(До свадьбы) ______________________________________________ _________
Обследовался ли ребенок раньше? _________________________ _________ ___
Если да, то каков был диагноз? _____________ _______________ ____________
Кем поставлен? ________________ __________ ___________________________
Когда? _______________ _________ _____________________________________
Инструкция. Этот вопросник служит для сбора информации, предназначенной для исследования причин и типов нарушения поведения у детей. Пожалуйста, выберите для каждого вопроса один наиболее подходящий вариант. Если вы хотите что-то уточнить или добавить, пишите свое замечание справа от вопроса, если есть место; другой вариант — обведите номер вопроса кружком, поставьте тот же номер на обороте вопросника и напишите свой комментарий там. Мы с интересом прочтем ваши дополнения, но даже в этих случаях отмечайте, пожалуйста, один из предложенных вариантов ответа. Помните, что вы должны выбрать только один ответ, и отмечайте его знаком «х».[10]
Нам очень поможет, если вы сообщите на отдельном листе любые важные, на ваш взгляд, сведения о ребенке, его братьях и сестрах. (Например: близнецы, живые или умершие; проблемы в поведении; уровень IQ, если он вам известен).
ОТМЕЧАЙТЕ СВОЙ ВАРИАНТ ОТВЕТА ЗНАКОМ «X ». НА ОДИН ВОПРОС ВЫДОЛЖНЫДАТЬ ТОЛЬКО ОДИН ОТВЕТ. НЕ ПРОПУСКАЙТЕ ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. ПОДПУНКТЫВНУТРИ ВОПРОСОВ (НЕПРОНУМЕРОВАННЫЕ) МОГУТ БЫТЬ ПРОПУЩЕНЫ.
1. Возраст ребенка:
х 1. До трех лет[11]
2. От 3 до 4 лет
3. От 4 до 5 лет
4. От 5 до 6 лет[12]
5. Более 6 лет (Возраст: ___ лет)
2. Пол ребенка:
1. Мальчик
х 2. Девочка
3. Какой ребенок по порядку рождения и количество других детей у матери:
1. Единственный ребенок
x 2. Первый из 4 детей ________
3. Последний из ____детей
4. Средний; ___ детей старше и ___ детей младше этого ребенка
|
|
5. Приемный ребенок / Не знаю
4. Беременность и роды:
x 1. Беременность и роды прошли нормально
2. Проблемы во время как беременности, так и родов
3. Проблемы во время беременности, роды нормальные
4. Проблемы во время родов, беременность нормальная
5. Не знаю
5. Преждевременные роды (вес менее 5 фунтов[13])
1. Да (около ___ недель раньше срока; вес ___фунтов)
х 2. Нет ________
3. Не знаю
6. Получал ли ребенок в первую неделю кислород?
1. Да
х 2. Нет
3. Не знаю
7. Внешний вид ребенка в первые несколько недель после рождения:
1. Бледный и хрупкий на вид
2. Необычно здоровый на вид
x 3. Обычный / Не знаю / Другое
8. Необычные условия рождения и младенчества (отметьте только один вариант):
1. Необычные условия: (Укажите, какие именно: слепота ___; церебральный паралич ___; родовая травма ___; судороги ___; асфиксия ___; повышенная температура ___; желтуха ___; другое ___)
2. Один из близнецов ___ (однояйцовых ___; раз нояйцовых ___)
3. То и другое
х 4. Нет / Не знаю
9. Здоровье ребенка в первые 3 месяца:
x 1. Отличное здоровье, без проблем
2. Заболевания дыхательных путей (частые инфекции ___; другое ___)
3. Кожные заболевания (сыпь ___; инфекция ___; аллергия ___; другое ___) 4. Трудности с кормлением (приучение к груди ___; колики ___; срыгивание ___; другое ___)
5. Выделительная система (понос ___; запор___; Другое ___)
6. Несколько из вышеперечисленного (укажите, что именно: 2. ___; 3. ___; 4. ___; 5. ___; 6.___)
10. Делали ли ребенку электроэнцефалограмму?
x 1. Да, результаты нормальные
2. Да, пограничные результаты
3. Да, ненормальные результаты
4. Нет / Не знаю / Не знаю результатов
|
|
11. Реагировал ли ребенок в первый год жизни на яркий свет, яркие цвета, необычные звуки и т. д.?
