СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1
Больная В., 58 лет жалуется на сильные боли в коленных суставах при ходьбе и ограничение движений в них. В покое боли стихают. Кроме того, больная отмечает появление плотных утолщений в области дистальных межфаланговых суставов кистей рук в последние три года.
Объективно. Состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания (ожирение III степени). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 в мин. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Status localis: узловатые плотные утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей (узелки Гебердена), пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. В коленных суставах, больше справа, отмечается болезненность при пальпации, крепитация при пассивных движениях.
Общий анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин 125 г/л,
лейкоциты 8,0х109/л, палочкояд. 3%, сегментояд- 57%, эоз. 2%, лимфоц. 30%, мон.8%, СОЭ 12 мм/ч
Общий анализ мочи: прозрачн., реакция кислая, удельный вес 1017, белок – отр., лейкоциты 2-3 в п/зрения.
Рентгенография коленных суставов: значительное неравномерное сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какова особенность суставного синдрома при данном заболевании?
3. Какие факторы способствуют развитию заболевания?
4. Дайте интерпретацию результатам лабораторно-инструментальных исследований.
5. Перечислите методы лечения данного заболевания.
6. Укажите меры профилактики при данной патологии
7. Определите прогноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Больной З. 42 лет, сотрудник НИИ, поступил в клинику с жалобами на резкую слабость, головокружение, одышку, сердцебиение, боли в эпигастрии.
В анамнезе – патология желудочно-кишечного тракта. Ухудшение состояния связывает с физической работой в саду, после которой почувствовал резкую слабость, потливость, однократно был дегтеобразный стул. С трудом добрался до города, где сразу же вызвал “скорую помощь”.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Холодный пот. В легких дыхание везикулярное. ЧД - 26 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия - 120 в 1 мин., АД - 80/60 мм рт. ст. Пульс 120 уд. в 1 мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный в эпигастрии и зоне Шоффара. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Вопросы к задаче:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Ваша тактика ведения больного.
3. Этиология и факторы риска данного заболевания
4. При анализе крови получены следующие данные, оцените их:
Эр.- 2,0 × 10 12 /л, Нв - 70 г/л, ЦП - 1,0; MCV (средний объём эритроцитов) 88 мк3 , MCH (среднее содержание Нв в эритроците) 27 пг, Л. - 7,4 × 10 9 /л,
лейкоформула без особенностей, СОЭ - 14 мм /час.
5. Какие осложнения угрожают больному данной патологией?
6. Современные методы лечения этого заболевания.
7. Профилактика заболевания и его рецидивов.
8. Определите прогноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3
Больной Т., 56 лет, обратился в поликлинику за санаторно-курортной картой. При обследовании выявлено в общем анализе крови увеличение числа лейкоцитов до 60·10 9/л; в течение 3 лет отмечает утомляемость, потливость; частые простудные заболевания.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Генерализованное симметричное увеличение периферических лимфоузлов, жестковатой консистенции. Сердце - границы не изменены, тоны приглушены, АД 140 и 90 мм рт. ст. Печень выступает на 2 см из-под правого края реберной дуги, пальпируется увеличенная селезенка.
Общий анализ крови: Эр. 3,2·1012/ л; Нв - 100 г/л; Цв. пок.- 1,0; Л - 80·109/л; Эоз.- 1%; сегм.-4%; мон.- 5%; лимф.- 90%, тромбоциты - 70·109/л; СОЭ - 53 мм/час; тени Боткина-Гумпрехта.
Б/х ан. крови: билирубин - 30,2 мкмоль/л; положительная прямая проба Кумбса.
Миелограмма: количество мегакариоцитов и миелокариоцитов уменьшено, выраженный лимфоцитоз.
Вопросы к задаче:
| 1. | Ваш предварительный диагноз. |
| 2. | Назовите основные синдромы данного заболевания. |
| 3. | Назовите особенности течения данного заболевания. |
| 4. | С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? |
| 5. | Принципы лечения данного заболевания. |
| 6. | Ваша врачебная тактика. |
| 7. | Определите прогноз и меры профилактики. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4
Больная К., 35 лет, воспитательница, обратилась к участковому врачу с жалобами на ноющие боли в области сердца, сердцебиение, шум в ушах, слабость, обмороки, извращение вкуса.
