Г. 15:20Осмотр с отв. деж. вр.Еспаевой Р.Н.
Старкова М.Н.21 лет, №7046.
Поступила с жалобами на тянущие боли внизу живота (ШВОБ1 б).
Анамнез заболевания: заболела 28.04.18 г. вечером, когда после физической нагрузки (езда на велосипеде) появились боли внизу живота больше слева, вызвали 103 и была доставлена в ГКБ №7, где ей было выставлен предварительный диагноз:Внематочная беременность слева,было рекомендовано: Диагностическая ЛС,от чего больная категорически отказалась и под расписку ушла домой.Пришла в МК «Сункар» для дальнейшего дообследования.Предварительный диагноз:N 83,2-Другие и неуточненные кисты яичника. Рекомендовано: Консервативное лечение, наблюдение. 03.05.18г. когда появился приступ болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, общая слабость, недомогание - обратилась в ППГЦГКБ.Сделано УЗИ ОМТ: «Свободная жидкость в малом тазу 100 мл. Не исключается разрыв кисты левого яичника.». Госпитализирована в отделение гинекологии.
30.04.18 г. сдала кровь на ХГЧ. Результат 321 МЕ/л. Сегодня утром также сдала кровь на ХГЧ, результат будет завтра.
Анамнез жизни: Вирусные гепатиты, туберкулез, кожно-венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузия-не было.Аллергическую реакцию на лекарственные средства –на все антибиотики (крапивница),аллергия на пищевые продукты-молоко(рвота).Эпид. окружение чистое. Соматические заболевания – хр.цистит. Операции: аппендэктомия в 2016г.,перелом ключицы в 2017г.(оперативное лечение с установлением пластины).
Гинекологический анамнез: Менархе в 13 лет, менструации по 3-5 дней,не регулярные, через 2-3 месяца, умеренные, болезненные. П/менструация: с 19.04-22.04.18г., перед этим менструация была 13.02.-16.02.18 г Беременностей – 2.Роды-1,срочные роды в 2015г.,б/о.Выкидыш-1,в 10/2017г.на сроке 11 недель без ВПМ. Контрацепция кокки- Джес с 14.02/2018г,в течении 1 месяца. Половая жизнь с 17 лет. Гинекологические заболевания-отрицает.
|
|
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный, чистый. Зев чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные, ритм правильный. Пульс 92 уд.в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Т тела 36,5*С.
Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – оформленный, регулярный. Выделения слизистые.
Statusgenitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по
женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиновые железы - без особенностей.
В зеркалах: Слизистая влагалища, шейка матки чистая. Выделения из половых путей слизистые.
Pervaginum: Шейка матки цилиндрическая. Цервикальный канал закрыт. Матка нормальной величины и мягковатой консистенции, болезненная при смещении. Придатки слева чувствительные. Справа придатки не определяются, при пальпации область безболезненная. Задний свод свободный, безболезненный.
На основании жалоб, анамнеза, данных гинекологического осмотра, УЗИ, выставлен диагноз: Внематочная беременность слева?Не исключается апоплексия левого яичника.
Медикаментозная аллергия.
План обследования:
Клинико-лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, б/химия крови, коагулограмма, группа крови, резус-фактор, ВИЧ, Гепатиты В и С).
Вр. Султанбекова Б.М.
|
|
03.05.2018 г. Результаты обследования:
Группа крови: А (1I) вторая, Rh (+) положительная.
ОАК: Нв 134 г/л, Эр-ты4,14*1012/л, Л-ты 9,2*109/л.
ВИЧ, Гепатиты В и С –в работе.
Рентген грудной клетки: без патологии
УЗИ ОМТ: Свободное жидкость в малом тазу – 100 мл. Не исключается разрыв кисты левого яичника.
Вр. Султанбекова Б.М.
г. Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб на тянущие боли внизу живота (ШВОБ1 б).
Анамнез заболевания: заболела 28.04.18 г. вечером, когда после физической нагрузки (езда на велосипеде) появились боли внизу живота больше слева, вызвали 103 и была доставлена в ГКБ №7, где ей было выставлен предварительный диагноз: Внематочная беременность слева, было рекомендовано: Диагностическая ЛС, от чего больная категорически отказалась и под расписку ушла домой. Пришла в МК «Сункар» для дальнейшего дообследования. Предварительный диагноз: N 83,2-Другие и неуточненные кисты яичника. Рекомендовано: Консервативное лечение, наблюдение. 03.05.18г. когда появился приступ болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, общая слабость, недомогание - обратилась в ППГ ЦГКБ. Сделано УЗИ ОМТ: «Свободная жидкость в малом тазу 100 мл. Не исключается разрыв кисты левого яичника.». Госпитализирована в отделение гинекологии.
30.04.18 г. сдала кровь на ХГЧ. Результат 321 МЕ/л. Сегодня утром также сдала кровь на ХГЧ, результат будет завтра.
Анамнез жизни: Вирусные гепатиты, туберкулез, кожно-венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузия-не было. Аллергическую реакцию на лекарственные средства –на все антибиотики (крапивница),аллергия на пищевые продукты-молоко(рвота). Эпид. окружение чистое. Соматические заболевания – хр.цистит. Операции: аппендэктомия в 2016г.,перелом ключицы в 2017г.(оперативное лечение с установлением пластины).
|
|
Гинекологический анамнез: Менархе в 13 лет, менструации по 3-5 дней, не регулярные, через 2-3 месяца, умеренные, болезненные. П/менструация: с 19.04-22.04.18г., перед этим менструация была 13.02.-16.02.18 г Беременностей – 2.Роды-1,срочные роды в 2015г.,б/о.Выкидыш-1,в 10/2017г.на сроке 11 недель без ВПМ. Контрацепция кокки- Джес с 14.02/2018г,в течении 1 месяца. Половая жизнь с 17 лет. Гинекологические заболевания- отрицает.
Statusgenitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по
женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиновые железы - без особенностей.
В зеркалах: Слизистая влагалища, шейка матки чистая. Выделения из половых путей слизистые.
Pervaginum: Шейка матки цилиндрическая. Цервикальный канал закрыт. Матка нормальной величины и мягковатой консистенции, болезненная при смещении. Придатки слева чувствительные. Справа придатки не определяются, при пальпации область безболезненная. Задний свод свободный, безболезненный.
Данных клинико-лабораторного обследования:
Группа крови: Группа крови: А (1I) вторая, Rh (+) положительная.
ОАК: Нв 134 г/л, Эр-ты 4,14*1012/л, Л-ты 9,2*109/л.
УЗИ ОМТ: Свободное жидкость в малом тазу – 100 мл. Не исключается разрыв кисты левого яичника.
ВИЧ, Гепатиты В и С –в работе.
Рентген грудной клетки: без патологии
На основании жалоб, анамнеза, данных гинекологического осмотра, УЗИ, выставлен диагноз: Внематочная беременность слева? Не исключается апоплексия левого яичника.