АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________________________
Дата рождения ____________________ Возраст на 1.09._____г. ______________________________________
Домашний адрес ______________________________________________________________________________
Из какого ДОУ поступил _______________________________________________________________________
(№ ДОУ, район)
Дата поступления в речевую группу _____________Протокол № __________ принят на срок ______________
Диагноз медико-педагогической комиссии ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
Мать_________________________________________________________________________________________
(возраст при рождении ребенка)
Отец_________________________________________________________________________________________
(возраст при рождении ребенка)
Жалобы родителей ____________________________________________________________________________
Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников _________________________
_____________________________________________________________________________________________
Братья, сестры ________________________________________________________________________________
Взаимоотношения _____________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ
Наследственные заболевания ___________________________________________________________________
Возраст матери при рождении ребенка ___________ От какой беременности ребенок ___________________
Протекание беременности (токсикоз 1, 2 половины; падения, травмы, психозы, хронические соматические заболевания, инфекции) ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные) _________________________________
Стимуляция родов (механическая, химическая, электростимуляция) __________________________________
Когда закричал ребенок ________________________________________________________________________
Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя) __________________________________________________________
Резус-фактор (отриц., положит., совместимый)_____________ Вес ____________ Рост ___________________
Первое кормление на ____________________вскармливание _________________________________________
Как взял грудь _________________ Как сосал ______________________________________________________
Наблюдались ли срыгивания, поперхивания _________________ Грудное вскармливание до ______________
Когда выписались из роддома _______________ Если задержались, то почему __________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
РАННЕЕ ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ
Удержание головы _________(Н- с 1,5 мес.) Ползать __________ (Н.5 мес.) Сидеть __________ (Н-с 6 мес.)
Ходить _________(Н- 11-12 мес) Первые зубы __________ (Н- с 6-8 мес.) Правша, левша, амбидекстр. Характер моторики: излишне подвижен, суетлив, неповоротлив _______________________________________
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
(тяжелые соматические заболевания, инфекции, ушибы, травмы,
судороги при высокой температуре)
До 1 года _____________________________________________________________________
После 1 года __________________________________________________________________
До 3-х лет ____________________________________________________________________
После 3-х лет _________________________________________________________________
Данные о нервно-психическом, соматическом состоянии, состоянии слуха и зрения ребенка в настоящее время (в соответствии с данными медицинской карты)______________________________________________
РАННЕЕ РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ
Гуление_________(3 мес) Слоговой лепет _________ (4-5 мес) Первые слова ____________(Н- около 1 года)
Первые фразы ________________________________________________________________(Н- от 1,5 до 2 лет)
Отмечались ли:
-грубые искажения звукослоговой структуры слова после 3-х лет ____________________________________
-грубые аграмматизмы после 3-х лет _____________________________________________________________
Какие звуки долго произносились неправильно ____________________________________________________
Использование жестов ___________________ Занимались ли с логопедом, с какого возраста ______________
Результаты логопедической работы ______________________________________________________________
АДАПТАЦИЯ В ДЕТСКОМ САДУ
Аппетит ___________________ Сон /долго засыпает, беспокойный сон, пробуждение/ ___________________
