Больной Т., 56 лет, служащий, поступил в стационар с жалобами на общую слабость, головокружение, головную боль, шум в ушах, жжение кончика языка. Временами отмечает онемение кистей рук и стоп, неустойчивую походку.
Болен около 6 месяцев. Появились быстрая утомляемость и головная боль. 3 месяца тому назад обратил внимание на снижение аппетита, тяжесть в подложенной области после еды, боль и чувство жжения в языке. Далее присоединились нарастающая общая слабость, сердцебиение и одышка при небольшой физической нагрузке, болевые ощущения в области сердца. Наблюдалось повышение температуры до 37,30С.
Объективно. Состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Подкожная жировая клетчатка выражена хорошо. Язык малиново-красного цвета, сосочки сглажены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Число сердечных сокращений 110 в минуту. АД 110/65 мм рт ст. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на 4 см, селезенка - на 2 см.
Анализ крови: Эр. – 1,6.1012/л, НВ - 70 г/л, ЦП – 1,3, тромб. - 120.109/л, ретикулоциты 0,2%, лейкоциты – 2,2.109/л, П - 8, С - 45, Л - 41, М - 6, СОЭ - 30 мм/час. Выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз. Макроцитоз. Встречаются мегалобласты и мегалоциты. Полисегментация ядер нейтрофилов.
Вопросы к задаче:
1. Выделите синдромы из имеющихся симптомов.
2. Оцените результаты гемограммы.
3. Сформулируйте диагноз заболевания и обоснуйте его.
4. Назовите этиологические факторы данной патологии.
5. Составьте план обследования.
6. Назовите основные звенья патогенеза заболевания.
7. Назначьте лечение, назовите критерии эффективности проводимой терапии.
8. Определите прогноз и меры профилактики.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24
Больной З., 32 лет, жалуется на интенсивные боли в поясничной области и животе, головную боль, резь в глазах, тошноту, рвоту, резкую слабость. Незадолго до заболевания работал на валке леса, жил в палатке. Внезапно почувствовал недомогание, слабость, появился озноб, повысилась температура до 380С. Затем появились боли в животе и пояснице, несколько раз была рвота. Отметил уменьшение мочеотделения: за сутки не более 100 мл.
Объективно. Состояние тяжелое, заторможен. Гиперемия кожи и верхней половины туловища, резко выраженная инъекция сосудов конъюнктивы и склер. В подмышечных впадинах и на передней поверхности грудной клетки мелкоточечная геморрагическая сыпь. Положительный симптом щипка. Пульс 84 уд в мин., АД 100/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации в подреберьях. Резко положительный симптом поколачивания поясницы с обеих сторон. За время наблюдения диурез - 20 мл.
Анализ крови: эр. – 5,2.1012/л, Нв - 160 г/л, лейкоциты – 12,5.109/л, П- 20%, С- 54%, Л- 20%, плазматических клеток 6%, СОЭ- 20 мм/час, тромбоциты – 180 х 109/л.
Анализ мочи: относительная плотность 1021, белок – 1,65%, эритроциты - сплошь, эпителий - 2-5 в п.зр., клетки Дунаевского.
Биохимический анализ крови: мочевина крови – 18,3 ммоль/л, креатинин - 426 мкмоль/л.
Вопросы к задаче:
1. Выделите синдромы заболевания. Какой является ведущий?
2. При каких заболеваниях встречаются эти синдромы?
3. Обоснуйте предварительный диагноз.
4. Оцените данные, полученные при обследовании.
5. Какие осложнения могут быть при данном заболевании?
6. Принципы лечения.
7. Профилактика данного заболевания.
8. Прогноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №25
Больной А. 39 лет, служащий, поступил в стационар с жалобами на тошноту, периодически возникающую рвоту, не связанную с приёмом пищи, жажду, кожный зуд, потерю аппетита. Отмечает также головную боль, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, отеки лица, быструю утомляемость, потерю трудоспособности, уменьшение количества мочи.
В 18-летнем возрасте перенёс заболевание почек, спустя 5-6 лет стал отмечать тупые боли в поясничной области, головную боль, отеки под глазами по утрам. Лечился амбулаторно, нерегулярно. Около 10 лет наблюдается стойкая артериальная гипертензия (160/90- 190/110 мм рт ст.). Самочувствие ухудшилось в течение последнего года - усилилась головная боль, одышка и сердцебиение, снизилась работоспособность. Постепенно присоединились другие, перечисленные выше симптомы.