Больна в течение 3 месяцев - появилась наклонность к обморочным состояниям, при физической нагрузке возникали сердцебиение и одышка, мелькание “мушек” перед глазами. Принимала корвалол, поливитамины, но улучшения не отмечала. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ. Беременностей и родов - 4 (последние роды 9 месяцев назад), ребенка кормит грудью. Менструации регулярные, цикл 26 дней, обильные.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Кожа сухая, волосы редкие. Ногти слоистые, уплощены. Трещины в углах рта. В легких дыхание везикулярное, ЧД - 18 в 1 мин. Границы сердца расширены влево на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, тахикардия, на верхушке систолический шум. ЧСС- 98 уд в 1 мин. АД - 100/70 мм рт. ст. На яремной вене справа выслушивается “шум волчка”. Язык влажный, обложен. Печень не увеличена. Пальпация живота безболезненна.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какое фоновое состояние обусловило развитие заболевания?
3. Назовите факторы, способствующие развитию данного заболевания.
4. При анализе крови получены следующие данные, оцените их:
Эр.- 3,0 × 10 12 /л, Нв - 80 г/л, ЦП - 0,8; MCV (средний объём эритроцитов) 65 мк3 , MCH (среднее содержание Нв в эритроците) 20,5 пг, MCHC (средняя концентрация НВ в эритроците) 25,5 г/дл,
тромбоциты - 100 × 10 9 /л, СОЭ - 14 мм/час.
5. Составьте план обследования больной.
6. Ваша врачебная тактика ведения данной больной.
7. Профилактика заболевания.
8. Определите прогноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5
Больной К., 37 лет, инвалид II группы, поступил на стационарное лечение по направлению участкового терапевта с жалобами на повышение температуры тела до 38-390, сопровождающееся ознобами, профузным потом, одышку и сердцебиение при ходьбе, приступы удушья по ночам.
В анамнезе - ревматизм с 12-летнего возраста, в 18 лет установлен диагноз митрального порока сердца. Ежегодно лечился стационарно. Последние 4 года усилилась одышка, появились отеки на ногах. Постоянно принимает мочегонные прпараты и сердечные гликозиды. Состояние резко ухудшилось месяц назад после удаления зуба: появились ознобы, фебрильная температура. Лечился в поликлинике с диагнозом ОРВИ. Прием аспирина, бисептола, зинацефа был неэффективным.
Объективно. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, на коже предплечий, плеч петехиальные кровоизлияния, акроцианоз, отеки голеней. Симптом Мюссе. В легких везикулярное дыхание, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижнебоковых отделах. Верхушечный толчок усилен, пальпируется в VII межреберье. На верхушке сердца определяется диастолическое дрожание. Границы сердца расширены влево, вниз, вверх и вправо. Аускультативно: ослабление I тона, систолический и диастолический шумы на верхушке. Над аортой II тон резко ослаблен, выслушивается мягкий, дующий диастолический шум, который проводится в точку Боткина-Эрба. ЧСС - 95 в мин. АД 160/40 мм рт. ст. Пульс скорый, высокий, аритмичный, 80 в 1 мин. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Данные дополнительных исследований:
Общий анализ крови: Эр - 2,1 ·1012 /л, Нв - 92 г/л, Л. - 15 ·109 /л, Э. - 2%, п - 12%, с.- 64%, л. -16%, м. - 6%, СОЭ - 54 мм/час
Общий анализ мочи: уд. вес. - 1013, белок - 1,65‰, Эр. - 25-40 в п/зр., цил. гиалиновые - 6-7 в п/зр.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Объясните причину ухудшения состояния больного.
4. Объясните причину выявления у больного геморрагического синдрома. Какими клиническими симптомами он проявляется?
5. О каких нарушениях гемодинамики свидетельствует АД больного? С наличием какого порока сердца оно связано?
6. Ваша врачебная тактика.
7. Назовите “периферические” признаки установленного у больного порока сердца.
