уже в первые дни или недели после инсульта, за остальными — лишь спустя несколько месяцев.
У всех больных, кроме клинического, проводилось детальное стандартизированное нейропсихологическое исследование речевых функций в динамике с количественной оценкой состояния различных сторон речевой деятельности и речи в целом по пятибалльной системе. Больные повторно получали лечение в восстановительном отделении института при обязательном участии логопеда.
У всех 37 больных проведена компьютерная томография мозга, позволившая уточнить размеры и локализацию очага поражения. У 13 больных с ишемическим инсультом были проведены ангиография, или ультразвуковая доплеография, а также исследование регионального мозгового кровотока.
У большинства больных в остром периоде инсульта отмечалась правосторонняя гемиплегия и гемигипестезия. В рези-дуальном периоде у многих больных оставался правосторонний гемипарез разной степени выраженности. Вместе с тем у 6 больных через несколько месяцев после инсульта двигательные нарушения регрессировали или были умеренными при сохранении выраженной афазии.
Речевые нарушения и их динамика у больных были неоднородными. Авторами было выделено два варианта сенсомотор-ной афазии.
Первый вариант (сочетание симптомов моторной и сенсорной афазий разной степени выраженности) отмечался у 25 больных. В раннем периоде заболевания у них определялась тотальная афазия — полностью отсутствовала или была минимальной собственная речь; как правило, оказывались недоступными функции повторения и называния, а также чтение и письмо. Больные не понимали речи окружающих и общались только с помощью интонаций, жестов и мимики. В дальнейшем, как правило, начинали уменьшаться сенсорные речевые нарушения, и через несколько недель (или месяцев) на первый
Стратегия и тактика восстановления речи
план выступал моторный речевой дефект, во многих случаях в виде комплексной моторной афазии. К этому времени больные обычно достаточно хорошо понимали обиходную речь, однако при нейропсихологическом исследовании выяснялось, что восприятие речи у них неполное, фрагментарное и опирается в первую очередь на знание ситуации и контекстную догадку.
У 12 больных со вторым вариантом сенсомоторной афазии также наблюдались тяжелые нарушения речи, отличавшиеся своеобразием, что позволило выделить отдельный синдром сенсомоторной афазии, при котором нельзя было говорить о простом сочетании моторной и сенсорной афазий.
Больные включались в речевое общение, что-то произносили, повторяли, называли. Но то, что они «говорили», в наиболее тяжелых случаях нельзя было назвать речью. Это была неразборчивая, непонятная окружающим звуковая продукция, характеризующаяся бедностью и стереотипностью звуковых проявлений, наличием персевераций. Речь этих больных значительно отличалась от речи больных с тяжелой моторной и выраженной сенсорной афазиями. Как правило, было грубо нарушено понимание обращенной к больным речи.
К сожалению, в работе Ю.Я. Варакина (невропатолога) и М.Р. Лубенской (логопеда) не была приведена очень интересная и явно продуктивная методика преодоления речевых расстройств (понимания речи и экспрессивной стороны речи по типу эфферентной моторной афазии), которую мы неоднократно наблюдали, присутствуя на занятиях М.Р. Лубенской. Приемы работы с этими больными во многом были заимствованы из метода обыгрывания смысла или значения слова, предложенного В.М. Коганом (1963).
Занятие строилось в виде обыгрывания значения слов с опорой на предметную картинку с описанием логопедом всех Функций и качеств предмета, его «биографии». Затем больному предлагалось найти предмет среди серии уже «проработанных»
. К. Шохор-Трщкая
слов-понятий и стимулировалось его называние через жесткий фразеологический контекст, например «Морковь растет на огороде, сладким корешком вниз, в землю, с зеленым, веселым, красивым хвостиком листьев наверху. Листики морковки не съедобны, а морковку мы кладем в суп, в салат, трем на терке для супа. Дети любят грызть сладкую сочную... морковку». Точно так же «обыгрывались» глаголы — действия с предметами: «Как едят дети морковку? Они ее гры (зут). Повторите все слово «грызут» и т.п. Вся работа с больным велась М.Р. Лу-бенской с опорой не только на рисунки и восприятие речи на слух, но и при помощи выразительных жестов и мимики.
Этот вариант семантической афазии, возникающий на стыке нижнезаднелобных и передневисочных отделов левого полушария, по нашему мнению, является результатом поражения зоны «перекрытия» лобной и височной долей мозга (рис. 6, 8, по Г.И. Полякову) — повторяю, зоны перекрытия первичных полей лобной и височной долей мозга ребенка 12—16-месячного возраста, начинающего улавливать семантику, значение слова на стадии «указательного жеста» в дословесном периоде развития ВПФ у младенца (Е.И. Исенина, 1986; Г.Л. Розен-гард-Пупко, 1963; М.К. Бурлакова, 2001 и др.). Можно ее назвать первичной семантической афазией. Она преодолевалась у взрослых больных путем вовлечения в процесс восстановления или «перестройки» не только вторичных, но и третичных полей теменно-височных и лобных долей коры головного мозга, что соответствует теории Л.С. Выготского и А.Р. Лурия о влиянии высших уровней речи на преодоление низших, то есть третичных и вторичных полей на нарушенные первичные.