Объективно: состояние тяжелое. Больной сонлив, кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов. Лицо одутловатое. Дыхание шумное, 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево, тоны сердца приглушены, систолический шум и шум трения перикарда на верхушке, акцент II тона на аорте. АД - 200/120 мм рт.ст. Пульс - 92 в мин., ритмичный. Живот болезненный в эпигастральной области. Печень, почки, селезенка не пальпируются.
Данные лабораторных исследований:
Анализ крови: Эр.2,5 ·1012 /л, Нв - 66 г/л, цв. пок. - 0,84; Л. - 14,5 ·109 /л; мочевина - 16,8 ммоль/л, креатинин - 708 мк моль/л.
Анализ мочи: соломенно-желтая, кислая, прозрачная, относительная плотность - 1005, белок - 1,65‰, Л. - 2-3 в п.зр., Эр. - выщелоченные 4-6 в п.зр., цилиндры Гиалиновые 3-5, зернистые 1-2 в п.зр.
Проба Зимницкого: дневной диурез 420 мл, ночной диурез 480 мл, суточный диурез 900 мл, колебания удельного веса мочи от 1006 до 1010.
Вопросы к задаче:
1. Выделите синдромы из имеющихся симптомов. Определите ведущий.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Какое дополнительное обследование необходимо провести?
4. Объясните причину развития анемии у больного.
5. Дайте оценку результатам лабораторных исследований.
6. Ваша врачебная тактика.
7. Назовите методы профилактики данного заболевания.
8. Определите прогноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №26
Больной Т., 46 лет, инженер, обратился к врачу с жалобами на появление загрудинных болей на работе, плохо купирующихся приемом валидола. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение недели в связи с эмоциональным напряжением на работе.
Из анамнеза: не курит, алкоголем не злоупотребляет, ранее ничем не болел, к врачам никогда не обращался. Отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 50 лет. Мать жива, страдает артериальной гипертензией.
Объективно. Состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Границы сердца перкуторно не изменены. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. АД – 160/90 мм.рт.ст. Ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту.
Общие анализы крови и мочи – без патологии.
Биохим.анализ крови: холестерин 6,4 ммоль/л, ТГ 1,6 ммоль/л, ЛПНП 3,0 ммоль/л, ЛПНП 1,0 ммоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л.
ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – 72 удара в мин., слабоотрицательные зубцы Т в V3-V4.
Вопросы к задаче:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Ваша врачебная тактика.
3. Какие факторы риска заболевания имеются у данного больного?
4. Что является этиологией заболевания?
5. Назначьте план обследования.
6. Принципы лечения данной патологии.
7. Методы профилактики.
8. Определите прогноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №27
Больная Ж., 32 лет, продавец, поступила в стационар с жалобами на отеки лица, поясницы и нижних конечностей, сухость во рту, жажду, уменьшение количества мочи, общую слабость.
Три года назад после перенесенной ангины впервые был обнаружен белок в моче, при повторных исследованиях количество выделяемого белка нарастало. Появились отеки на лице. Лечилась в больнице по поводу заболевания почек. Ухудшение состояния наступило 2 недели назад после перенесённой ОРВИ.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Отмечается бледность и сухость кожных покровов. Выраженные отеки на лице, нижних конечностях, в области поясницы. В нижнезадних отделах легких - ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 70 ударов в минуту. АД - 125/75 мм рт. ст. Печень не увеличена.
Данные лабораторных исследований:
Анализ крови: Эр. 3,7 × 10 12 /л, Нв. - 105 г/л, Цв. пок.- 0,85, Л.- 6,8 × 10 9/л,
СОЭ - 40 мм /час, лейкограмма без особенностей.
Б/х анализ крови: Общий белок 60 г/л, альбумины 40%, холестерин - 10,1 ммоль/л, мочевина - 8,2 ммоль/л, креатинин - 205 мкмоль/л.
Анализ мочи: прозрачная, относительная плотность - 1021, реакция кислая, белок - 6,6‰, эр. выщелоченные 5-8 в п. зр., Л. - 2-3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые - 5-6, восковидные - 2-3 в п.зр.
Вопросы к задаче:
1. Выделите синдромы из имеющихся симптомов.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Укажите этиологию заболевания.
4. Какие дополнительные методы исследования необходимы?
5. Составьте план лечения больной.
6. Назовите осложнения данного заболевания.
7. Перечислите основные курорты для лечения больных с данной патологией.
