Детский психиатр
ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство) у детей — тяжелый для родителей недуг. Бесконечные ритуалы — постучать 5 раз, провести пальцем, задать один и тот же вопрос 25 раз и прочее — могут вызывать раздражение, которое только усиливает вину, страх и бессилие.
На самые острые и частые вопросы родителей об ОКР отвечает детский психиатр Елисей Осин, эксперт фонда «Выход».
— Что такое ОКР? Как его распознать?
— ОКР, обсессивно-компульсивное расстройство — это расстройство, которое состоит из навязчиво вторгающихся в психическую деятельность человека мыслей, воспоминаний, образов (обсессий), которые приходят снова и снова и вызывают тревогу или дискомфорт; и повторяющихся действий, ритуалов (компульсий), которые нужны человеку для снижения дискомфорта или тревоги, связанных с навязчивыми мыслями и опытом.
Навязчивые мысли при ОКР создают сильный стресс, беспокойство, напряжение, очень мешают в повседневной жизни. И это не просто переживания «закрыл ли я двери или выключил утюг». Навязчивости могут быть очень разными: они могут сильно пугать, например, ребенок может думать о том, что близкий человек хочет его убить, или, наоборот, он сам может убить близкого, или что он загрязнился внутренне или внешне от контакта с какими-то предметами; а бывают навязчивости не пугающие, но очень мешающие, например, когда ребенку необходимо что-то пересчитать или повторить определенное количество раз.
Ритуалы при ОКР несут защитную функцию. Я иду мыть руки или я подхожу к родителям, чтобы снова и снова удостовериться в том, что все будет хорошо, я не умру, не заболею. Если я помою руки три раза по три раза, если я поверну ключ, если я подойду к маме, и мама скажет именно такие слова, именно таким образом, все будет хорошо. Не очень важна суть ритуала, важна функция: все будет хорошо, я не испытаю этого дискомфорта, я не буду плакать, не заражусь сегодня, не стану грязным, я не...
|
|
— Как понять, что это не детская фантазия, а именно ОКР?
— Фантазии обычно приятны ребенку: он создает воображаемые миры, и это не вызывает у него стресса. При ОКР ребенок испытывает колоссальный стресс. И повторяющиеся действия не вызывают удовольствия, они призваны снизить тревогу.
— Как отличить ОКР от других состояний, которые также сопровождаются навязчивыми действиями и страхами? Например, от повышенной тревожности, психологической травмы?
— При посттравматических расстройствах навязчивые переживания связаны с ситуацией травмы, можно проследить момент их возникновения.
Повышенная тревожность сама по себе – это расстройство. Человек с повышенной тревожностью живет плохо, он думает все время о том, что что-то может случиться. Ребенок, который испытывает повышенную тревожность, нуждается в помощи. Тревога мешает развиваться. Если ты постоянно думаешь о собственной безопасности, ты не можешь нормально функционировать. Надо разбираться, в рамках чего эта повышенная тревожность возникает, и работать с причинами тревоги.
Как отличить «обычную» тревогу от ОКР? По результату: дают действия, направленные на снятие тревоги, эффект или не дают. Если ты три раза проверил двери, выходя из дома, и успокоился, никаких сложностей нет – это нормальное взаимодействие с миром, не всегда безопасным. Если успокоения нет, если приходится вовлекаться в сложные ритуалы, чтобы справиться с тревогой, если это мешает повседневной жизни – не исключено, что это обсессивно-компульсивное расстройство.
|
|
— Чем может быть вызвано ОКР у детей?
— Очень редко можно выделить одну причину. Чаще всего выявляется несколько факторов развития ОКР.
Предрасположенность к развитию ОКР. Прямой связи между ОКР у родителей и у ребенка нет. Но если у мамы или папы есть ОКР, то и у ребёнка риск развития ОКР заметно выше среднего. Исследования показывают, что в семьях детей с ОКР заметно чаще встречаются разные формы тревожных расстройств.
Есть некоторые характеристики мышления, связанные с обсессивно-компульсивным расстройством. Люди анализируют мир определённым способом, и всем свойственны определённые искажения; людям с ОКР свойственны совершенно конкретные искажения, совершенно определённые когнитивные ошибки.
По всей видимости, развитию когнитивных искажений способствуют некоторые стили воспитания. Возможно, интенсивный или очень длительный стресс может способствовать развитию ОКР.
Иногда ОКР и его симптомы могут быть вызваны наличием стрептококковой инфекции в организме.
