Больная переведено из ОРИТ.

В сознании, адекватна, дыхание ч/з нос, ровное.

Жалобы на боли по ходу п/операционной раны, общую слабость,

Общее состояние средней степени тяжести, тяжесть состояние соответствует перенесенной операции Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые

Язык влажный. В легких дыхание везикулярное.

Сердечные тоны ясное, ритм правильный.

Пульс 80 уд.в мин., АД 100/60_ мм рт. ст., Т-36,6С

Живот мягкий, болезненный по ходу п/операционной раны. St/localis повязки сухие чистые.

Рекомендовано:

1. Адекватное обезболивание.
2. Противовоспалительная послеоперационная терапия
3. Симптоматическое лечение
4. Наблюдение
5. Физиолечение
6. Перевязка

Вр. Кусаинов А.С.

Г. 07:30 Утренний обход дежурного врача

Ночь спала. Общее состояние без ухудшения.

Жалобы на общую слабость, боли по ходу п/операционной раны Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный.чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный.

Пульс__76 уд. в мин. АД_100/70_ мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный по ходу п/операционной раны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный

Мочеиспускание самостоятельное.

St. localis повязки сухие чистые.

- назначения выполняются.

Вр. Кусаинов А.С.

Г. 12:00

Садыкова Д.К. 30 лет № 20387

Поступила с жалобами на боли внизу живота, с иррадиацией в правую нижнюю конечность (ШВОБ 2), общую слабость.

Анамнез заболевания – заболела на 17 день менструального цикла,

т. е. с 25/12.2017г., когда на фоне полного здоровья появились боли внизу живота.

Принимала обезболивающие, спазмолитики с временным эффектом.

В связи с усилением болей обратилась в ППГ ЦГКБ, госпитализирована в отделение гинекологии. На УЗИ – Киста правого яичника(яичник 4,3 х 4,1 см, в нем киста до 3,6 см). Свободная жидкость в малом тазу (70 мл).

Анамнез жизни - Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Аллергическую реакцию на лекарственные средства- отрицает.

Соматические заболевания – отрицает. Гемотрансфузия отрицает.

Операции: нижнесрединная лапаротомия - перитонит,аппендэктомия, осложнённая нагноением послеоперационного шва в 2014г

Гинекологический анамнез – Менархе в 12 лет по 5 дней, через 30-35 дней, регулярные безболезненные. П/менструация 08/12/- 13.12.2017г. в срок, обычного характера. Половая жизнь с 25 лет. Беременностей – 0. Контрацепция – барьерный метод. Гинекологические заболевания – отр.

Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, обусловленное болевым синдромом. Кожные покровы и видимые слизистые бобычной окраски. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Пульс 84 уд.в мин. АД 100/60 мм рт. ст.

Т тела 36,6 С. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул не нарушен.

Statusgenitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиновые железы - без особенностей.

ОS – Слизистая влагалища чистая. Шейка матки чистая. Выделения слизистые.

P.V. Шейка матки конической формы. Наружный зев закрыт. Матка в правильном положении, нормальной величины, плотная подвижная,безболезненная при пальпации. Придатки справа несколько больше нормы, умеренно болезненные,

слева не пальпируются, чувствительные.

Своды уплощены, умеренно болезненные при пальпации.

На основании жалоб, анамнеза, данных гинекологического осмотра выставлен диагноз – Апоплексия яичника, смешанная форма.

Вр. Раимов А.У.

План лечения

Клинико-лабораторное исследование (ОАК, ОАМ, биохимия крови, мазок на степень чистоты влагалища, коагулограмма, гр. крови, микрореакция, ИФА кровь на ВИЧ,

УЗИ ОМТ)

Вр. Раимов А.У.

28/12/2017г.

12:00-13:40

Результаты обследования

ОАК - Нв - 134 г/л, Эр-ты 4,41 *10¹²/л, л-ты -5,58 *10⁹/л

УЗИ ОМТ – Киста правого яичника(яичник 4,3 х 4,1 см, в нем киста до 3,6 см). Свободная жидкость в малом тазу (70 мл).

Гр крови: В(111) третья, Rh (+) положительная.

Вр. Раимов А.У.

28/12/2017г. Обоснование предварительного диагноза

На основание жалоб на боли внизу живота, с иррадиацией в правую нижнюю конечность (ШВОБ 2), общую слабость.

Анамнез заболевания – заболела на 17 день менструального цикла,

т. е. с 25/12.2017г., когда на фоне полного здоровья появились боли внизу живота.

Принимала обезболивающие, спазмолитики с временным эффектом.

В связи с усилением болей обратилась в ППГ ЦГКБ, госпитализирована в отделение гинекологии. На УЗИ – Киста правого яичника(яичник 4,3 х 4,1 см, в нем киста до 3,6 см). Свободная жидкость в малом тазу (70 мл).

Анамнез жизни - Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Аллергическую реакцию на лекарственные средства- отрицает.

Соматические заболевания – отрицает. Гемотрансфузия отрицает.

