Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб на боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку (ШВОБ4), общую слабость, недомогание.

Анамнез заболевания: заболела 03.03.18 г. вечером, когда появился приступ болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, общая слабость, недомогание. 03.03.18 г. в 23:30 обратилась в ПП ЦГКБ, сделано УЗИ ОМТ: «…Свободная жидкость в малом тазу в кол-ве 290 мл. Неоднородное гипоэхогенное образование больше справа от матки…». Тест на беременность положительный.

Госпитализирована в отделение гинекологии.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, за счет болевого синдрома. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Язык влажный, чистый. Зев чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные, ритм правильный. Пульс 92 уд.в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Т тела 36,5*С.

Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, там же положительные перитонеальные симптомы. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – оформленный, регулярный. Выделения слизистые.

Statusgenitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по

женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиновые железы - без особенностей.

В зеркалах: Слизистая влагалища, шейка матки чистая. Выделения кровянистые, скудные.

Pervaginum: Шейка матки цилиндрическая. Цервикальный канал закрыт. Матка нормальной величины и мягковатой консистенции, болезненная при смещении. Придатки четко определить не удается из-за напряжения мышц передней брюшной стенки и болезненности заднего свода. Задний свод болезненный, нависает.

Данных клинико-лабораторного обследования:

Группа крови: В (11I) третья, Rh (+) положительная.

ОАК: Нв 126 г/л, Эр-ты 3,78*10¹²/л, Л-ты 7,97*10⁹/л.

Рентгенография грудной клетки без патологии.

УЗИ ОМТ: … свободная жидкость в малом тазу в кол-ве 290 мл. Неоднородное гипоэхогенное образование больше справа от матки.

Интраоперационно:Правая маточная труба длиной 11,0см., увеличено полностью маточная труба 7,0*4,0см., сине-багрового цвета.

Выставлен клинический диагноз – Правосторонняя трубная беременность. Прерывание по типу трубного аборта.

Вр.Султанбекова Б.М.

Г.

План лечения и ухода.

Цели и ожидаемые результаты: установление источника внутрибрюшного кровотечения и его остановка, улучшение состояния пациентки, купирование болевого синдрома, восстановление нормального функционирования всех органов и систем организма, нормализация лабораторных показателей, отсутствие осложнений, улучшение состояния пациентки.

1. В послеоперационном периоде комплексное лечение

· Режим № 0-2

· Диета № 0-1а-15

· Антибактериальная, инфузионная терапия (Метрид 100,0в/в*1 раза в день,Гентамицин 0,8*2 р в/м, метронидозол по 1т*3 р в/д, флунол по 1табл(50мг) х1 раза в день), обезболивающие (Анальгин 50%-2.0+Димедрол 1.0 в/м, Кетотоп 2.0 в/м), профилактика послеоперационного пареза кишечника (Церулин 2,0в/м,).

2. Наблюдение лечащего врача оценка состояние - ежедневно.

3. Средняя длительность лечения составляет 6-8 дней. Решение о выписке принимается совместно с заведующим отделения, критерии для выписки: восстановление нормального функционирования органов и систем(диурез, температура тела, болевой синдром, остановка кровотечения), нормализация лабораторных показателей(ОАК,ОАМ, б\химические показатели крови), отсутствие осложнений(кровотечение, воспалительные заболевания внутренних половых органов, парез кишечника, травма соседних органов, несостоятельность швов, нагноение послеоперационной раны, послеоперационные инфильтраты).

4. План лечения и ухода разработан с учетом потребностей пациента, диагноза, на основание действующих протоколов. Пациентка, ее семья, медработники ознакомлены с гарантированным объемом медицинской помощи, данным планом лечения и ухода. В процессе лечения и ухода учтены возможные риски для пациентки.

5. С больной и родственниками проведена беседа о необходимости соблюдения режима отделения(сон час с 15:00 до 17:00, посещение родственников с 17:00 до 19:00. Отказ от употребления запрещенных в больнице продуктов питания. Ответственность за ценные вещи и деньги больной медперсонал ответственности не несет.

6. В процессе лечения и ухода возможны риски (аллергия на лекарственные средства, резистентность к антибиотику, риск пожара и травмы от использования медицинской аппаратуры, риски от имеющихся заболеваний)

7. В послеоперационном периоде возможны следующие осложнения – кровотечение, воспалительные заболевания внутренних половых органов, парез кишечника, травма соседних органов, несостоятельность швов, нагноение послеоперационной раны, послеоперационные инфильтраты

8. План лечения может поменяться в зависимости от дальнейшего состояния больной.

9. Риск падения и риск лечения высокий.

10. С режимом отделения и планом лечения ознакомлена Раджибалиева А

Вр.Султанбекова Б.М.

04/03.2018г.

0:

Больная переведено из ОРИТ.

В сознание, адекватна, дыхание ч/з нос, ровное.

Жалобы на боли по ходу п/операционной раны(ШВОБ2), общую слабость,

Общее состояние средней степени тяжести.. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые. Язык влажный. В легких дыхание везикулярное.

Сердечные тоны ясное, ритм правильный.

Пульс 84 уд.в мин., АД 100/60_ мм рт. ст., Т-36,6С

Живот мягкий, болезненный по ходу п/операционной раны.

Мочеиспускание светлая..

St/localis повязка сухая чистая.

Рекомендовано:

1. Адекватное обезболивание.

1. Противовоспалительная послеоперационная терапия
2. Симптоматическое лечение
3. Наблюдение дежурных врачей
4. Физиолечение
5. Перевязка

Вр.Султанбекова Б.М.

04.03.18г

02:00

Общее состояние средней степени тяжести Жалобы на общую слабость, боли по ходу п/операционной раны(ШВОБ2). Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Язык влажный, чистый.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный.

Пульс 78 уд. в мин. АД_100/70_ мм рт. ст. Т-36,4 С

Живот мягкий, болезненный по ходу п/операционной раны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.Мочеиспускание не нарушено.

St/localis повязка сухая чистая.

Лечение получает. Сделанкетатоп 2,0 в/м

Вр.Султанбекова Б.М.

 

04.03.18г

07:00

Общее состояние средней степени тяжести Жалобы на общую слабость, боли по ходу п/операционной раны(ШВОБ2). Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Язык влажный, чистый.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный.

Пульс 82 уд. в мин. АД_100/70_ мм рт. ст. Т-36,8 С

Живот мягкий, болезненный по ходу п/операционной раны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.Мочеиспускание не нарушено.

St/localis повязка сухая чистая.

Лечение получает.

Вр.Султанбекова Б.М.