8. Назовите меры профилактики.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №28
Больная П., 43 лет, инвалид II группы, доставлена в неврологическое отделение инсультной бригадой с диагнозом “острое нарушение мозгового кровообращения”. Сбор анамнеза затруднен из-за дизартрии. Со слов сопровождающих родственников страдает ревматизмом с детства, с 35 лет - инвалид II группы. Ухудшение состояния наступило остро - после посещения бани появилась затрудненная речь, резкая слабость и потеря движений в правых конечностях.
Объективно. Состояние тяжелое. Правосторонний гемипарез. Пониженного питания. Акроцианоз (facies mitralis).При пальпации области сердца - диастолическое дрожание. Границы сердца расширены вверх и вправо. При аускультации сердца тоны аритмичные, ЧСС - 98 в мин., на верхушке - 1 тон хлопающий, ритм перепела, диастолический шум. Акцент 2 тона над легочной артерией. Пульс 75 уд в мин., аритмичный, слабее по наполнению на левой руке. АД 100/70 мм рт. ст. Печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, болезненна. Голени пастозны.
Вопросы к задаче:
1. Объяснить причину развития ОНМК у данной больной.
2. Какие дополнительные обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
3. Сформулируйте диагноз больной.
4. Какое нарушение ритма имеется у больной? Нарисуйте ЭКГ.
5. Дайте краткую характеристику этиологии и патогенеза заболевания у данной больной.
6. Что такое ”ритм перепела“ и дефицит пульса?
7. Ваша врачебная тактика.
8. Определите прогноз и меры профилактики заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №29
Больная М., 48 лет, жалуется на интенсивные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, обильный, кашицеобразный стул (до 5 раз в сутки), тошноту, рвоту, оперирована по поводу желчно-каменной болезни 4 года назад. Через полгода после операции впервые возник подобный приступ, сопровождался увеличением уровня амилазы в крови и моче. Подобные приступы повторяются 1-2 раза в год, после погрешностей в диете.
Объективно. Состояние средней тяжести. На коже груди и живота «рубиновые» капельки, патологии со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы не выявлено. Язык умеренно обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, болезненный в зоне Шоффара и левом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет.
ОАК – эритроциты – 4,2* 1012/л, гемоглобин – 126 г/л, лейкоциты – 6,7*109/л, лейкоформула без особенностей, СОЭ- 20 мм/час.
ОАМ – с/ж, уд.вес 1018, белок – отр., лейкоциты – един. в поле зрения, диастаза мочи – 128 ед/ч*л.
Вопросы к задаче:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Назовите этиологические факторы заболевания.
3. Назначьте план обследования
4. Назовите признаки экзокринной недостаточности при данной патологии
5. Как проявляется нарушение эндокринной функции пораженного органа?
6. Перечислите принципы лечения данной патологии
7. Назовите меры профилактики
8. Определите прогноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №30
Больная С. 54 лет, жалуется на головные боли, сердцебиение, одышку при небольшой физической нагрузке, ноющие боли в области сердца. В течение 10 лет отмечается высокая артериальная гипертония (АД в пределах 160/100 – 195/110 мм рт.ст). Несмотря на проводимую антигипертензивную терапию, отмечаются периодические подъемы артериального давления. Год назад у больной было острое нарушение мозгового кровообращения.
В анамнезе – семейно-бытовые и производственные стрессовые ситуации. Наследственность по артериальной гипертензии и мозговому инсульту отягощена (отец умер от инсульта).
Объективно. Кожные покровы чистые, обычной окраски, легкий акроцианоз.
Повышенного питания. В легких дыхание везикулярное. Пульс - 100 в мин. АД - 190/115 мм рт ст. Левая граница смещена влево на 2 см. от средне-ключичной линии, тоны сердца приглушены, на верхушке сердца систолический шум, акцент II тона над аортой. Печень не увеличена, отеков нет.
Анализ кровиобщий – без патологии.
Биохим.анализ крови: холестерин крови - 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 3,3 ммоль/л, ТГ – 1,8 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 ммоль/л.
Анализ мочи: белок - 0,33 ‰, единичные эритроциты в п/зр.
Глазное дно – артерии резко сужены, уплотнены, вены полнокровны.
ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка с явлениями систолической перегрузки.
Вопросы к задаче:
8. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
9. Каковы диагностические критерии установленной у больной стадии болезни?
10.Какие факторы риска имеются у больной?
11.Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить больной?
12.Назовите особенности кардиологического синдрома при данной патологии.
13.Какие осложнения имеются у больной?
14.Принципы лечения.
15.Профилактика заболевания.
16. Определите прогноз.