1. Необычно сильная реакция (удовольствие ___, неудовольствие ___)
2. Необычно слабая реакция
х 3. Обычная реакция / Не знаю
12. Нормально ли вел себя ребенок в период, предшествующий развитию ненормального поведения?
1. Периода нормального поведения не было
x 2. Нормальное поведение до шести месяцев
3. Нормальное поведение в первый год
4. Нормальное поведение первые полтора года
5. Нормальное поведение первые два года
6. Нормальное поведение первые три года
7. Нормальное поведение первые 4-5 лет
13. (Возраст 4-8 месяцев.) Тянулся ли ребенок к матери либо как-то иначе готовился, когда мать собиралась взять его на руки?
1. Да / Кажется, да
2. Нет / Кажется, нет
x 3. Определенно нет
4. Не знаю
14. Качался ли ребенок в кроватке?
1. Да, часто
2. Да, иногда
3. Нет или очень редко
x 4. Не знаю
15. В каком возрасте ребенок пошел самостоятельно?
1. 8-12 месяцев
x 2. 13-15 месяцев
3. 16-18 месяцев
4. 19-24 месяца
5. 25-36 месяцев
6. 37 месяцев / Позже / Не ходит самостоятельно
16. Каким был переход от ползанья к ходьбе?
x 1. Нормальный переход
2. Почти или совсем не ползал, постепенно научился ходить
3. Почти или совсем не ползал, неожиданно начал ходить
4. Долго ползал, неожиданно начал ходить
5. Долго ползал, постепенно научился ходить
6. Другое / Не знаю
17. Казался ли ребенок в первый год жизни необычно сообразительным?
1. Проявлял высокий интеллект
x 2. Проявлял средний интеллект
3. Казался немного туповатым
18. Любил ли сидеть на руках в первые два года жизни?
1. Очень любил, когда его брали на руки
|
|
2. На руках был вял и пассивен
x 3. Соглашался сидеть на руках, только когда ему самому этого хотелось и в том положении, которое ему нравилось
4. Был заметно напряжен, не хотел идти на руки
5. Не знаю
19. Подражал ли другим в первые три года жизни?
1. Да, махал ручкой на прощание
2. Да, играл в «ладушки»
3. Да, другое
4. Два или более вариантов из числа вышеперечисленных (какие именно? 1. ___, 2. ___, 3. ___)
х 5. Нет / Уверенно сказать нельзя
20. Проявлял ли необычно хорошую память до трех лет?
1. Память на песни, мелодии, телевизионную рекламу и т. д. (воспроизводил словами)
2. Память на песни, музыку (воспроизводил без слов)
3. Память на имена, места, маршруты и т. д.
х 4. Не проявлял необычно хорошей памяти
5. Скорее плохая память
6. 1 и 3 вместе
7. 2 и 3 вместе
21. Подозревали ли вы когда-либо, что ребенок плохо слышит?
х 1. Да
2. Нет
22. (Возраст 2-4 года.) Бывает, что ребенок «глух» к одним звукам, но воспринимает другие?
х 1. Да, «глух» к громким звукам, но воспринимает тихие
2. Нет, неверно
23. (Возраст 2-4 года.) Держит ли ребенок руки в странном положении?
х 1. Да — иногда или часто
2. Нет
24. (Возраст 2-4 года.) Качается ли ребенок подолгу и ритмично (например, на игрушечной лошадке, в кресле-качалке или на качелях), подпрыгивает ли на диванных подушках и т. д.?
х 1. Да, это типичное поведение
2. Редко
3. Никогда
25. (Возраст 2-4 года.) Бывает ли, что ребенок смотрит «сквозь» людей или пытается пройти «сквозь» человека, как будто его не видит?
х 1. Да, часто
2. Кажется, да
3. Нет
26. (Возраст 2-5 лет.) Есть ли у ребенка необычные пристрастия в еде? Берет ли он в рот странные вещи?
