Под эпидемиологией злокачественных опухолей понимают раздел онкологии, изучающей закономерности распространения злокачественных новообразований, а также факторы, влияющие на их возникновение и объясняющие различия в частоте на отдельных территориях. Знание эпидемиологии рака позволяет разработать научно обоснованные методы профилактики злокачественных новообразований. Основным типом показателя для определения риска заболевания является заболеваемость. Она характеризует частоту возникновения новых случаев болезни, за какой – то период. Второй, широко используемый в эпидемиологии рака, показатель – распространенность он свидетельствует о всех новообразованиях в конкретный момент времени. Канцерогенами признано значительное количество химических соединений, их комбинаций, производственные процессы. В организм они поступают с воздухом, водой, пищей и лекарствами. Чистота окружающей среды – важнейший фактор профилактики рака. Курение и неправильный характер питания являются причиной примерно 70% опухолей. Генетическая предрасположенность к возникновению некоторых опухолей отмечена у 5-7% из общего числа.
Вопрос 2.
1. Диагноз основной: ущемленная правосторонняя бедренная грыжа. Состояние после операции – грыжесечения.
Осложнение после операции: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Сопутствующий: ИБС, гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа, среднетяжелая форма, компенсированный.
2. Оптимальный современный подход к диагностике ТЭЛА включает в себя:
– определение ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, определение уровня Д-димера в крови (эти методы позволяют поставить диагноз примерно у 1/3 пациентов);
– эхокардиографию (диагностическая информативность - около 75-80%);
– вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию (информативность – 85%);
– спиральную КТ с контрастированием (информативность – 95%);
– селективную ангиографию легочной артерии (ангиопульмонографию), информативность ее – 98%.
3. Основной целью лечения ТЭЛА является восстановление кровотока в легочной артерии. Объем лечебных мероприятий определяется тяжестью эмболии.
Первоочередные мероприятия: придать возвышенное положение верхней части тела больного, ввести в/в 5000 ЕД гепарина, начать инсуфляцию кислорода через назальный катетер, ввести обезболивающие средства, катетеризировать подключичную вену для немедленного в/в капельного введения гепарина. Суточная доза гепарина составляет 30-40 тыс. ЕД. Такой режим лечения поддерживают в течение 7-10 дней. Затем назначают непрямые антикоагулянты (до 3 мес.).
При субмассивной эмболии (П ст.) наряду с указанными мероприятиями назначают сердечные и антиаритмические средства, антибиотики. При Ш ст. ТЭЛА - гепаринотерапию следует дополнить тромболитической терапией.
Оперативное лечение показано в случаях массивной ТЭЛА при наличии противопоказаний к тромболитической терапии или его неэффективности. Операция (эмболэктомия) выполняется в условиях искусственного кровообращения. Менее опасным методом эмболэктомии является эндоваскулярное удаление эмбола (аспирационная тромбоэмболэктомия).
Вопрос 3.
1. Синдромы: суставной, рентгенологических изменений
Диагноз: первичный деформимирующий остеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз III стадии, медленно-прогрессирующее течение, двустороннее поражение голеностопных суставов, спондилёз. ФНС II степени.
2.Дифференциальный диагноз: ревматоидный артрит, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, подагра, анкилозирующий спондилоартрит.
3.Тактика лечения:
разгрузка поражённых суставов;
механические вспомогательные приспособления (бандаж, корсет, трость);
НПВС и анальгетики;
любриканты;
физиотерапия;
сосудистая терапия;
при неэффективности - хирургическое лечение
Прогноз для заболевания неблагоприятный, для жизни - благоприятный. При наличии вторичного синовита - временная утрата трудоспособности.
Вопрос 4
1. Миома матки.
2. Показания к оперативному лечению:
- Большие размеры матки (более 13—14 недель).
- Быстрый рост (более 4-х недель в год) или резистентность к консервативной терапии.
- Наличие болей, кровотечений, нарушение функций других органов малого таза.
- Признаки нарушения трофики узла (интрамурального), некроз узла. Миома с дегенеративными изменениями опухоли.
- Подслизистая миома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями, анемией. «Рождающийся» фиброматозный узел.
- Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке».
- Миома, сочетающаяся с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, хроническим сальпингоофоритом, гиперпластическими процессами эндометрия.
- Миома шейки матки.
3. Оперативное лечение в плановом порядке после дообследования и проведения гистероскопии и диагностического выскабливания с целью уточнения состояния эндометрия.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Демографическая ситуация в Тбилисском районе представлена следующими данными:
| численность взрослого населения | 38 557 |
| в течение года было зарегистрировано больных | 36 009 |
| в том числе с диагнозом установленным впервые | 14 123 |
1. Вычислить и оценить показатели болезненности (распространенности) и заболеваемости взрослого населения в Тбилисском районе Определить вид относительных показателей.
2. Группы инвалидности: характеристика, сроки установления. Причины инвалидности, устанавливаемые МСЭК.
3. «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ 10): принципы построения, особенности МКБ 10-го пересмотра, значение в работе врача.
Вопрос 2. Больной В., 40 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на тупые боли в эпигастральной области, тошноту, метеоризм. Указанные жалобы появились около года назад.
Из анамнеза выяснено, что больной много лет злоупотреблял алкоголем. 2 месяца назад находился на лечении в хирургическом стационаре по поводу желудочного кровотечения (был выписан через неделю по собственному настоянию). Отмечает также наличие правосторонней паховой грыжи в течение 10 лет.
При поступлении в отделение состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричные. Температура тела - 370С. Пульс 92 в мин.