8. Меры профилактики данного заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больной В., 38 лет, сантехник, госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке справа, сухой кашель, одышку, подъем t0 до 390 , озноб, резкую слабость.
Заболел остро, после переохлаждения. Вчера вечером почувствовал озноб, слабость, повысилась Т0 тела до 38,50 . Принял аспирин, чай с малиной. После временного улучшения к утру состояние вновь ухудшилось, появился сухой болезненный кашель, вызвал “скорую помощь”.
Объективно: общее состояние тяжелое, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы горячие, влажные, гиперемия правой щеки. На губах герпетические высыпания. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Над нижнебоковой поверхностью правого легкого - усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, аускультативно - дыхание с бронхиальным оттенком, крепитация. ЧД - 32 в 1 мин. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, тахикардия, ритм правильный. Пульс - 112 в 1 мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень у края реберной дуги.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
Анализ крови: Эр. - 4,2 × 10 12/л ; Нв. - 126 г/л; Л. - 12,9 × 10 9 /л; э. - 1%, п - 16%, с.- 62%, л. - 15%, м - 6%, токсигенная зернистость нейтрофилов, СОЭ - 58 мм/час.
Анализ мочи: - белок - 0,66 ‰, Л. - 3-4-5 в п./зр. гиал. цилиндры - 2-6 в п./зр.
R-графия грудной клетки: справа средняя доля (S 4 , S 5) гомогенно затемнена
ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение метаболических процессов в миокарде.
Вопросы к задаче:
1. Ваш диагноз?
2. Оцените данные дополнительных исследований.
3. Этиология данного заболевания.
4. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?
5. Ваша врачебная тактика.
6. Какие осложнения могут угрожать больному?
7. Назовите методы профилактики.
8. Определите прогноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больной С., 67 лет, пенсионер, госпитализирован в клинику с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера при ходьбе на расстояние 100-150 м и подъеме на 1 этаж, головокружение, периодические приступы слабости с кратковременной потерей сознания, одышку при ходьбе. Болен в течение 3-х лет. Доставлен бригадой скорой помощи с улицы - был приступ потери сознания с судорогами и непроизвольным мочеиспусканием.
Объективно. Состояние тяжелое. Акроцианоз. Периферических отеков нет. На фоне везикулярного дыхания небольшое количество влажных хрипов в задне-боковых отделах легких. Перкуторно - расширение границ сердца влево и вправо. Тоны сердца глухие, периодически звучность I тона усиливается (“пушечный тон” Стражеско). Акцент и металлический оттенок II тона на аорте. Пульс ритмичен, напряжен, 42 удара в минуту. АД - 160/80 мм рт. ст.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
Общий анализ крови: Эр. - 4,2 ·1012 /л, Нв. - 145 г/л, Л. - 6,3 ·109 /л, СОЭ - 4 мм/час. Лейкоцитарная формула не изменена.
Общий анализ мочи: уд. вес- 1014, белок - 0,033 ‰, л. ед. в поле зрения.
ЭКГ: Зубцы Р и комплексы QRST регистрируются каждый в своем ритме, соответственно 88 и 42 в минуту, часть зубцов Р накладывается на QRSТ.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какой вид аритмии имеется у больного? Нарисуйте ЭКГ
3. Объясните причину приступов потери сознания у больного. Как называются эти приступы?
4. Неотложная помощь во время приступа.
5. Назовите критерии стенокардии.
6. Ваша врачебная тактика.
7. Какие лекарственные препараты противопоказаны данному больному?
8. Какое лечение показано больному при неэффективности консервативной
терапии?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8
Больной Б., 44 лет. Жалобы на увеличение живота и тяжесть в правом подреберье. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение последних 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил 1 месяц назад.
Объективно: телеангиоэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется флюктуация при пальпации живота. Печень выступает ниже реберной дуги на 2-3 см, край ее заострен, консистенция плотная. Пальпируется нижний край селезенки.
Биохим.анализ крови: общий билирубин крови - 30 мкмоль/л, АСТ - 80 МЕ/л, АЛТ - 120 МЕ/л, протромбиновый индекс - 50%, креатинин - 80 мкмоль/л, общий белок - 52 г/л, альбумины – 42%, холестерин – 3,6 ммоль/л.