1. Да, любит соль и все соленое
2. Да, часто берет в рот металлические предметы
3. Да, другое (___)
4. Да, несколько из вышеперечисленного (что именно? ___)
х 5. Нет / Уверенно сказать нельзя
27. (Возраст 2-4 года.) Есть ли у ребенка странные привычки и капризы в еде: например, он отказывается пить из прозрачных сосудов, ест только горячее (или только холодное), ест только одно или два блюда и т. д.?
1. Да
х 2. Нет / Не выходит за пределы нормы
3. Не знаю
28. Замечали ли вы, что в возрасте 3-4 лет ребенок часто «замыкался в себе», «уходил в свой внутренний мир» так глубоко, что до него невозможно было достучаться?
х 1. Да, совершенно верное описание
2. Разве что время от времени
3. Неверно
29. (Возраст 2-5 лет.) Ласков ли ваш ребенок?
1. Да, любит ласкаться ко взрослым
2. Даже слишком (любит, чтобы его брали на руки)
х 3. Нет, застывает и сопротивляется, когда его берут на руки
4. Не знаю
30. (Возраст 3-5 лет.) Бывает ли, что ребенок намеренно бьет себя по голове?
х 1. Никогда / Редко
2. Да, шлепает себя по голове рукой
3. Да, бьется о чужие ноги или голову
4. Да, бьется головой об пол, стены, мебель и т. д.
5. Несколько из вышеперечисленного (что именно? 2.___; 3.___; 4.___)
31. (Возраст 3-5 лет.) Насколько физически скоординирован ваш ребенок (хорошо ли ходит, бегает, лазает, держит равновесие)?
1. Необычно ловок и грациозен
х 2. В пределах обычного
3. Плохо, ниже обычной нормы
32. (Возраст 3-5 лет.) Бывает ли, что ребенок вертится, как волчок?
________ 1. Да, часто
х 2. Да, иногда ________ 3. Да, если начать его вертеть ________ 4. Нет, не проявляет такой тенденции
33. (Возраст 3-5 лет.) Насколько умел ребенок в тонкой работе или игре с мелкими предметами?
х 1. Необыкновенно умел
2. На уровне своего возраста
3. Несколько неуклюж / Очень неуклюж
4. Не знаю
34. (Возраст 3-5 лет.) Любит ли ребенок вертеть монеты, крышечки от бутылок или подносы?
х 1. Да, часто и подолгу
2. Очень редко или никогда
35. (Возраст 3-5 лет.) Проявляет ли ребенок необыкновенные (для своего возраста) способности в следующем:
1. Собирание головоломок
2. Арифметические вычисления
3. Безошибочно указывает, каким днем недели будет то или иное число
4. Совершенный музыкальный слух
5. Прекрасно бросает / Ловит мяч
х 6. Другое (рисование, ручная работа.)
7. Несколько из вышеперечисленного (что именно? ___)
8. Нет необычных умений / Уверенно сказать нельзя
36. (Возраст 3-5 лет.) Бывает ли, что ребенок прыгает от получаемого удовольствия?
1. Да, это типичное поведение
2. Нет или редко
37. (Возраст 3-5 лет.) Бывает ли, что ребенок выстраивает предметы в ряд с абсолютно одинаковыми расстояниями между ними и требует, чтобы этот порядок не нарушался?
1. Нет
х 2. Да
3. Уверенно сказать нельзя
38. (Возраст 3-5 лет.) Бывает ли, что ребенок отказывается пользоваться руками в течение длительного времени?
1. Да
х 2. Нет
39. Был ли период до 5 лет, когда ребенок настойчиво требовал включать музыкальные записи?
1. Да, но любил только определенные записи
2. Да, слушал почти все подряд
3. Любил слушать музыку, но не настаивал на этом
х 4. Не проявлял особого интереса к музыкальным записям
40. (Возраст 3-5 лет.) Насколько ребенок интересуется механическими устройствами, такими, как плита или пылесос?
1. Нет / Мало
2. Интерес в пределах обыкновенного
х 3. Обожает механизмы
41. (Возраст 3-5 лет.) Как обычно реагирует ребенок, если его прерывают посреди какого-либо занятия?