Взаимоотношения со взрослыми / ласковые, назойливые, сдержанные, безразличные, боязливые, негативные, агрессивные / _____________________________________________________________________________
Взаимоотношения со сверстниками /доброжелательные, агрессивные, избирательные, инициативные, пассивные, неустойчивые, негативизм/ ______________________________________________________________
Игровая активность /не играет, играет один, с небольшой группой, в коллективе, избирательные/ _________
Речевая активность в общении с окружающими /норма, отказывается говорить, многословен, малословен, зависит от настроения / ________________________________________________________________________
Преобладающее настроение /веселое, спокойное, уравновешенное, тревожно-боязливое, безудержное, плаксивое, капризное / _____________________________________________________________________________
Часто ли меняется настроение ___________________________________________________________________
ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА В КОЛЛЕКТИВЕ
| 3 года | 4 года | 5 лет | 6 лет |
| Взаимоотношения с взрослыми | |||
| Сам общается Требует стимуляции Неадекватные способы привлечения внимания | Сам общается Требует стимуляции Неадекватные способы привлечения внимания | Сам общается Требует стимуляции Неадекватные способы привлечения внимания | Сам общается Требует стимуляции Неадекватные способы привлечения внимания |
| Характер общения | |||
| Доброжелательное, безразличное, негативное, навязчивое, отказ от общения | Доброжелательное, безразличное, негативное, навязчивое, отказ от общения | Доброжелательное, безразличное, негативное, навязчивое, отказ от общения | Доброжелательное, безразличное, негативное, навязчивое, отказ от общения |
| Взаимоотношения со сверстниками | |||
| Сам устанавливает: с одним, с подгруппой, с коллективом Не активен, играет один | Сам устанавливает: с одним, с подгруппой, с коллективом Не активен, играет один | Сам устанавливает: с одним, с подгруппой, с коллективом Не активен, играет один | Сам устанавливает: с одним, с подгруппой, с коллективом Не активен, играет один |
| Особенности общения | |||
| Доброжелателен /активен. Стремится к лидерству/ подчиняется. активен/ пассивен. Альтруист, манипулятор, твердо придерживается моральных норм, агрессивен. Жалуется, что его обижают/ что других обижают | Доброжелателен /активен. Стремится к лидерству/ подчиняется. активен/ пассивен. Альтруист, манипулятор, твердо придерживается моральных норм, агрессивен. Жалуется, что его обижают/ что других обижают | Доброжелателен /активен. Стремится к лидерству/ подчиняется. активен/ пассивен. Альтруист, манипулятор, твердо придерживается моральных норм, агрессивен. Жалуется, что его обижают/ что других обижают | Доброжелателен /активен. Стремится к лидерству/ подчиняется. активен/ пассивен. Альтруист, манипулятор, твердо придерживается моральных норм, агрессивен. Жалуется, что его обижают/ что других обижают |
| Отношение к занятиям | |||
| Положительная мотивация; отрицательная; неустойчивая | Положительная мотивация; отрицательная; неустойчивая | Положительная мотивация; отрицательная; неустойчивая | Положительная мотивация; отрицательная; неустойчивая |
| Предпочитает занятия | |||
| Фронтальные; подгрупповые; индивидуальные; по какому предмету: Ø Ø | Фронтальные; подгрупповые; индивидуальные; по какому предмету: Ø Ø | Фронтальные; подгрупповые; индивидуальные; по какому предмету: Ø Ø | Фронтальные; подгрупповые; индивидуальные; по какому предмету: Ø Ø |
| Состояние игровой деятельности | |||
| Играет один; со сверстниками; младшими/ старшими; со взрослыми | Играет один; со сверстниками; младшими/ старшими; со взрослыми | Играет один; со сверстниками; младшими/ старшими; со взрослыми | Играет один; со сверстниками; младшими/ старшими; со взрослыми |
| Как играет | |||
| Интересно/ примитивно. Лидер/ подчиненность/ равенство. Фантазирует/ подражает. Ладит/ обижает. Играет по правилам/ нет | Интересно/ примитивно. Лидер/ подчиненность/ равенство. Фантазирует/ подражает. Ладит/ обижает. Играет по правилам/ нет | Интересно/ примитивно. Лидер/ подчиненность/ равенство. Фантазирует/ подражает. Ладит/ обижает. Играет по правилам/ нет | Интересно/ примитивно. Лидер/ подчиненность/ равенство. Фантазирует/ подражает. Ладит/ обижает. Играет по правилам/ нет |
| Какие игры предпочитает | |||
| Речевая активность в играх | |||
| Двигательная активность в играх | |||
| Отношение к труду | |||
| Владение навыками самообслуживания | |||
| Развитие трудовых навыков | |||