Программа оказания медико-психосоциальной помощи больным СД включает три блока: медицинский, психологический и социальный (табл.).
Таблица. Программа медико-психосоциальной помощи больным с сахарным диабетом
| Блоки | ||||
| Периоды | Виды профилактики | Медицинский | Психологический | Социальный |
| Предиспозиции: диабетогенная семья | Первичная | Включение лиц с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету в группу риска и раннее их профилактическое обследование | Выявление лиц со специфическими психофизиологическими особенностями и включение в группу риска | Выявление и коррекция дисгармонии семейных отношений |
| Латентный: диабетогенный диатез | Выявление лиц, склонных к патологическим физиологическим реакциям | Коррекция преморбидных личностных особенностей, повышение стрессоустойчивости | Коррекция семейных отношения и гармонизация социализации личности | |
| Инициальный: нарушение толерантности к глюкозе | Диагностика нарушений толерантности к глюкозе при профосмотрах; медикаментозные и немедикаментозные воздействия | Коррекция психосоматических реакций, психотерапия | Гармонизация значимых социальных отношений | |
| Развернутой клинической картины диабета | Вторичная | Постановка клинического диагноза сахарного диабета, назначение медикаментозной терапии, профилактика осложнений | Коррекция соматоформных нарушений, психотерапия, психофармакотерапия | Адаптация к заболеванию, коррекция межличностных проблем |
| Хронизации: формы и типы течения сахарного диабета | Контроль за соматическим состоянием; адекватная медикаментозная терапия сахарного диабета, профилактика поздних осложнений | Коррекция психосоматических нарушений, психотерапия, психофармакотерапия | Профессиональная и семейная адаптация | |
| Исход: сомато- неврологические осложнения | Третичная | Лечение соматических и неврологических осложнений сахарного диабета | Психологическая реабилитация | Социальная реабилитация |
Биопсихосоциальная модель СД требует внедрения мультидисциплинарных бригадных форм организации профилактики, коррекции и реабилитации. Медицинский блок, осуществляющийся в векторе соматогенеза, предполагает оказание помощи специалистами общей практики, терапевтами, эндокринологами, а при возникновении осложнений - невропатологами, окулистами, кардиологами. Психологический блок, реализовывающийся в векторе психогенеза, предполагает участие специалистов, занимающихся психическим здоровьем: психотерапевтов, клинических психологов, психиатров. Социальная помощь оказывается в векторе социогенеза с участием специалистов социальных служб. Биопсихосоциальная модель позволяет обосновать организацию первичных профилактических мероприятий еще в первом периоде - предиспозиции (диабетогенной семьи), где мероприятия направлены на выявление наследственной и психофизиологической предрасположенности и на гармонизацию семейных отношений. В латентном периоде мероприятия направлены на выявление патологических физиологических реакций, коррекцию социализации личности, преморбидных особенностей. Выявление патологических физиологических реакций должно заключаться в определении уровня гликемии у лиц, имеющих нарушения в социализации личности и преморбидные личностные особенности. Если при СД у пациентов наблюдаются невротические нарушения, то в этом случае прибегают к психофармакотерапии. Использование психофармакологических препаратов создает благоприятный фон для проведения психотерапии, снижая уровень тревоги и способствуя трансформации психологических защит, редукции сформировавшихся на базе тревоги психопатологических синдромов,.ослаблению эмоционально обусловленных и искажений оценки окружения и собственных реакций, улучшая, таким образом, интеграцию поведения и социальное взаимодействие пациента. Кроме того, это делает взаимодействие врача и больного более продуктивным. Психотерапия является одним из важнейших направлений помощи пациентам с СД. Основными задачами психотерапии являются: перестройка пищевого стереотипа, выработка необходимой установки на запрещенные продукты питания, адаптация к новым жизненным условиям, изменение стиля жизни, расширение психологических ролей, осознание своих возможностей и способов их реализации, изменение отношения к психотравмирующим ситуациям, восстановление личностного и социального статуса, повышение психологической компетентности. В работе с больными СД используются следующие виды психотерапии: суггестивная, эмоционально-стрессовая, гипнотерапия, аутогенная и эмоционально-волевая разновидности тренировок, рациональная, личностно-ориентированная с использованием техник групповой дискуссии, когнитивно-поведенческая терапия, гештальт-терапия, психодрама, релаксация, терапия творческим самовыражением, позитивная психотерапия. Психотерапия при СД должна носить комплексный системный характер и может осуществляться как в виде индивидуальных, так и групповых занятий, а также и в виде работы с семьей. В процессе психотерапевтического лечения у больных с СД отмечается улучшение психоэмоционального состояния, снижение внутреннего напряжения, уменьшение тревожности, исчезновение депрессивного синдрома, снижение потребности в помощи и поддержке извне, повышение социально-психологической компетентности, а также понижение уровня гликемии. При возникновении исходного состояния СД с развитием соматоневрологических осложнений болезни больным проводится медицинская, социальная и психологическая реабилитация. Биопсихосоциальная модель возникновения СД позволяет организовать профилактику заболевания еще на донозологическом уровне и обосновать индивидуальные лечебно-реабилитационные маршруты.
Заключение
Анализ заболевания сахарным диабетом как соматической проблемы дает нам следующую картину. Диабетик знает, что, по меньшей мере, в одном секторе его гомеостаз неудовлетворительно регулируется. Отсюда возникает чувство неуверенности. Хронический дефект может негативно влиять на жизненную стратегию диабетика. Часто он организует всю свою жизнь вокруг своего страдания.