1. Не расстраивается / Расстраивается очень редко
х 2. Иногда расстраивается, но не слишком сильно
3. Чаще всего очень расстраивается
42. (Возраст 3-5 лет.) С готовностью ли ребенок принимает новую одежду (ботинки, пальто и т. д.)?
1. Всегда сопротивляется новой одежде
х 2. Не возражает / Радуется новым вещам
43. (Возраст 3-5 лет.) Ребенок расстраивается при виде «непорядка» (например, трещины на стене, пятна на ковре, наклонившихся книг на полке, сломанного поручня у кресла, трубки, которую кто-то держит и не курит и т. д.)?
1. Не особенно
х 2. Да, такие вещи его очень расстраивают
3. Уверенно сказать нельзя
44. (Возраст 3-5 лет.) Разрабатывает ли ребенок сложные ритуалы (например, укладывает кукол в постель в определенном порядке, ходит всегда по одному и тому же маршруту, одевается по раз навсегда установленному образцу, настаивает, чтобы в определенных ситуациях произносились одни и те же слова) и сильно ли расстраивается, когда этот порядок нарушается?
1. Да, именно так
х 2. Уверенно сказать нельзя
3. Нет
45. (Возраст 3-5 лет.) Сильно ли расстраивается ребенок, когда изменяется привычное расположение вещей (например, иначе расставляются мебель или игрушки; дверь, которая должна быть всегда открыта, оказывается закрытой, и т. д.)?
1. Нет
2. Да, именно так
х 3. Разве что иногда
46. (Возраст 3-5 лет.) Разрушительно ли поведение ребенка?
х 1. Да, это проблема для нас
2. Бывает, но в приемлемых пределах и ненамеренно
3. Явно выраженной разрушительности нет
47. (Возраст 3-5 лет.) Ребенок необычно легко идет на физический контакт (послушно следует туда, куда его ведут, «тает» у вас на руках)?
1. Да
2. Нормален в этом отношении
х 3. Определенно нет
48. (Возраст 3-5 лет.) Какое описание или комбинация описаний наиболее подходят к вашему ребенку?
1. Гиперактивен, постоянно в движении, быстро переключается с одного занятия на другое
2. Часами тихо смотрит телевизор
3. Сидит подолгу, уставившись в пространство, или без видимой цели совершает стереотипные действия с предметами
4. Комбинация 1 и 2
5. Комбинация 2 и 3
х 6. Комбинация 1 и 3
49. (Возраст 2-5 лет. 1-3 года.) Стремится ли ребенок к тому, чтобы нравиться окружающим?
1. Да, необыкновенно сильно
2. Да, как все дети
х 3. Равнодушен к этому, счастлив, когда его оставляют в покое
50. (Возраст 3-5 лет.) Чувствителен ли ребенок, проявляет ли любовь к близким?
х 1. Чувствителен к критике, проявляет любовь к близким
2. Чувствителен к критике, не проявляет любви к близким
3. Нечувствителен к критике, проявляет любовь к близким
4. Нечувствителен к критике, не проявляет любви к близким
51. (Возраст 3-5 лет.) Возможно ли привлечь внимание ребенка к отдаленному объекту или объекту за окном?
х 1. Да, нет проблем
2. Редко замечает отдаленные предметы
3. Исследует предметы только на ощупь и на вкус
52. (Возраст 3-5 лет.) Находят ли окружающие ребенка привлекательным?
х 1. Да, считают очень милым
2. Считают обычным
3. Считают непривлекательным
53. (Возраст 3-5 лет.) Разговаривая с другими, смотрит ли ребенок им в глаза (встречается ли взглядом)?
х 1. Редко / Никогда
2. Только с родителями
3. Обычно да
54. (Возраст 3-5 лет.) Использует ли ребенок руку взрослого как инструмент (чтобы открыть дверь, взять пирожное, включить телевизор и т. д.)?
х 1. Да, типичное поведение
2. Бывает, но скорее редко
3. Нет
55. (Возраст 3-5 лет.) Какой набор прилагательных лучше характеризует ребенка?