Этот вариант комплексной, а точнее, самостоятельной сугубо семантической формы афазии выделен в особый вид нарушения ВПФ А.Р. Лурия в его последней монографии «Основные проблемы нейролингвистики» (1975).
Феномен этой самой тяжелой комплексной, с нашей точки
Стратегия и тактика восстановления речи
зрения, первичной семантической афазии с нарушением понимания семантических основ ядра лексикона можно объяснить, используя текст из основной работы А. Р. Лурия «Высшие корковые функции человека» (2000, стр. 95): «Прослеживая анатомические связи височной области, С.М. Блинков (1955) показал, что височная область имеет мощные ассоциативные связи с нижними отделами премоторной области (зоны Брока) и что эти связи заканчиваются именно в задней трети первой височной извилины». Подтверждение этих наблюдений С.М. Блинкова мы находим в работах Г.И. Полякова и С.Б. Дзугае-вой (рис. 6, 8, 11).
В результате кропотливой работы с крайне тяжелыми и «бесперспективными» больными (М.Р. Лубенская любила работать с самыми «трудными» больными) логопед возвращал их к речи настолько, что они начинали не только понимать элементарную, обиходную речь, но и «строить» фразу по сюжетным рисункам. Воистину, артистический талант М.Р. Лубен-ской преодолевал то, что, казалось бы, преодолеть невозможно.
Однако, как говорится, «и на старуху бывает проруха». М.Р. Лубенская и Ю.Я. Варакин, не учтя точку зрения А.Р. Лурия на то, что «проводниковая» афазия является вариантом афферентной моторной афазии (А.Р. Лурия, 1969, 1975, 2000), отнесли ее к сенсорной афазии и не сумели подобрать «ключи» к преодолению этой «парадоксальной», «псевдомоторной» афазии (М.С. Лебединский, 1941; М.К. Бурлакова, 19976).
11. ПРЕОДОЛЕНИЕ АМНЕСТИКО-СЕМАНТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ
Если в предыдущих «параграфах» мы рассматривали тактику преодоления афазий, возникающих в центральной части бассейна левой средней мозговой артерии, обеспечивающей кровотоком первичные и вторичные поля височной, теменной и заднелобной области, формируемые в детстве, главнейшие
М. К. Шохор-Троцкая
зоны для становления речи у ребенка до четырех-пяти лет, безусловно, не без участия активирующих эти рецепторы глубин-ных отделов мозга, то другая группа афазий — акустико-мнес-тическая, амнестико-семантическая и динамическая — непосредственно не связана с «рецепторными» зонами, и при этих формах афазии сохранны письмо, чтение, фонематический слух, не наблюдаются литеральные парафазии и нарушения звуко-буквенного анализа состава слова. Эти расстройства не отмечаются у левшей при поражении правого полушария головного мозга. При поражении правого полушария головного мозга у левшей возникали стертые, не столь грубые акустико-гностическая, афферентная моторная и эфферентная моторная афазии.
Если тактику восстановительного обучения афазий, возникающих при поражении вторичных полей коры головного мозга, мы начинали с височной, акустико-гностической афазии, то преодоление нарушений речи при поражении третичных полей коры головного мозга мы начнем с амнестико-се-мантической афазии второго функционального блока приема, переработки и хранения информации. Оречевление, хранение приобретенной речевой информации, опирающейся на зрительное, слуховое, тактильное, обонятельное и вкусовое восприятия, завершается в основном до 5—6-летнего возраста ребенка, составляя ядро его лексикона. Информация, приобретаемая в процессе обучения в школе, при чтении книг и приобретении профессии, приобретения знаний в Интернете, значительно расширяет объем лексики, выходящей за пределы ядра лексикона. И в этом процессе, несомненно, огромную роль выполняет весь первый функциональный блок, тонизирующий переработку информации.
Но в процессе формирования ядра лексикона родного языка имеются свои законы. Это прежде всего то, что: 1) каждое слово чрезвычайно многозначно не только в зависимости от интонации, с которой оно произнесено, но и с исторически
Стратегия и тактика восстановления речи
сложившимися лексическими традициями, так слова «окно» и «клетка» имеют множество конкретных и абстрактных значений («окно в Европу», «отворите мне темницу»); 2) множество синонимов, антонимов и омонимов; 3) каждое слово может «обрастать» множеством эпитетов, выражаемых прилагательными и другими частями речи; 4) каждое существительное может быть заменено довольно узким числом местоимений и т.д.; 5) обилие многообразия однокоренных слов, корень которых не так-то легко обнаружить, многие из которых прочно вошли в русский язык из других языков и т.п.; 6) каждый корень слова является многозначной парадигмой в зависимости от присоединившихся к ним суффиксов и префиксов.
В 1989—1990 гг. в Институте русского языка АН большим коллективом сотрудников создан многотомный «Русский ассоциативный словарь» (ассоциативный тезаурус современного русского языка) в семи книгах: «прямой словарь от стимула к реакции» и «обратный словарь от реакции к стимулу». Этот великолепный словарь углубляет наше понимание тезиса А. Р. Лурия о том, что при амнестико-семантической афазии страдает прежде всего ориентация в квазипространственном, «условно как бы пространственном» богатстве лексического состава речи, хранимом в заднетеменных отделах головного мозга, так называемом неврологами зоной ТПО, то есть зоной взаимодействия всех трех долей второго функционального блока.