( диазепам (сибазон, седуксен, реланиум, рогипнол, апаурин), мезапам (рудотель), темазепам (сигнопам), нозепам (тазепам, оксазепам), элениум (напотон) и др., а также триоксазин, тофизопан, скутамил).
Важнейшее свойство транквилизаторов — устранение беспокойства, чувства тревоги и страха, уменьшение внутреннего напряжения, повышенной раздражительности, бессонницы и других дисфункций. Кроме собственно анксиолитического, к основным эффектам транквилизаторов относятся седативный, миорелаксирующий, противосудорожный, снотворный, вегетостабилизирующий, а также амнестический. Сфера их использования выходит далеко за рамки психиатрии, как указывает В. И. Бородин, от 10 до 15% всего населения в различных странах мира раз в год получают рецепты на тот или иной транквилизатор. Особенно часто назначаются бензодиазепины, длительно принимает их около 2% населения. Низкотоксичны. Быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, на 80 % связываются с белками сыворотки крови, биотрансформируются в печени и медленно выводятся почками. Период полураспада в случае приема больших доз удлиняется до 3-4 сут. Дозы, приводящие к летальному исходу при пероральном ОО, индивидуальны. Угроза жизни при моноотравлениях возникает лишь под воздействием дозы препарата, в 100 раз превышающей терапевтическую. Однако комбинированные ОО протекают тяжело. Клиническая картина острого отравления: В легких случаях появляются мышечная слабость, вялость, сонливость, атаксия; в более тяжелых - оглушение вплоть до комы, мышечная гипотония, иногда тремор конечностей и головы, тонико-клонические судороги, тахикардия, аритмия, снижение АД вплоть до коллапса. В отличие от ОО барбитуровыми снотворными, при ОО транквилизаторами нарушению дыхания предшествует коллапс. Вслед за коллапсом появляются цианоз.
I стадия (лёгкое отравление): Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен. Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции. Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов.
II стадия (отравление средней тяжести): Поверхностная кома, обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса. Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует.
III стадия (тяжёлое отравление): Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют Нарушения дыхания - от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки. Сердечно-сосудистые нарушения - тахикардия, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра) Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).
Лечение. Основное направление - одновременное удаление яда, поддержание дыхания и кровообращения, предупреждение возможных осложнений комы.
1) неоднократное промывание желудка;
2) активированный уголь внутрь (1 г/кг);
3) инфузионная терапия, плазмозаменители, вазопрессорные препараты.
4) высокие дозы ноотропов, в том числе пирацетама.
5) оксигенотерапия, в тяжелых случаях – ИВЛ, необходима профилактика пневмонии.
6) специфический антагонист бензодиазепинов — флумазенил — применяется только при отсутствии в организме наркотиков, алкоголя, антидепрессантов, судорожных состояний в анамнезе (флумазенил может вызывать судороги). Вводится флумазенил внутривенно - блокатор бензодиазепиновых рецепторов. Вводят до 1 мг препарата в/в в течение 5 мин, по мере необходимости повторно.
7) Особенностью бензодиазепинов является высокая степень связывания с белками крови, что делает их практически не диализируемыми веществами. Большинство препаратов этой группы мало выводятся через почки. Поэтому при отравлениях такие методы детоксикации, как гемодиализ и форсированный диурез, обычно неэффективны. Эффективным методом экстракорпоральной детоксикации является гемосорбция.
Что касается мепробамата, отравления, которым встречаются редко, то он значительно слабее, чем бензодиазепины, связывается с белками крови и в большей мере выводится с мочой. Поэтому гемодиализ и форсированный диурез при отравлениях мепробаматом эффективны.
После выведения пациента из острой фазы отравления необходима реабилитация в связи с длительными нарушениями когнитивных функций, вегетативной иннервации, состояния легких, печени, почек, иммунной системы. Установлено, что в течение года после отравления транквилизаторами прививки против инфекционных заболеваний неэффективны.
Протокол терапии при отравлении диазепамом:
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН – при западении языка вводят воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов интубация трахеи, ИВЛ, санация трахео-бронхиального дерева
ОССН ЭКГ – анализ нарушений ритма: по показаниям медикаментозная коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии титрование допамина 3-15 мкг/кг/мин.