х 1. Растерянный; озабоченный; обеспокоенный; зависимый
2. Беззаботный; равнодушный; довольный собой; отстраненный
56. (Возраст 3-5 лет.) Отличается ли ребенок необычной пугливостью?
1. Боится незнакомцев и определенных людей
х 2. Боится определенных животных, шумов и предметов
3. 1 и 2
4. Пуглив в пределах нормы
х 5. Кажется необычно смелым и бесстрашным Если ее что-то очень интересует
6. Не замечает пугающих объектов или не обращает на них внимания
57. (Возраст 3-5 лет.) Падает ли ребенок и ушибается ли, когда бегает или лазает?
1. Постоянно
2. В пределах нормы
3. Старается избегать ситуаций, в которых можно упасть
х 4. Активно бегает, лазает и т. д. и при этом удивительным образом остается невредимым Совершенно верно!
58. (Возраст 3-5 лет.) Возникает ли проблема с тем, что ребенок бьет, щиплет, кусает или иным способом причиняет вред себе либо другим?
1. Да, но вред причиняет только себе
х 2. Да, но вред причиняет только другим Чаще всего в гневе; плохо обращается с мелкими животными
3. Да, и себе, и другим
4. Нет (это не составляет проблемы)
59. В каком возрасте ребенок произнес первые слова (даже если потом перестал говорить)?
1. Никогда не использовал слов
2. 8-12 месяцев
3. 13-15 месяцев
4. 16-24 месяца
5. 2-3 года
х 6. 3-4 года
7. После 4 лет
8. Не знаю
59а. Напишите ниже первые шесть слов ребенка (насколько вы их помните): ______________________________________________
60. (До 5 лет.) Бывало ли такое, что ребенок начал говорить, но затем замолчал на неделю или более?
1. Да, но позже заговорил снова (в каком возрасте замолчал? ___; продолжительность молчания ___)
2. Да, и потом так и не заговорил (в каком возрасте замолчал? ___)
х 3. Нет, продолжал разгопарипать / Не разговаривал вообще
61. (До 5 лет.) Бывало ли такое, что ребенок начал говорить, но затем на неделю или более перешел на шепот?
1. Да, но позже снова заговорил нормально (в каком возрасте перешел на шепот? ___; продолжительность этого периода ___)
2. Да, и с тех пор только шепчет (в каком возрасте перешел на шепот? ___)
3. Сейчас не разговаривает даже шепотом (в каком возрасте прекратил разговаривать? ___; в каком возрасте прекратил шептать? ___)
х 4. Нот, как начал говорить, таи и продолжил / Не разговаривал вообще
62. (Возраст 1-5 лет.) Насколько хорошо ребенок произносил первые слова, когда учился говорить? Насколько хорошо произносил трудные слова в возрасте от 3 до 5 лет?
1. Речь слишком слабо развита, чтобы об этом судить / Другой ответ
2. Обычное или плохое произношение первых слов (например, картавость), дефекты произношения от 3 до 5 лет
3. Обычное или плохое произношение первых слов, необычно хорошее — в возрасте от 3 до 5 лет
4. Необычно хорошее произношение первых слов, дефекты произношения в возрасте от 3 до 5 лет
5. Необычно хорошее произношение первых слов, то же в возрасте от 3 до 5 лет
63. (Возраст 3-5 лет.) Соответствует ли словарь ребенка (количество предметов, которые он может назвать или указать) его способности общаться (отвечать на вопросы или что-то рассказывать)?
1. Может показать многие предметы, которые мы называем, но не разговаривает и не общается
2. Может правильно назвать многие предметы, но не общается
х 3. Способность к общению очень хорошая — примерно такая, какой и следовало ожидать исходя из количества знакомых слов
4. Не использует или не понимает слов
64. Произнося первые фразы, удивил ли вас ребенок использованием слов, которые он не говорил раньше?
1. Да (примеры ___)
х 2. Нет
3. Уверенно сказать нельзя
4. Слишком мало говорил, чтобы дать определенный ответ
65. Как ребенок называл себя при первых попытках заговорить?
