Информационный материал к практическому занятию №10
«Измерение АД, оценка. Исследование водного баланса. Регистрация полученных данных в медицинской документации»
Зная нормальные показатели уровня артериального давления и полученные результаты при измерении у пациента, определяют тактику медицинского работника в данном конкретном случае. Таким образом, определение артериального давления жестко регламентировано, что предъявляет определенные требования, как к условиям его измерения, так и к самим регистрирующим приборам.
Артериальное давление (АД) – это давление, которое оказывает кровь на стенки кровеносных сосудов.
Различают:
Систолическое давление – давление в момент максимального подъема пульсовой волны, возникающее в артериальной системе вслед за систолой левого желудочка. Зависит от силы сокращения сердца, от объема крови, выбрасываемой в аорту и артериальное русло. Норма 100-139 мм.рт.ст. У здоровых людей разница в течение суток между самым высоким и самым низким систолическим давлением не превышает 30 мм.рт.ст.
Систолическое АД имеет слова синонимы: верхнее, максимальное; а так как оно зависит от силы сокращения сердца, часто пациенты называют его «сердечным».
Диастолическое давление – возникает в период диастолы сердца, во время спадания пульсовой волны. Зависит от состояния тонуса сосудистой стенки, т.е. от сопротивления, оказываемого току крови стенками кровеносных сосудов. Норма 60-89 мм.рт.ст. У здоровых людей разница в течение суток между самым высоким и самым низким диастолическим давлением не превышает 10 мм.рт.ст.
Диастолическое АД имеет слова синонимы: нижнее, минимальное; а так как оно зависит от состояния тонуса сосудистой стенки, а тонус сосудов во многом зависит от работы почек, то часто пациенты называют такое давление «почечным».
Пульсовое давление – это разница между систолическим и диастолическим давлением. В норме 40-50 мм.рт.ст.
Артериальная гипертензия – хроническое стабильное повышениеАД, при котором систолическое АД равно 140 мм.рт.ст. и выше и/или диастолическое равно 90 мм.рт.ст. и выше.
Гипотензия – уровень АД ниже нормы: < 100/60 мм.рт.ст.
АД колеблется у здоровых взрослых людей в зависимости от ряда причин, в частности, состояния нервной системы, времени суток и т.д. ситуационному повышению АД способствуют физическое напряжение, стрессовые ситуации, переполненный мочевой пузырь.
См. продолжение
Гипертония «белого халата»
(согласно Приказа МЗ РБ №1000 от 08.10.2018)
В случаях, когда у пациентов на приеме у врача регистрируется повышенное АД ≥ 140/90 мм рт.ст. в течение не менее двух визитов, а при СМАД или домашнем измерении АД – в пределах нормальных значений, тогда наблюдается изолированная офисная (или клиническая) гипертензия или гипертония «белого халата». Таким пациентам рекомендовано через 3-6 месяцев проводить повторное СМАД в связи с тем, что у более половины лиц с данной формой гипертензии может развиться постоянная форма АГ в течение последующих 6 месяцев.
Методы измерения АД
Различают прямые и непрямые методы измерения АД. Наиболее точно величину АД можно определить прямым, или кровавым, методом, когда вводят иглу, соединенную с манометром, непосредственно в сосуд. Этот метод применяется только при операциях на сердце и сосудах. Кроме того, существует осциллометрический метод измерения АД.
Пульсовый метод. На предплечье накладывается манжетка, в которую накачивается воздух. Постепенно давление воздуха в манжете повышают до того момента, когда оно начинает превышать давление в плечевой артерии. В результате этого пульсация в плечевой артерии прекращаются. Выпуская воздух из манжетки и снижая давление до уровня чуть ниже систолического, мы восстанавливаем кровообращение в плечевой артерии, которое может быть зарегистрировано пальпаторно на лучевой артерии. Манжетка соединяется с ртутным манометром Рива-Роччи или пружинным манометром, по которому мы оцениваем величину давления в манжетке и, следовательно, может оценить величину систолического давления при определении пульса. Подчеркиваем, что с помощью этого метода можно определить только систолическое АД.