При судорогах и возбуждении в/в седуксен (0,5%-2,0) - 10-20 мг (или другие бензодиазепины), в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта
II. Очищение желудочно - кишечного тракта. Промывание желудка водой ч/з зонд (в коме – после интубации трахеи) каждые 12 ч в течение 1-2 суток. Гастроэнтеросорбция – уголь активированный (сорбент) 0,5-1 г/кг каждые 8 ч, в течение 1-3 суток. Стимуляция кишечника: сульфат натрия или магния, вазелиновое масло 30 г 2 р/сут., 1-2 дня. Очистительная клизма
III. Искусственная детоксикация организма -ГС.
IV. Антидотная терапия. В/в флумазенил (анексат) после стабилизации состояния больного 1-10 мг
V. Инфузионная терапия. Форсированный диурез с введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия
VI. Медикаментозная терапия. Витамины: в/в или в/м В1 и В6 5%-100-400 мг, в/м В12 до 800 мкг, в/в С 5%-250-500 мг, в/м Е 30%-600-1200 мг/сут. В/в пирацетам 20%-6-12 г/сут.
VII. Профилактика пневмонии – антибактериальная терапия
VIII. Самостоятельная работа студентов
Задание №1
Проведите осмотр пациента ОИТАР с отравлением транквилизаторами. Для этого:
- соберите токсикологический анамнез, определите источник отравления;
- определите тяжесть органной патологии, обоснуйте клинический диагноз;
- определите схему интенсивной терапии учитывая требования протоколов.
Задание №2
Проведите осмотр пациента ОИТАР с отравлением нейролептиками. Для этого:
- соберите токсикологический анамнез, определите источник отравления;
- определите тяжесть органной патологии, обоснуйте клинический диагноз;
- определите схему интенсивной терапии учитывая требования протоколов.
IX. Клинические задачи
Задача №1
Пострадавшая А., 16 лет, приняла с целью суицида неизвестные таблетки. Сознание спутанное, птоз, нистагм. Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, выраженная тахикардия, артериальная гипотензия. Диагноз, тактика?
Тестовый контроль
1. Антидот при отравлении бензодиазепинами:
а) кордиамин
б) дефероксамин
в) флумазенил
г) феназепам
д) этанол
2. Механизм действия бензодиазепинов направлен на систему:
а) ГОМК
б) ГАМК
в) РААС
г) холинергическую
д) адренергическую
3. При отравлении аминазином после выхода из комы высока вероятность развития:
а) хронической почечной недостаточности
б) экстрапирамидных нарушений
в) острой сердечной недостаточности
г) острой надпочечниковой недостаточности
д) биполярного аффективного расстройства
4. Механизм действия флумазенила заключается в блокаде:
а) ГАМК-рецепторов
б) бензодиазепиновых рецепторов
в) барбитуратовых рецепторов
г) NMDA-рецепторов
д) β-адренорецепторов
5. Смертельная доза диазепама составляет, в среднем:
а) 1-2 г
б) 1-2 мг
в) 10-20 г
г) 5-10 г
д) 100-200 мг
6. Эффективным методом детоксикации при отравлении бензодиазепинами является:
а) гемодиализ
б) форсированный диурез
в) гемосорбция
г) гастроэнтеросорбция
д) промывание желудка
7. При отравлениях мепробаматом эффективны следующие методы детоксикации:
а) гемодиализ
б) форсированный диурез
в) гемосорбция
г) гастроэнтеросорбция
д) все верно
8. При отравлении диазепамом после выхода из комы высока вероятность развития:
а) нарушений когнитивных функций
б) нарушений иммунной системы
в) вегетативной иннервации
г) экстрапирамидных нарушений
д) острой сердечной недостаточности
9. Антидот при отравлении аминазином:
а) унитиол
б) налоксон
в) ацетилцистеин
г) аминостигмин
д) галантамин
10. Препарат выбора при развернутом злокачественном нейролептическом синдроме
а) дантролен
б) налоксон
в) флумазенил
г) трилон Б
д) тиосульфат натрия
Ответы:
Задача №1
Отравления бензодиазепинами. Лечение согласно протоколу.
Тестовый контроль:
1) в 2) б 3) б 4) б 5) а 6) в, г, д 7) д 8) а, б, в 9) г10) а.