении СД здесь возможно наличие астенодепрессивной, ипохондрической, тревожно-депрессивной симптоматики. В самом последнем периоде, говорящем об исходе заболевания, возникают соматопсихические нарушения, являющиеся следствием влияния на психику длительно текущего заболевания. Социогенез СД, то есть развитие социальных ролей и отношений в течение формирования заболевания, включает несколько фракталов. Первый период - это дисгармония семейных отношений. Она может быть связана с нарушениями одного или нескольких видов семейных отношений: психологических (открытость, доверие, забота друг о друге, взаимная моральная и эмоциональная поддержка), психофизиологических (половые отношения), социальных (распределение ролей, материальная зависимость, авторитет, руководство), культурных (национальные и религиозные традиции и обычаи). Все эти виды отношений влияют на воспитание ребенка в семье. Вследствие дисгармонии семейных отношений может в дальнейшем возникнуть дисгармония социализации личности. Именно в семье ребенок усваивает большую часть имеющихся в обществе социальных отношений. Нарушенные семейные отношения будут образцом для усвоения и приведут к формированию дисгармонии личности. В дальнейшем это может привести к нарушению значимых социальных отношений, которые станут стрессогенным фактором. В стадии развернутой клинической картины СД могут возникать преходящие социальные дисфункции, связанные с необходимостью изменения образа жизни. При тяжелом течении СД возможно наличие социальной декомпенсации, которая проявляется в нарушении семейных, профессиональных и других социальных отношений. В исходе заболевания возникает социальная дезадаптация, связанная с выходом на инвалидность, утратой социального статуса, профессиональных и личных перспектив. Таким образом, биопсихосоциальная модель учитывает все внешние и внутренние факторы в возникновении СД обоих типов и позволяет организовать наиболее раннюю профилактику заболевания еще на донозологическом уровне.