Аускультативный метод. Его разработал и предложил русский врач Н.С. Коротков в 1905 г. для измерения АД методом Короткова используется сфигмоманометр или аппарат Рива-Роччи (ртутный сфигмоманометр). Метод основан на том, что при снижении давления в манжетке врач в определенной последовательности может выслушивать тоны, которые называются «фазами тонов Короткова». Именно по этим фазам определяют величины систолического и диагностического АД. Всего выделяют пять фаз тонов Короткова (табл. 1).
Таблица 1. Фазы тонов Короткова
| Фазы | Характерные аускультативные признаки |
| I | Появление постоянных тонов, интенсивность которых нарастает по мере снижения давления в манжете. по самому первому тону о величине систолического АД |
| II | Появление шума и своеобразного шуршащего звука при дальнейшем снижении давления в манжете |
| III | Тоны появляются вновь и становятся громкими (фаза «громких тонов») |
| IV | Резкое ослабление тонов. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД |
| V | Полное исчезновение тонов. Именно эта фаза является индикатором диастолического АД |
Осциллометрический метод измерения АД. Данный метод был предложен Е. Магеу в 1876 г. Он не получил широкого распространения в клинике ввиду сложности его реализации. Однако в настоящее время он является наиболее распространенным методом измерения АД в автоматических определителях АД.
Сущность метода состоит в следующем. На плечо пациента накладывается пневматическая манжета, в которую нагнетается воздух до давления, превышающего систолическое АД. Затем воздух из манжеты постепенно выпускается (непрерывно или ступеньками). При этом в манжете появляются слабые (до 5 мм рт. ст.) пульсации давления, связанные с пульсациями давления крови в артерии, проходящей под манжетой. Эти малые измерения, называемые «осциллометрическим пульсом», регистрируются во всем диапазоне давлений в манжете. Зависимость давления в манжете от времени показана на рис. 1.
Рис. 1. Запись давления в манжете. Видны ступенчатый характер
декомпрессии и пульсации
Для определения АД строится график зависимости амплитуд «осциллометрического пульса» от давления в манжете (рис. 2). Этот график называют «осциллометрической кривой», или «колоколом». По горизонтальной оси откладывается давление в манжете (слева направо в сторону уменьшения), а по вертикальной – соответствующие значения амплитуд пульсаций. Форма «колокола» оказывается чрезвычайно точным индикатором уровней АД.
Рис. 2. «Колокол» амплитуды пульсаций. Наблюдается единственный, четко выраженный максимум. Вертикальные линии соответствуют систолическому,
среднему и диастолическому АД (слева направо)
Этот «колокол» имеет единственный, четко выраженный максимум. Среднее гемодинамическое АД определяется как такое давление в манжете, при котором была зарегистрирована максимальная амплитуда «осциллометрического пульса» (т.е., по положению максимума «колокола»). Далее на основе полученного значения среднего гемодинамического АД с использованием специальных алгоритмов анализа по левой части «колокола» определяется систолическое АД, а по правой части – диастолическое.
Таким образом, кроме систолического и диастолического АД, осциллометрический метод позволяет непосредственно определить среднее гемодинамическое АД (в отличие от аускультативного метода).
В последнее время большое распространение в мире получили электронные тонометры. Их подразделяют на автоматические и полуавтоматические. Работа электронных тонометров основана на осциллометрическом методе измерения АД. В этих приборах манжету встроен высокочувствительный фонендоскоп. Преимуществом метода является измерение не только систолического и диастолического давления, но и подсчет частоты пульса.