Различие между взрослыми больным (тип 2) и больными юношеским диабетом (тип 1) заключается в том, что взрослые не представляются выражений подверженными страхом, хотя тенденции к скрытой депрессии несомненны. Личностные черты, достигающие шизоидности, скорее присущи для больных юношеским диабетом, при нагрузках здесь характерны отрицание и избирательное восприятие проблем.
Вот обобщенные черты психологического портрета диабетика:
. Конфликты и неоральные потребности удовлетворяются с помощью еды. Может проявиться обжорство и возникнуть ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия, а затем - истощение инсулярного аппарата.
. Вследствие приравнивания еды и любви друг к другу при утрате любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ.
. Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии может развиться диабет.
Несмотря на это, не существует какого-либо определенного диабетического личностного типа и возникновение заболевания нельзя объяснить исключительно с помощью психодинамических моделей, существуют психические факторы, в особенности при 1-м типе сахарного диабета, существенно влияющие на течение и терапию. Особое значение имеют свойственные этим больным чувства незащищенности и эмоциональной заброшенности. Кроме того, встречаются пациенты с сильным желанием заботы о себе, которое порождает «амбивалентные тенденции тревоги, беспокойства, страха, с одной стороны, и стремления к покою и защищенности, с другой».
Иногда это - очень преданный человек, но желания его нереальны. Он старается позаботиться обо всех, кто попадает в поле его зрения, и винит себя за то, что жизнь у других людей идет не так, как он задумал.
Для больного диабетом характерна интенсивная умственная деятельность, так как он постоянно думает о том, как реализовать свои планы. Но за всеми этими планами и желаниями скрывается глубокая грусть, вызванная неудовлетворенной жаждой нежности и любви.
Можно полагать, что у ребенка диабет возникает, когда он не чувствует достаточного понимания и внимания со стороны родителей. Грусть и печаль создает пустоту в его груди, а природа не терпит пустоты.
Для психотерапевта результатом этих рассуждений должен стать четкий план коррекции мышления пациента. Ясно, что целью такой коррекции является переформирование катастрофических установок в позитивные, а применяемые для этой цели техники значения не имеют и зависят от личности пациента и терапевта, их пристрастий и характера отношений.
Поскольку в развитии диабета все начинается с тревоги, то диабет напоминает человеку о том, что пришло время расслабиться и прекратить попытки контролировать абсолютно все. «Почувствуй сладость настоящего вместо мыслей о будущем». Итак, начинается все, как и при ожирении, - с тревоги. Затем, фаза смирения пропускается, а в фазе капитуляции - страх, вместо расслабления. Страх парализует деятельность печени по приему глюкозы и преобразованию ее в гликоген, включаются только долгосрочные запасы в виде жира. Сахарный диабет 2-го типа - это всегда болезнь ожирения. Дальше процесс идет в виде повышения концентрации глюкозы, а экспансия минуется. Высокая концентрация глюкозы выражается телесными проявлениями застоя (диабетическая гангрена, ретинопатия, гипертония и другие осложнения). Заболевание развивается в треугольнике: тревога-страх-гнев (рис. 23).
При диабете 1-го типа имеет место значительное дополнительное воздействие гормонов расхода энергии (дофамины) без фактического ее расхода. Тревога и страх есть, концентрация сахара и адреналина, вызывающего гликогенолиз, есть, а команды на расход - нет, агрессия подавлена, запрещена. По всей видимости, на уровне психосоматики разница между типами диабета заключается только в особенностях течения реакции концентрации: при 2-м типе - это повышение концентрации глюкозы из-за чрезмерной парасимпатической реакции (ожирения), а при диабете 1-го типа к этому добавляется симпатическая реакция скрытой агрессии, проявляющаяся высокой концентрацией адреналина. Нарушается взаимодействие этих двух систем: в первом случае - в пользу превалирования адреналина над инсулином, во втором - инсулина над адреналином. А причина в обоих случаях одна - повышение концентрации глюкозы.
В прошлом больного сахарным диабетом есть нечто, вызывающее у него вину и обиду. Пусть примет это все и простит: простит и себя, и других. Здесь акцент ставится на работе в фазе смирения. Второй акцент - экспансия, целенаправленная деятельность, в том числе физическая.
Практика показывает, что сочетание рациональной работы, диетотерапии и специфических двигательных упражнений (даже без вмешательства на уровне неосознанного) позволяет получить очень высокий терапевтический эффект и в ряде случаев отказаться от применения инсулина.
Список использованной литературы
1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. - М., 2000.
2. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. - Л., 1989
. Брайтигем В., Кристиан П., Род М. Психосоматическая медицина. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999, 376 с.
. Клиническая медицина. Справочник практического врача. - М., 1997, T.1
. Клиническая эндокринология: Руководство/Под ред. Н. Т. Старковой.- М.: Медицина, 1991.-512 с.
. Кулаков С.А. Основы психосоматики. - СПб.: Речь, 2005. - 288 с
. Лакосина Н.Д. Клиническая психология: учебник для студентов медицинских вузов/ Н.Д. Лакосина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 416 с.
. Малкина - Пых И.Г. психосоматика: новейший справочник. - М.: Эксмо, СПб: Сова, 2003, -928 с.
. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. - 4 изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2002 - 592 с.
. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. - М.: МЕДпресс-информ, 2002 - 608 с
. Павел Сидоров: "Психосоматические аспекты сахарного диабета"//Медицинская газета №81, 24.10.2008.
. ПезешкианН. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М., 1996.
. Психосоматические заболевания: Полный справочник. - М.: Эксмо, 2003. - 608 с.
. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: Учебник. - 2-е изд., дополн. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 864 с. (Серия XXI в).