— Как именно ОКР у ребенка может быть связано с воспитанием? Условно, виноваты ли родители в том, что орали/критиковали – и вот довели ребенка до нервного расстройства?
— Свойственные ОКР когнитивные искажения могут возникнуть, когда ребёнка заставляют нести ответственность не только за собственные поступки, но и за собственные мысли. Когнитивная ошибка, когда человек чувствует себя ответственным за собственные мысли, – один из важных факторов ОКР.
|
|
Пример. Ребёнок кричит: «Мама, я тебя ненавижу, я хочу, чтобы тебе было плохо, почему ты мне запретила играть в планшет?». Мама говорит: «Как ты можешь так думать, нельзя так думать, когда тебе такие мысли приходят в голову – ты плохой! Это большой грех так думать, ты не имеешь права так думать».
Обратите внимание на разницу с «не смей так говорить о матери». Запрет на «говорить» – это запрет на действие, а не запрет на мысли, и он имеет право на существование, потому что ребенок транслирует угрозу насилием, – и об этом надо с детьми разговаривать.
Когнитивные искажения, свойственные ОКР, могут быть вызваны оценкой каких-то мыслей как недопустимых или греховных. Ребенка пытаются заставить взять контроль над тем, над чем он не властен – над собственными мыслями, и ребенок начинает испытывать огромный дискомфорт, когда к нему приходят запрещенные мысли.
Как вести себя родителям в приведенной в пример ситуации? Лучше обсуждать с ребенком его и ваши чувства, а не мысли! Озвучивать их и искать приемлемый вариант их выражения.
— У нас нормальная семья. Мы не орем на ребенка и не унижаем его, а он все равно тревожный, боится темноты и страдает от навязчивых мыслей. Почему так?
— Потому что ОКР возникает не только из-за воспитания – это в том числе биологическое расстройство. Кроме того, не всегда нужно обижать ребенка или орать на него, чтобы запустить в нем сильную тревогу. Достаточно транслировать ему мысль о том, что все, что мы думаем, обязательно возвращается к нам. Что мир реагирует на наши мысли и изменяется в зависимости от них. Одна из причин ОКР – чувство ответственности за то, что тебе неподконтрольно — за собственные мысли, как я уже сказал.
— Хорошо, если поведение ребенка всерьез похоже на ОКР, что конкретно нужно делать родителям?
— Первое. Пройти диагностику. Обратиться к специалисту, чтобы определить, является ли то, что происходит с ребенком, ОКР или это другое расстройство. Это может быть психотерапевт, работающий с нарушениями настроения и тревожностью, психолог, работающий в рамках когнитивно-поведенческой терапии, или психиатр. Нужно ли проводить какие-то инструментальные обследования, нужно ли брать анализ крови на наличие стрептококковой инфекции в организме – решит врач. Врач же определит и тяжесть ситуации, а также, нет ли у ребенка депрессии. ОКР с депрессией часто идут рука об руку. Это важно — понимать, думает ребенок, например, о суициде, испытывает ли он вдобавок к навязчивостям еще и подавленное настроение, тоску, или его сложности ограничиваются симптомами ОКР.
Второе. Определить оптимальную схему лечения. Лечение назначается в зависимости от степени стресса, который испытывает ребенок. В некоторых ситуациях единственным лечением будет успокоение родителей, рекомендации по устройству дня, обсуждение с ребёнком того, что с ним происходит, обучение простым техникам релаксации.
В сложных случаях мы идем одновременно в трех направлениях — назначаем лекарства, начинаем психотерапию, проводим интенсивное обучение семьи для того, чтобы разъяснить природу расстройства.
Если обсессивно-компульсивное расстройство осложнено чем-то ещё – депрессией с суицидальным поведением, крайне агрессивным поведением, – в такой ситуации иногда может потребоваться госпитализация: не из-за самого ОКР, а из-за сопутствующих проблем. Или понадобится более интенсивное фармакологическое лечение не только с помощью антидепрессантов, но и стабилизаторов настроения.
Третье. Лечение, психотерапия, работа с родителями.
— Врачи часто прописывают при ОКР таблетки. Нельзя без них обойтись?
— Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства у разных людей выражены по-разному. Врачи смотрят, насколько сильный стресс вызывают проявления ОКР, сильно ли они мешают. Иногда стресс легкий, выражается только в беспокойстве, и это видно на первой же встрече — по тому, как родители и ребенок об этом говорят. Тогда медикаментозное лечение вообще может не понадобиться – достаточно психотерапии. Но бывает, что ОКР влияет на ребенка очень сильно: он постоянно в тревоге, постоянно в ритуалах, не может успокоиться, ему явно тяжело. В такой ситуации мы, как правило, пытаемся использовать все возможности для помощи, в том числе лекарственное лечение. Правильно подобранные фармпрепараты – это относительно быстрый, очень эффективный и довольно безопасный способ справиться с тяжелейшими переживаниями, которые испытывает ребенок при ОКР.
— Можно ли избавиться от ОКР с помощью легких травяных успокоительных?
— Исследований об использовании лекарственных трав при ОКР не существует. На мой взгляд, избавляться от ОКР с помощью травяных успокоительных – это то же самое, что избавляться от ОКР с помощью гомеопатии, грязелечения, ароматерапии. Если наступило облегчение, значит, просто что-то другое подействовало, а никак не травы. Например, родители стали уделять ребенку больше внимания, давая при этом успокоительные травы, создали терапевтическую среду. Или помимо трав стали ходить к психотерапевту.
— Как понять, что врач, к которому привели ребенка, грамотный и не пропишет антидепрессанты без надобности?
— Необходимая для врача функция – это способность объяснять, почему он подумал так, а не иначе, почему назначил именно такое лекарство, а не другое. Если врач говорит, что назначил лекарство просто потому, что имеет десять лет опыта и шесть лет медицинского образования, а вы его не имеете, он на самом деле ничего не объясняет. Лично я избегал бы взаимодействий с таким врачом.
Если врач говорит: «я поставил такой-то диагноз, потому что, согласно современным критериям…» и, например, показывает на руководство по диагностике – это нормально, это правильно. Врач, которому можно доверять, готов хотя бы немного поделиться своими соображениями. Это, на самом деле, несложно сделать и в рамках пятнадцатиминутного осмотра.
Желательно, чтобы соображения врача были выданы, хотя бы кратко, в письменном виде, чтобы родители после встречи могли перечитать их, все обдумать, обсудить, обратиться к другому врачу за вторым мнением, поднять современные квалификации болезней, почитать литературу и сверить это с тем, что им было сказано.
— Как родителям лучше всего реагировать на поведение ребенка? Сложно не раздражаться, когда ребенок в сотый раз странно машет руками/пересчитывает глотки воды/задает вопрос «не упадет ли наш самолет» и при этом никакие утешения и успокоения не действуют.
— Первое. Обязательно обращайтесь за помощью. ОКР — хорошо изученное и понятное расстройство, оно успешно лечится.
Второе. Избегайте крайностей. Во-первых, не участвуйте в ритуалах (например, не стоит по много раз разубеждать человека в том, что он умрет, или в том, что руки не грязные), потому что это только поощряет ритуализированное поведение: ребенок чувствует, что он не контролирует ситуацию и нуждается во взрослых, чтобы справиться с тревогой и дискомфортом. Во-вторых, избегайте обесценивания того, что с ребенком происходит, например, фраз типа «да чего ты загоняешься, это все ерунда», «чего ты себе там придумал», «ты вообще больной» или «ты нормальный, и все с тобой в порядке».
Третье. Основным посланием для ребенка с ОКР должно быть следующее: «Я с тобой, я вижу, что с тобой происходит. Я на твоей стороне и тебе помогу. То, что происходит в твоей голове, мучает тебя по-настоящему, но это только в твоей голове. Мы вместе найдем способ справиться с этим, мы найдем помощь». Это сложное послание, потому что в каждой ситуации оно будет значить немного разные вещи. Например, где-то это просто обнять ребенка, где-то – напомнить про техники расслабления, которые он изучил, где-то – вместе с ним эти техники практиковать. Иногда хорошие психологи, работающие с ОКР, привлекают близких ребенка, как бы берут их в партнеры в терапии, позволяют пройти путь с начала терапии до возвращения контроля над собой вместе с клиентом (ребенком).
— Чего родители ребенка с ОКР не должны делать ни в коем случае?
— Первое. Не относить проявления ОКР на свой счет. У некоторых людей навязчивости могут быть направлены на других людей, например, «мама, ты меня любишь?», «мама, ты меня никому не отдашь?», «мама, я плохой?»
Второе. Недопустимо провокативное или агрессивное поведение: «ещё раз так скажешь, я тебя отдам!», «ещё раз так скажешь, по-настоящему отравлю!», «ты меня достала!». Это будет приводить только к усилению проблем ребенка.