Вопросы к задаче:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Объясните механизмы развития асцита.
3. Как оценить показатель протромбинового индекса у больного? Какое осложнение может развиться?
4. Назначьте лечение.
5. Назначьте дополнительные методы исследования.
6. Какие показания для пункции асцита и введения заменителей плазмы?
7. Каков прогноз при данном заболевании?
Профилактика.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9
Больной К., студент, 18 лет, доставлен машиной скорой помощи с приступом экспираторной одышки. В анамнезе - периодически возникающие приступы удушья, с появлением свистящих хрипов в груди после контакта с пахучими веществами, воздействия неблагоприятных метеорологических факторов - ветра, холода, сырости. Появлению приступа удушья обычно предшествует сухой кашель, ощущение зуда в носу. Приступ заканчивается усиленным выделением вязкой мокроты. В анамнезе - диатез в детстве, непереносимость некоторых пищевых продуктов, редкие простудные заболевания.
Объективно. Положение больного вынужденное, сидячее. Набухшие шейные вены. Цианоз губ. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. На расстоянии слышны свистящие хрипы. ЧД - 24 в мин. Грудная клетка находится в вынужденном положении с фиксацией плечевого пояса, подвижность её ограничена. При перкуссии с обеих сторон - коробочный звук. При аускультации - масса сухих, свистящих хрипов, дыхание резко ослаблено. Пульс учащен - 95 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, АД- 110/70 мм рт. ст. Живот безболезненный. Печень не увеличена.
Данные лабораторных исследований:
Анализ крови: Эр. - 4,1 × 10 12 /л; Нв - 138 г/л, Л.- 4 × 10 9 /л; э. - 22%, п - 2%, с. - 49%, лим. - 22%, м - 5%, СОЭ - 10 мм/час.
В мокроте большое количество эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. В каком дополнительном обследовании нуждается больной?
3. Назовите мероприятия для купирования приступа удушья.
4. При каких заболеваниях могут развиваться подобные симптомы?
5. Назовите нарушения функции внешнего дыхания, характерные для данного заболевания.
6. Трудовые рекомендации больному.
7. Какие иммунологические механизмы участвуют в развитии болезни?
8. Назовите методы профилактики.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10
Больной А., 30 лет, шофер, поступил в стационар с жалобами на боль в зеве при глотании, повышение температуры до 38°С, боль в костях и суставах, кровоточивость десен, нарастающую общую слабость.
Заболел две недели назад, когда после переохлаждения повысилась температура до 39°С, появилась боль в зеве при глотании, головная боль. Участковый врач диагностировал ангину и назначил ампициллин внутрь, полоскание зева раствором фурациллина. Однако лихорадка продолжалась, начала беспокоить боль в костях, появилась кровоточивость десен. Наблюдалось однократное носовое кровотечение. При амбулаторном исследовании крови выявлены анемия и высокий лейкоцитоз.
Объективно. Состояние тяжелое. Больной адинамичен. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Кровоизлияния на коже конечностей. Выраженная гиперплазия десен и миндалин. Язвенно-некротические изменения в ротовой полости. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Систолический шум на верхушке сердца, тоны приглушены, тахикардия, АД 100/65 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка - на 3 см, пальпация их болезненна.
Анализ крови: Эр. 3,0·1012/ л; Нв - 90 г/л; Цв. пок. - 0,9; тромбоциты- 65·109/л; Лейкоц. 26·109/л; Эоз.- 1%; сегм. - 33%; лимф. - 10%; мон.- 5%;
миелобласты.- 51%; СОЭ - 60 мм/час.
Вопросы к задаче:
| 1. | Ваш предварительный диагноз. |
| 2. | Какие дополнительные лабораторно-инструментальные исследования необходимы для постановки клинического диагноза? |
| 3. | Перечислите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз. |
| 4. | Назовите особенности лейкоцитарной формулы крови при данном заболевании. |
| 5. | Назовите причины анемии и тромбоцитопении, развивающихся при данном заболевании. |
| 6. | Какие осложнения угрожают больному? |
| 7. | Перечислите факторы, способствующие развитию данного заболевания. Определите меры профилактики. |
| 8. | Ваша врачебная тактика. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11
Больная Ш., 36 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в грудной клетке, боли в мелких суставах кистей рук, сухой кашель, одышку, похудание, потерю в весе.