Операции: нижнесрединная лапаротомия - перитонит,аппендэктомия, осложнённая нагноением послеоперационного шва в 2014г

Гинекологический анамнез – Менархе в 12 лет по 5 дней, через 30-35 дней, регулярные безболезненные. П/менструация 08/12/- 13.12.2017г. в срок, обычного характера. Половая жизнь с 25 лет. Беременностей – 0. Контрацепция – барьерный метод. Гинекологические заболевания – отр.

Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, обусловленное болевым синдромом. Кожные покровы и видимые слизистые бобычной окраски. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Пульс 84 уд.в мин. АД 100/60 мм рт. ст.

Т тела 36,6 С. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул не нарушен.

Statusgenitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиновые железы - без особенностей.

ОS – Слизистая влагалища чистая. Шейка матки чистая. Выделения слизистые.

P.V. Шейка матки конической формы. Наружный зев закрыт. Матка в правильном положении, нормальной величины, плотная подвижная,безболезненная при пальпации. Придатки справа несколько больше нормы, умеренно болезненные,

слева не пальпируются, чувствительные.

Своды уплощены, умеренно болезненные при пальпации.

ОАК - Нв - 134 г/л, Эр-ты 4,41 *10¹²/л, л-ты -5,58 *10⁹/л

УЗИ ОМТ – Киста правого яичника(яичник 4,3 х 4,1 см, в нем киста до 3,6 см). Свободная жидкость в малом тазу (70 мл).

Гр крови: В(111) третья, Rh (+) положительная.

На основании жалоб, анамнеза, данных гинекологического осмотра выставлен диагноз –

Апоплексия яичника, смешанная форма.

Учитывая болевой синдром, женщина госпитализирована в отделение гинекологии.

Вр. Раимов А.У.

28/12/2017г.

13:40

План лечения и ухода

Цели и ожидаемые результаты: устранение болевого синдрома, восстановление нормального функционирования всех органов и систем организма, нормализация лабораторных показателей, отсутствие осложнений, улучшение состояния пациентки.

· Режим №2

· Диета №15

· Комплексная спазмолитическая, симптоматическая терапия. (анальгин 2,0 мл в/м,димедрол 1,0 мл в/м, кетотоп 2,0 мл в/м но-шпа 2.0 в/м, дицинон 2,0 в/м х 2 р/д в/м, инфузионная терапия,

· ципрокс 100 х 2 р/д в/в кап.

2. Наблюдение в динамике.

3. Контроль УЗИ в динамике

4. Наблюдение лечащего врача оценка состояние - ежедневно.

5. Средняя длительность лечения составляет 4-8 дней. Решение о выписке принимается совместно с заведующим отделения, критерии для выписки: восстановление нормального функционирования органов и систем(диурез, температура тела, болевой синдром), нормализация лабораторных показателей(ОАК,ОАМ, б\химические показатели крови), отсутствие осложнений(при оперативном лечении парез кишечника, травма соседних органов, несостоятельность швов, нагноение послеоперационной раны, послеоперационные инфильтраты).

6. План лечения и ухода разработан с учетом потребностей пациента, диагноза, на основание действующих протоколов. Пациентка, ее семья, медработники ознакомлены с гарантированным объемом медицинской помощи, данным планом лечения и ухода. В процессе лечения и ухода учтены возможные риски для пациентки.

7. С больной и родственниками проведена беседа о необходимости соблюдения режима отделения(сон час с 15:00 до 17:00, посещение родственников с 17:00 до 19:00. Отказ от употребления запрещенных в больнице продуктов питания. Ответственность за ценные вещи и деньги больной медперсонал ответственности не несет.

8. В процессе лечения и ухода возможны риски (аллергия на лекарственные средства, резистентность к антибиотику, риск пожара и травмы от использования медицинской аппаратуры, риски от имеющихся заболеваний)

9. При отсутствии эффекта от проводимого лечения, возможно оперативное лечении во время операции и в послеоперационном периоде возможны следующие осложнения – парез кишечника, травма соседних органов, несостоятельность швов, нагноение послеоперационной раны, послеоперационные инфильтраты

10. План лечения может поменяться в зависимости от дальнейшего состояния больной.

11. Риск падения и риск лечения низкий

12. С планом лечения и ухода ознакомлена Садыкова Д.К.

Вр. Раимов А.У.

28/12/2017г.

20:00

Общее состояние без ухудшения. Жалобы на умеренные боли внизу живота, общую слабость. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Пульс 82 уд.в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Т тела 36,7С. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах живота. Перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул не нарушен. Лечение получает.

ОАК в динамике: Нв - 126 г/л, Эр-ты - 4,09 *10¹²/л, л-ты -7,08 *10⁹/л

УЗИ ОМТ в динамике –Свободная жидкость в малом тазу (60 - 70 мл).

Вр. Раимов А.У.

 

29/12/2017г.

07:00

Ночь провела спокойно, спала.

Общее состояние без ухудшения. Жалобы на умеренные боли внизу живота, общую слабость. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Пульс 80 уд.в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Т тела 36,5С. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах живота. Перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул не нарушен. Лечение получает.

ОАК в динамике: Нв - 127 г/л, Эр-ты - 4,00 *10¹²/л, л-ты -6,38 *10⁹/л

Вр. Раимов А.У.