Физическая агрессия, несмотря на видимую мгновенную эффективность (некоторые родители ее практикуют, к сожалению), в будущем может привести к аутоагрессии. Например, родители ударили ребенка, который не может переступить через порог, и он сделал шаг. Родители создали ребенку интенсивные эмоции, которые перебили его тревогу, но не убрали его страх. И человек приучается со своими тревогами и страхами справляться с помощью боли. В худшем варианте это может привести к тому, что он сам будет себя повреждать для того, чтобы справиться с беспокойством.
Третье. Ни в коем случае нельзя отказываться от лечения.
ОКР иногда бывает тихим и малозаметным для других. Например, подросток чуть больше времени проводит в ванной, ребенок несколько раз повторяет одно и то же, у него есть странные привычки, и близкие воспринимают это как чудачества. Из-за этого кажется, что ничего страшного, лечить не надо. При этом внутри человека может происходить жуткая борьба за отсутствие дискомфорта, ему приходят в голову очень неприятные или мешающие навязчивости, которые внешне могут ясно не проявиться, но для ребенка или подростка это каждодневный ад. Либо ребенок слишком пунктуальный, вовремя приходит, старается все сделать по правилам, учится на «отлично», – и в такой ситуации родители начинают сомневаться в необходимости лечения. В то время как стремление все делать идеально – один из симптомов обсессивно-компульсивного расстройства.
Иногда в основе отказа лечить ребенка лежит собственная внутренняя тревога родителей. Она может выражаться в убежденности, что «химия» (фармпрепараты) вредна, а полезно только то, что выросло на грядке или в лесу. Это не что иное, как собственная попытка контролировать процессы жизни и смерти, из-за которой родители отказывают в помощи детям (не дают им необходимые им лекарства).
Некоторые родители отказываются водить детей на психотерапию, потому что ходить на терапию – это признать, что в твоей семье проблемы. И из-за страха или предрассудков родителей дети не получают нужную им помощь.
— Как рассказать близким и педагогам о состоянии ребенка?
— Семья в широком смысле (бабушки, дедушки, дяди, тети) нуждается в обучении. Семью нужно привести к консультантам-психотерапевтам или психиатру или дать почитать литературу об ОКР. Если остались вопросы, они чего-то не поняли, привести их еще раз на встречу с врачом, чтобы у всех была ясная и четкая картина того, что с человеком происходит.
С учителями в школе ситуация сложнее. Учителя имеют власть над детьми, и многое зависит от личности учителя и от того, как он относится к ребенку. Если есть контакт с учителем, с ним нужно говорить точно так же, как с родственниками. То есть рассказать, что это за диагноз, что мы принимаем лекарства, что будет легче, что он, конечно, не опасен. Чем больше открытости в такой ситуации, тем лучше.
Некоторые учителя могут быть не очень далекими и не хотеть ничего читать и изучать, они могут испугаться особенного ребенка в классе. С таким человеком лучше говорить просто про повышенную тревожность, мол, он у нас очень волнительный, ходим к психологу.
— Как помочь ребенку не бояться, что о его состоянии узнают сверстники, что его будут называть «психическим», дразнить?
— Это однозначно задача педагога и школьной администрации. Дети могут выдержать фантастически сложные вещи, если есть четкая позиция учителя. Я видел ребенка с очень серьезным расстройством, у него были вокализмы, он по много раз выкрикивал на уроке постоянно «черт!», «черт!». Учитель был в курсе, он знал, что это такое, что ребенок получает лечение, и он несколько раз поговорил с классом. Разговор условно был такой: «у Васи плохое зрение – он сидит впереди; Маше врач сказал, что ей нужно выходить в туалет, – она будет выходить в туалет без спроса, когда ей удобно; а Петя иногда выкрикивает, он это делает непроизвольно, на это не надо обращать внимания. Если вы будете Петю дразнить, вы будете делать Пете хуже, его обижать, мы так у себя не поступаем». То же самое касается воспитателей. Дети – поразительно гибкие существа, и они ведут себя так, как их научили.
Самому ребенку очень важно понимать, что он в этой ситуации не один.
Если ребенка травят, то надо вести себя, как при любой травле, вне зависимости от ее причины. Травля зависит не от особенностей ребенка, а от отношений в классе и в школе, от принятых там норм взаимодействия. С этим надо разбираться и работать вне зависимости от диагноза ребенка и вообще от наличия диагноза.