МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ С КУРСОМ ИДПО
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной П.Ф.Ф. (64 года)
Клинический диагноз:
Основной: Множественная травма: закрытый перелом V-VII ребер по среднеключичной линии со смещением слева. Закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга.
Осложнение: Травматический левосторонний реберно-диафрагмальный гемоторакс.
Сопутствующий: Отсутствует.
| |||
|
Уфа 2021г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
1. Ф.И.О.: П.Ф.Ф.
2. Возраст: 64 года (25.04.1956)
3. Пол: мужской
4. Вес: 80 кг
5. Рост: 175 см
6. Образование: среднее
7. Место работы, профессия: электрик УГЭС
8. Дата травмы: 26.02.2021
9. Дата поступления: 27.02.2021
10. Травма: бытовая
II. ЖАЛОБЫ:
При поступлении больной П. предъявлял жалобы на сильную боль в груди слева, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле и изменении положения тела, одышку, слабость, головокружение, головную боль и чувство тошноты.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Считает себя больным с 26.02.2021, когда произошла травма в быту: при транспортировке кухонного гарнитура получил удар от упавшего ящика в область грудной клетки, потерял равновесие и упал на кафельный пол, ударившись затылком. В качестве обезболивающего препарата принял ибупрофен. В связи с ухудшением состояния вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был госпитализирован в ГБУЗ РБ больницу скорой медицинской помощи города Уфы.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Рос и развивался соответственно возрасту.
Условия труда удовлетворительные, профессиональные вредности и контакт с вредными веществами исключен.
Жилищные, санитарно-бытовые условия соответствуют норме, питание полноценное.
Семейное положение:женат, дети есть.
Хроническая интоксикация: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность: не отягощена.
Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ.
Операции, гемотрансфузии отрицает.
Туберкулез, ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатит, сахарный диабет, кожно-венерические заболевания отрицает.
Непереносимость лекарственных средств: отрицает.
V. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОБЩИЙ ОСМОТР
1. Общее состояние: средней степени тяжести.
2. Положение: вынужденное (больной сидит в полусогнутом состоянии, прижимая рукой поврежденную сторону грудной клетки)
3. Сознание: ясное.
4. Выражение лица: страдальческое.
5. Телосложение: правильное.
6. Конституция: нормостеник.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫИ ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ
1. Цвет: бледный. Язык влажный, чистый. Зев чисты, миндалины не увеличены.
2. Депигментация кожи, сыпь, рубцы, наружные опухоли: отсутствуют.Имеются отек и множественные кровоизлияния в области грудной клетки слева.
3. Эластичность кожи: нормальная, тургор сохранен.
4. Степень влажности кожи: нормальная
5. Волосяной покров: соответствует полу и возрасту.
6. Ногти: продолговатой формы, розовые.
ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА:
1. Подкожно-жировой слой: развит умеренно.
2. Отеки, пастозность кожи: отек в области грудной клетки слева.
3. Подкожные вены: без особенностей.
4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования: отсутствуют.
5. Подкожная клетчатка при пальпации: безболезненная.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ:
Периферические лимфатические узлы не увеличенные, гладкие, округлой формы, эластичной консистенции, при пальпации безболезненны, неподвижны.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр
Дыхание самостоятельное, поверхностное. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Имеются отек и множественные кровоизлияния в области предполагаемого перелома. Контуры грудной клетки деформированы
Число дыханий в минуту: 24
Симптом «прерванного вдоха» (прерывание попытки сделать глубокий вдох из-за болевого синдрома), симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону) положительны.
Пальпация грудной клетки
При пальпации определюется патологическая подвижность и крепитация костных отломков в области V-VII ребер слева.
Симптом осевой нагрузки (при латерально-латеральном сдавлении грудной клетки отмечается болезненность) положителен.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки: ясный легочный. Наблюдается притупление перкуторного звука слева в нижних отделах.
Топографическая перкуссия:
| Справа | Слева | |
| Верхняя граница легких: | ||
| •высота стояния верхушки спереди | На 3 см выше середины ключицы | На 3 см выше середины ключицы |
| •высота стояния верхушки сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
| Нижняя граница легких: | ||
| •по окологрудинной линии | 5 межреберье | Не опред. |
| •по срединно-ключичной линии | 5 межреберье | Не опред. |
| •по передней подмышечной линии | 7 межреберье | 7 межреберье |
| •по средней подмышечной линии | 8 межреберье | 8 межреберье |
| •по задней подмышечной линии | 9 межреберье | 9 межреберье |
| •по лопаточной линии | 10 межреберье | 10 межреберье |
| •по околопозвоночной линии | Остистый отросток 2 грудного позвонка | Остистый отросток 2 грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
Аускультация легких
Дистанционные хрипы не слышны.
Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких: везикулярный, резко ослабленный слева в нижних отделах. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон, отсутствует слева в нижних отделах.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр
Набухание шейных вен и видимая пульсация отсутствует, выпячивание области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок на глаз не определяется.