1. «(Джон) упал» / «Малыш (мальчик) упал»
х 2. «Я упал(а)»
3. «(Он, его, она, ее) упал(а)»
4. «Ты упал(а)»
5. Комбинация 1, 2 и/или 3
6. Комбинация 1 и 4
7. Не говорит / Слишком мало говорил, чтобы дать определенный ответ
66. (Возраст 3-5 лет.) Повторяет ли ребенок слышанные в прошлом фразы или словосочетания (возможно, без выражения, «как попугай»), не имеющие никакого отношения к происходящему вокруг?
1. Да, и произносит их обычным голосом
2. Да, и произносит их необычным голосом
3. Уверенно сказать нельзя
4. Нет
х 5. Слишком мало говорит, чтобы дать определенный ответ
67. (До 5 лот. К 5 годам.) Может ли ребенок ответить на простой вопрос типа: «Как тебя зовут?», «Почему мама отшлепала Билли?»
х 1. Да, правильно отвечает на такие вопросы
2. Нет, использует речь, но не может ответить на вопрос
3. Слишком мало говорит, чтобы дать определенный ответ
68. (До 5 лет.) Понимает ли ребенок обращенную к нему речь, судя по способности следовать указаниям или отвечать вам?
х 1. Да, очень хорошо понимает
2. Да, вполне понимает
3. Понимает, только если повторить несколько раз
4. Почти или совсем не понимает
69. (До 5 лет.) Как вам кажется, если ребенок говорит, понимает ли он то, что говорит?
1. Слишком мало говорит, чтобы дать определенный ответ
2. Нет, просто повторяет услышанное, едва ли понимая, о чем речь
3. Не просто повторяет — понимает, о чем речь, но плохо
х 4. Без сомнения, понимает, что говорит Очень сердится, когда ее не понимают
70. (До 5 лет.) Использует ли ребенок слово «да»?
х 1. Часто говорит «да» и употребляет это слово правильно
2. Редко, но все же говорит «да»
3. Говорит связными фразами, но никогда не использует слова «да»
4. Использует много других слов и выражений, но слово «да» — никогда
5. Не говорит / Слишком мало говорит, чтобы дать определенный ответ
71. (Возраст 3-5 лет.) Выражает ли ребенок свое согласие путем повторения заданного вопроса (например, вы спрашиваете: «Пойдем гулять, солнышко?» — и он показывает, что согласен, повторяя: «Пойдем гулять, солнышко?» или «Пойдем гулять?»)?
1. Именно так, никогда не отвечает: «Да»
2. Нет, отвечает: «Да», «Хорошо» или произносит что-то подобное
3. Уверенно сказать нельзя
4. Слишком мало говорит, чтобы дать определенный ответ
72. (До 5 лет.) Когда ребенок обращается с просьбой, использует ли он ту же фразу, которую употребили вы (например, ребенок хочет молока и говорит: «Не хочешь ли молока?» или «Ты хочешь молока»)?
1. Да, именно так (использует «ты» вместо «я»)
2. Нет, просит своими словами
3. Уверенно сказать нельзя
4. Слишком мало говорит, чтобы дать определенный ответ
73. (До 5 лет.) Использует ли ребенок слово «я»?
1. Использует часто и правильно
2. Редко говорит «я», но употребляет это слово правильно
3. Строит фразы, но не употребляет слова «я»
4. Использует много слов и выражений, но не говорит «я»
5. Использует «я» только вместо «ты»
6. Не говорит / Слишком мало говорит, чтобы дать определенный ответ
74. (До 5 лет.) Как ребенок выражает несогласие?
1. Просто говорит: «Нет»
2. Игнорирует вас
3. Мычит и машет руками
х 4. Использует стереотипные выражения, означающие несогласие (типа: «Не хочу!», «Не надо молока!», «Не надо гулять!»)
5. Использует выражения, означающие несогласие только в его условном языке (например: «Папа, садись в машину!»)
6. Другое / Слишком мало говорит, чтобы дать определенный ответ
75. (До 5 лет.) Использует ли ребенок долгое время одно слово как обозначение или замену другого (например, всегда говорит «кетчуп» вместо «красный»; или «монетка» вместо «карандаш» — после того, как увидел монеты в выдвижном ящике стола)?