По месту наложения манжеты электронные приборы делят на плечевые тонометры и тонометры на запястье. Плечевые бывают двух видов: с ручной накачкой (полуавтоматические) и автоматической накачкой воздуха в манжету. Электронные тонометры имеют удобный наклон корпуса, который выполнен таким образом, чтобы при измерении АД можно было наблюдать за показаниями на дисплее. Размер цифр на дисплее – 1,5-2 см, что позволяет даже при плохом зрении хорошо контролировать измеряемое АД. Запястные тонометры, кроме прочего, маленького размера. Однако их не рекомендуют людям, страдающим выраженным атеросклерозом сосудов
Методика измерения АД
(согласно Приказа МЗ РБ №1000 от 08.10.2018):
· измерение проводят после 5 минутного отдыха на обеих руках. За полчаса до измерения необходимо исключить прием пищи, кофеина (чай, кофе); курение (если пациент курит). После активной физической или эмоциональной нагрузки измерять АД можно не ранее чем через полчаса;
· измеряют АД в положении сидя, в удобной позе: рука расположена свободно на столе, с опорой на спинку стула, ноги расслаблены или не перекрещиваются;
· необходимо исключить разговор во время измерения АД;
· при наличии устойчивой асимметрии на обеих руках (САД/ДАД ˃ 10/5 мм рт.ст.) – измерения производить на руке с более высокими цифрами АД, при отсутствии асимметрии – измерение следует проводить на нерабочей руке;
· нагнетание воздуха в манжету должно быть быстрым, выпускание – медленным (2 мм рт.ст. в секунду);
· следует выполнить не менее 2 измерений с интервалом 1-2 минуты и оценить среднее значение полученных измерений;
· использовать стандартные манжеты трех соответствующих размеров, при этом манжета должна охватывать не менее 80% окружности плеча пациента;
· середина манжеты должна быть расположена на уровне сердца (приблизительно на уровне 4 межреберья), не следует накладывать манжету на ткань одежды, между манжетой и поверхностью плеча должно оставаться расстояние размером с палец, нижний ее край должен быть на 2 см выше локтевой ямки;
· запись о полученных значениях АД должна быть произведена с точностью до 2 мм рт.ст.;
· при подозрении на ортостатическую гипотензию, особенно у пациентов пожилого возраста или с сахарным диабетом необходимо измерять АД в положении стоя: в таком случае первоначально следует измерить АД в положении лежа (через 5 минут после пребывания в горизонтальном положении), затем измерить АД в положении стоя через 1 и 5 минут. Снижение САД на ≥ 20 мм рт.ст. и ДАД на ≥ 10 мм рт.ст. при переходе из горизонтального в вертикальное положение является признаком ортостатической гипотонии.
· Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению АД:
· использование манжеты, не соответствующей охвату плеча;
· малое время для адаптации пациента к условиям врачебного кабинета;
· высокая скорость снижения давления в манжете;
· отсутствие контроля асимметрии;
· неправильное положение руки пациента.
Методика измерения артериального давления
(из доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертензии – ДАГ-1, 2000)
1. Подготовка к измерению АД. АД следует измерять в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре в помещении. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой, расположенном рядом со столом исследующего. Для измерения АД в положении пациента стоя используют специальную стойку с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра.
2. АД следует измерять через 1-2 ч после приема пищи; перед измерением пациент должен отдохнуть по меньшей мере 5 мин. В течение 2 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. Разговаривать во время процедуры не рекомендуется.
3. Положение манжеты. Манжету накладывают на оголенное плечо. Во избежание искажения показателей АД ширина манжеты должна быть не менее 40 % окружности плеча (в среднем 12-14 см), длина камеры – не менее 80 % окружности плеча. Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД (например, у лиц с ожирением). Середину баллона манжеты следует расположить точно над пальпируемой артерией; при этом нижний край манжеты должен находиться на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжетой и поверхностью плеча необходимо оставить свободное пространство, равное толщине одного пальца.
4. Уровень нагнетания воздуха в манжету. Для его определения предварительно пальпаторно оценивают уровень систолического АД: контролируя пульс на лучевой артерии одной рукой, быстро нагнетают воздух в манжету, пока пульс на лучевой артерии не исчезнет. Например, пульс исчез при показателях манометра 120 мм рт. ст. К полученному показателю манометра прибавляем еще 30 мм рт.ст. В нашем примере максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету должен равняться 120+30= =150 мм рт. ст. Эта процедура необходима для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, а также позволяет избежать ошибок, вызванных появлением аускультативного провала – беззвучного интервала между систолическим и диастолическим АД.
5. Положение стетоскопа. Головку стетоскопа располагают строго над точкой максимальной пульсации плечевой артерии, определяемой пальпаторно. В экстренных случаях, когда поиски артерии затруднены, поступают следующим образом: мысленно проводят линию через середину локтевой ямки и располагают головку стетоскопа рядом с этой линией, ближе к медиальному мыщелку. Не следует касаться стетоскопом манжеты и трубок, так как звон от соприкосновения с ними может исказить восприятие тонов Короткова.