АД- 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. В легких – везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот несколько увеличен, симметричный. На передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная. Селезенка увеличена. Почки не пальпируются. В правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размером 8х5х3 см, вправляющееся при пальпации в брюшную полость. Стул – сутки назад, оформленный. При ректальном пальцевом исследовании – патологических образований не выявлено, на перчатке следы кала обычной окраски.
- Общий анализ крови: эр. - 3,2 Т/л, Нв.- 110 г/л, лейкоциты – 5,7 Г/л,
э – 1, п. - 8, с.- 69, лимф. – 16, м. – 2. СОЭ – 46 мм/час.
- Анализ мочи: уд. вес - 1022, белок – 0,08 г/л, лейкоциты – 3-4 в п/зр., эр.- 2-3 в
п /зр., сахар – 20 ммоль/л, ацетон не определяется.
- Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.
- Билирубин – 30, 0 мкмоль/л.
- Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: при контрастировании пищевода в дистальном его отделе выявляются множественные дефекты наполнения овальной формы. Заключение: рентгенологические признаки варикозного расширения вен пищевода.
1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какие специальные методы исследования следует применить для уточнения Вашего диагноза?
3. Какова тактика лечения больного с этой патологией?
Вопрос 3. Больная С., 50 лет, парикмахер. Жалобы на утреннюю скованность в кистях до 12 часов дня, умеренные боли в мелких суставах кистей, локтевых, коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к утру и при малейшем движении, изменение формы поражённых суставов, ограничение движений в них, слабость в руках, одышку смешанного характера при подъёме на 2-й этаж, периодически сердцебиение и колющие боли за грудиной, субфебрилитет, общую слабость.
Из анамнеза: заболевание началось 6-6,5 лет назад после нервно-эмоционального перенапряжения с припухлости и болей во 2-ом и 3-ем пястно-фаланговых суставах левой руки. Через месяц присоединились боли и отёки в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов правой руки. Лечение индометацином с незначительным эффектом. Через 6 месяцев (после ОРВИ) вновь усилился болевой синдром в кистях и появились боли в коленных и голеностопных суставах. В течение последних 3 лет на фоне суставной симптоматики стали беспокоить сердцебиение, одышка при ранее переносимых нагрузках и боли за грудиной. Последнее ухудшение самочувствия связывает с физическим перенапряжением.
Объективно: t тела – 37 град. С. Кожные покровы на руках, с участками шелушения, тургор тканей рук снижен, расчёсов нет. Атрофия червеобразных мышц кистей. На разгибательной поверхности предплечий - безболезненные плотноватые узелковые образования 0,5х0,8 см, не спаянные с окружающими тканями. Отмечается припухлость 2-5 проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, повышение кожной температуры над этими суставами, болезненность их при пальпации и ограничение активных движений в них. Положителен симптом бокового сжатия кистей. Дефигурация локтевых суставов и болезненность их при пальпации. Положителен симптом баллотирования надколенника справа, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе. Крепитация и треск при движениях в левом коленном суставе и обоих голеностопных суставах.
ЧДД - 17 в минуту, ЧСС=Рs=84 в минуту, АД=120/80 мм Hg. В остальном внутренние органы без видимой патологии.
Результаты дополнительного обследования:
ОАК: Hb - 112 г/л, цв.пок. - 0,9, L - 8,6х109 /л, СОЭ- 38 мм/ч. Глюкоза крови - 4,7 ммоль/л, ПТИ - 88%. ОАМ: без существенных изменений. БАК: общ.белок - 70,2 г/л, альбумины - 51%, глобулины α1 - 4%, α2 - 9,7%, β - 12,3%, γ - 23%; билирубин - 15,5 мкмоль/л, холестерин - 4,8 ммоль/л, сиаловые кислоты-2,86 ммоль/л, СРБ ++, мочевая кислота - 250 мкмоль/л, АСЛ - О - 125 ед., ревматоидный фактор 2, сывороточное железо - 22 мкмоль/л.
Иммунология крови: ЦИК - 125 ед., ревматоидный фактор Ig M - 60 усл. ед., Ig A - 16 усл.ед., антитела к нативной ДНК - 250 Ме
Исследование синовиальной жидкости - 22 000 клеток/мм, преимущественно нейтрофилы, наличие рагоцитов.
Р-графия кистей: явный околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей проксимальных м/ф суставов, единичные узуры эпифизов костей.
ЭКГ: ЧСС- 85 в мин., диффузно-дистрофические изменения миокарда.
Эхокардиография - Сердце не увеличено. Зон гипо- и акинезии не выявлены. Фракция выброса 60 %. Клапанной патологии не обнаружено.
Р-графия легких - легочные поля чистые, без инфильтративных изменений.Сердце - контур не изменен.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Пациентка 27 лет пришла на прием к гинекологу в женскую консультацию с жалобами на периодические умеренные боли внизу живота, обильные менструации. Перечисленные симптомы беспокоят в течение 6 месяцев.
Анамнез: менструации регулярные, по 6 дней через 30, родов - 0, абортов - 2, наблюдалась по поводу миомы матки небольших размеров, лечение не проводилось. УЗИ – матка увеличена за счет субсерозно - интерстициалных узлов по передней и задней стенке диаметром 2 и 4 см.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски; температура в пределах нормы, артериальное давление 100/70 мм рт.ст., пульс 76 ударов в минуту.
Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки коническая, чистая, наружный зев сомкнут, выделения слизистые в умеренном количестве; бимануально матка увеличена, умеренно болезненна при пальпации, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны при пальпации.
1. Диагноз.
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 11 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
| Показатели | Значение |
| Болезненность | 933,9 |
| Заболеваемость | 366,2 |
Вид показателя – интенсивный