1. Да, именно так
2. Нет
х 3. Уверенно сказать нельзя
4. Слишком мало говорит, чтобы дать определенный ответ
76. Зная то, что вы знаете сейчас, как вы думаете, в каком возрасте вы могли бы впервые заметить, что ребенок ведет себя ненормально? Иначе говоря, когда началось заметно ненормальное поведение ребенка? В колонке А отметьте, когда, по-вашему, это началось; в колонке Б — когда вы обратили на это внимание.
А Б
1. Первые 3 месяца
2. 4-6 месяцев
х 3. 7-12 месяцев
4. 13-24 месяца х
5. 2-3 года
6. 3-4 года
7. После 4 лет
77. Уровень образования отца
1. Незаконченное среднее
2. Среднее
3. Среднее специальное
4. Незаконченное высшее
х 5. Высшее
6. Аспирантура
7. Ученая степень (какая? ___)
78. Уровень образования матери
1. Незаконченное среднее
2. Среднее
3. Среднее специальное
4. Незаконченное высшее
х 5. Высшее
6. Аспирантура
7. Ученая степень (какая? ___)
79. Укажите ближайших родственников ребенка (включая родителей), когда-либо попадавших в психиатрическую лечебницу, серьезно психически больных или умственно отсталых. Ближайшими родственниками считаются родители, братья, сестры, дедушки и бабушки, дяди и тети.
Если таких случаев в семье нет, отметьте здесь ___.
Степень родства Диагноз (если известен)
Шизофрения Депрессивность Другое
1.
2.
3.
4.
x 5. двоюродный
дедушка
Форма Е-2, часть вторая
Пожалуйста, ответьте на приведенные вопросы, используя следующие цифры: «1» — для «совершенно верно», «2» — для «верно» и «3» — для «неверно». Кроме первых двух вопросов, относящихся к ребенку до 2 лет, все остальные относятся к возрасту до 10 лет. Если для ребенка моложе 10 лет утверждение верно, ставьте «1» или «2», если неверно — «3». Итак, помните: «1» — «совершенно верно», «2» — «верно», «3» — «неверно».
2 80. До 2 лет: выгибался дугой и запрокидывал голову, когда его брали на руки
1 81. До 2 лет: сопротивлялся, когда его брали на руки
3 82. Ненормальное пристрастие к определенной еде
3 83. Необыкновенно много ест
2 84. Зажимает уши, слыша много звуков
1 85. Болезненны для него только определенные звуки
3 86. Не моргает при ярком свете
2 87. Кожа светлее или темнее, чем у других членов семьи (светлее х; темнее __)
1 88. Предпочитает живому неживое (неодушевленное)
1 89. Избегает людей
3 90. Не расстается с некоторыми предметами
3 91. Постоянно испуган или обеспокоен
3 92. Безутешно плачет
1 93. Замечает перемены и «неправильности» в окружающей обстановке и старается их исправить
3 94. Аккуратен (чистюля, избегает грязи и беспорядка)
3 95. Коллекционирует определенные предметы (игрушечных лошадок, кусочки стекла и т. п.)
__ 96. Через некоторое время повторяет услышанные выражения
__ 97. Через некоторое время повторяет услышанные предложения
__ 98. Снова и снова, без изменений повторяет услышанные вопросы или разговоры
1 99. «Зацикливается» на одной теме (машинах, картах, смерти и т. п.)
3 100. Изучает предметы на ощупь
1 101. Принимает странные позы или положения
3 102. Жует или глотает несъедобные предметы
1 103. Не любит, когда его трогают или берут на руки
1 104. Очень чувствителен к запахам
2 105. «Скрывает» свои знания и умения, так что они часто оказываются для вас неожиданными
2 106. Кажется не чувствующим боли
3 107, Боится всего необычного,
3 108. Запоминает бесполезные для себя слова
3 109. Запоминает определенные слова, а затем перестает их употреблять
Чистое место используйте для дополнительной информации, которая, как вы полагаете, могла бы помочь нам в понимании и диагностировании нарушения развития у вашего ребенка.