6. Скорость нагнетания воздуха и декомпрессии манжеты. Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня производят быстро. Медленное нагнетание приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и «смазыванию» звука. Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм рт. ст. от тона к тону. Чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения. Обычно достаточно измерять АД с точностью до 5 мм рт. ст., хотя в настоящее время все чаще предпочитают это делать в пределах 2 мм рт. ст.
7. Общее правило измерения АД. При первой встрече с пациентом рекомендуется измерить АД на обеих руках, чтобы выяснить, на какой руке оно выше (различия менее 10 мм рт. ст. наиболее часто связаны с физиологическими колебаниями АД). Истинное значение АД определяют по более высоким показателям.
8. Повторные измерения АД. Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Поэтому среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное его измерение. Повторные измерения АД производят через 1-2 мин после полной декомпрессии манжеты. Дополнительное измерение АД особенно показано при выраженных нарушениях ритма сердца.
9. Систолическое и диастолическое АД. Как уже отмечалось, систолическое АД определяют при появлении I фазы тонов (по Короткову) по ближайшему делению шкалы (округляют в пределах 2 мм рт. ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями на шкале манометра систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню.
10. Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до нуля регистрируют уровень диастолического АД, соответствующий началу IV фазы. При диастолическом АД выше 90 мм рт. ст. аускультацию следует продолжать еще в течение 40 мм рт. ст., в других случаях – 10-20 мм рт. ст. после исчезновения последить него тона. Это позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.
11. Измерение АД в других положениях. При первом визите пациента к врачу рекомендуют измерить АД не только в положении сидя, но и лежа, стоя. При этом может быть выявлена тенденция к ортостатической артериальной гипотензии (сохранение сниженного на 20 мм рт. ст. и более систолического АД через 1-3 мин после перевода пациента из положения лежа в положение стоя).
12. Измерение АД на нижних конечностях. При подозрении на коарктацию аорты (врожденное сужение аорты в нисходящем отделе) необходимо измерять АД и на нижних конечностях. Для этого рекомендуют использовать широкую длинную для бедра (18×42 см). Накладывают ее на середину бедра. Если возможно, больной должен лежать на животе. При положении больного на спине необходимо слегка согнуть одну ногу таким образом, чтобы стопа стояла на кушетке. При обоих вариантах тоны Короткова выслушивают в подколенной ямке. В норме АД на ногах примерно на 10 мм рт. ст. выше, чем на руках. Иногда выявляют равные показатели, но после физической нагрузки АД на ногах увеличивается. При коарктации аорты АД на нижних конечностях может быть существенно ниже.
13. Особые ситуации, возникающие при измерении АД.
· Аускультативный провал. Следует иметь в виду, что в период между систолой и диастолой возможен момент, когда тоны полностью исчезают, - период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Его длительность может достигать 40 мм рт. ст., наиболее часто аускультативный провал наблюдают при высоком систолическом АД. В связи с этим возможна неправильная оценка истинного систолического АД.
· Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»). Это возможно в ситуациях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, лихорадка, аортальная недостаточность, беременность). При этом тоны Короткова выслушивают до нулевого деления шкалы. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.
У некоторых здоровых лиц едва слышимые тоны IV фазы определяют до снижения в манжете давления до нуля (т.е. V фаза отсутствует). В таких случаях в качестве диастолического АД также принимается момент резкого снижения громкости тонов, т.е. начало IV фазы тонов Короткова.
· Пожилой возраст пациента. С возрастом отмечается утолщение и уплотнение стенок плечевой артерии, и она становится ригидной. Для достижения компрессии ригидной артерии необходим более высокий уровень давления в манжете, в результате чего врачи диагностируют псевдогипертензию (ложное завышение уровня АД). Псевдогипертензию позволяет распознать пальпация пульса на лучевой артерии: при давлении в манжете, превышающем систолическое АД, пульс продолжает определяться. В этом случае определить истинное АД у пациента позволяет только прямое инвазивное измерение АД.
· Очень большая окружность плеча. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча точное измерение АД может быть невозможным из-за неправильного положения манжеты. В таких случаях пальпаторный (пульсовый) метод определения АД точнее отражает его истинное значение.