Из анамнеза: больна 2 года. Заболевание началось с болей и скованности мелких суставов кистей. В последние месяцы отмечает похудание, выпадение волос, на лице появились красные высыпания.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 37,5°С. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается гиперемия лица, щек, крыльев носа ограниченная. Со стороны опорно-двигательного аппарата: дефигурация проксимальных межфаланговых суставов. При осмотре грудной клетки - отставание в акте дыхания грудной клетки слева. Перкуторно: подвижность нижнего края левого легкого: по средней подмышечной линии - 5 см, лопаточной - 3 см. Аускультативно определяется небольшой шум трения плевры слева, справа - жесткое дыхание.
Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя - III межреберье. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, умеренного напряжения с частотой 76 ударов в минуту. АД 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
ОАК - Эр. - 3,2·1012/л; Нв - 100 г/л; Л- 4·109/л; п/я - 4%; Эоз. - 3%; с/я - 58%; лимф.- 25%; мон. - 10%; СОЭ - 60 мм/час.
ОАМ: прозрачная, уд. вес 1014, белок отрицательный
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 72 в 1 мин. Электрическая ось сердца отклонена влево, снижение вольтажа зубцов, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т.
R-графия: органов грудной клетки: утолщение междолевой плевры, приподнятость диафрагмы, плевродиафрагмальные спайки, признаки гипертрофии левого желудочка.
Вопросы к задаче:
| 1. | Ваш предварительный диагноз. |
| 2. | Назовите основные синдромы данного заболевания. |
| 3. | Какие дополнительные исследования необходимо провести? |
| 4. | Назовите основные диагностические критерии данного заболевания. |
| 5. | Дайте оценку дополнительных методов исследования. |
| 6. | Этиологические факторы заболевания. |
| 7. | Методы лечения данного заболевания |
| 8. | Определите прогноз и методы профилактики этой патологии. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12
Больная П., 44-х лет, поступила в клинику с жалобами на боль и утреннюю скованность до полудня в мелких суставах кистей, голеностопных и коленных суставах, общую слабость.
5 лет назад была травма правого коленного сустава с последующей синовэктомией. Периодически появлялась боль в этом суставе. 2 года назад после перенесенного гриппа впервые появились припухлость и боль в мелких суставах кистей и в правом коленном. В дальнейшем припухлость наблюдалась в лучезапястных суставах, в левом коленном и мелких суставах стоп.
Объективно: кожные покровы бледные, определяются дефигурации 2-3 проксимальных межфаланговых суставов правой кисти, припухлость и болевое ограничение подвижности левого лучезапястного, пястно-фаланговых, коленных суставов. Кожа над этими суставами теплее, чем над другими участками конечности. Отмечается атрофия мышц на тыле кистей. Со стороны сердца, легких, органов брюшной полости патологии не выявлено.
ОАК - Эр. - 3,38·1012/л; Нв - 111 г/л; ц.п. - 1,0; л - 12,5·109/л; п/я - 4%; эоз. - 5%; мон. - 4%; С - 57%; лимф.- 30%; СОЭ - 33 мм/час.
С-реактивный белок /++/. Реакция Райта и Вассермана отриц. Ревматоидный фактор и LE клетки не обнаружены. АЦЦП (+).
R-грамма правой кисти: остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых суставов 2 - 3-го пальцев, в области второй фаланги 3-го пальца видны эрозии.
Вопросы к задаче:
| 1. | Поставьте диагноз. |
| 2. | Назовите этиологические факторы и звенья патогенеза. |
| 3. | Составьте план обследования. |
| 4. | Назовите диагностические критерии заболевания, предложенные Американской ревматологической ассоциацией. |
| 5. | Перечислите варианты течения данного заболевания. |
| 6. | Со стороны каких внутренних органов можно ожидать изменения? |
| 7. | Методы лечения и профилактики данной патологии. |
| 8. | Прогноз заболевания. |