Исследования органов брюшной полости

После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, опре­деляя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнару­жены также дополнительные патологические образования, в частно­сти, опухоли и кисты. Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напря­жения мышц брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болез­ненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпа­цию. У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.

Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:

— левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;

— эпигастралъная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;

— правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;

— левая и правая боковые области (фланки живота): соответст­венно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;

— пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;

— левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый моче­точник;

— надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;

— правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый моче­точник.

Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена бо­лезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диф­фузной защитной реакции мышц брюшной стенки.

При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцо­вым и получивший название метода глубокой, скользящей, методиче­ской, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами, определить его свойства. При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палец в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе —. опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Получен­ный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живо­та, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осущест­вить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.

В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направ­лении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого

Органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить, по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3—5 дыхательных циклов. При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.

Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации толстой кишки опреде­ляют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпи­рующую кисть располагают в левой подвздошной области перпенди­кулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были на­правлены в сторону пере-дневерхней ости левой подвздошной кости и на­ходились в проекции сиг­мовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу — кнутри и вверх (рис. 45).

Рис. 45. Пальпация сигмовидной кишки

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхнеи ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху — кнаружи и вниз (рис. 46).

Рис. 46. Пальпация сигмовидной кишки (второй способ)

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.

Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупоч-но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхнеи ости правой подвздош­ной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху — кнаружи и вниз (рис. 47).

Рис. 47. Пальпация слепой кишки

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расши­рена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки, который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненно­го тяжа длиной 10—15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основа­нии, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предвари­тельно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация). С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкну­тых и вьшрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом

фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мьшщы живота. Кожную склад ку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи. Одновременно пальцами левой руки надавливают на пож-ничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке (рис. 48, а). При ощупывании нисходя щей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше ш позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от дли! i

Рис. 48. Бимануальная пальпация восходящего (а) и нисходящего (б) отделов ободочной кишки

ных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края 11 рямой мьшщы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и 11альпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавли­вая левой рукой на поясничную область (рис. 48, б).

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плот­ные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредст­венно через толщу прямых мышц живота. Для этого ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от средин­ной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз (рис. 49). Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют, несколько сместив ис­ходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного ци­линдра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если нащупать поперечную ободочную кишку

Рис. 49. Билатеральная пальпация поперечной ободочной кишки

Не удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2—3 см выше кишки. В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцеро-птозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня тазп.

При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ог­раниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствуют об ее опухолевом поражении, хотя иногда могут быть вызваны значи­тельным скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при грану -лематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального про­исхождения (синдром раздраженной толстой кишки). При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышеле­жащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно пери-стальтирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе. Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена. Если в животе имеется локальная болезнен­ность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.

Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвьшайно подвижна, что не позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Однако при воспа­лительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается про­щупать ее раздутые газом и издающие шум плеска петли. Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупоч­ной области дает возможность обнаружить увеличенные мезенте-риалъные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (меза-денит) или поражении метастазами рака.

Желудок пальпируют также по методу Образцова. Последова­тельно ощупывают большую кривизну и пилорический отдел желудка. Другие его отделы в норме не доступны для пальпации. Большая кривизна желудка расположена в верхней части пупочной области и обращена выпуклостью книзу. Пальпации доступен только тот участок большой кривизны, который лежит на позвоночнике. Правую ладонь кладут продольно на живот по передней срединной линии так, чтобы кончики пальцев были направлены в сторону мечевидного отростка и располагались на 2—4 см выше пупка. Кожную складку сдвигают перед пальцами. На выдохе погружают кисть в глубь живота, достигают позвоночника и скользят по нему кончиками пальцев в направлении сверху вниз (рис. 50). Ощупать большую кривизну желудка можно примерно в половине случаев. При пальпации создается ощущение соскальзывания с мягкого, гладкого валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него и представляющего собой дугошкатуру стенок желудка. Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации.

Рис. 50. Пальпация большой кривизны желудка

• Значительно реже удается пропалыгировать пилорический отдел желудка. Он расположен несколько ниже мечевидного отростка, правее срединной линии и имеет косое направление: слева и снизу — направо и вверх. Пальпирующую ладонь кладут на правую прямую мышцу живота вдоль правой реберной дуги так, чтобы кончики пальцев располагались на 3—4 см выше пупка, были направлены в сторону левой реберной дуги и лежали в проекции пилорического отдела желудка. Сдвигая перед пальцами кожную складку, проводят

/

ощупывание в направлении слева и сверху — направо и вниз (рис. 5]) В норме пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умерен! но плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим рас­слаблением, а иногда своеобразным урчанием, напоминающим мы­шиный писк.

i-££S"i.

Рис. 51. Пальпация пилорического отдела желудка

Аналогичным образом пальпируют болыиую.кривизну и пилори­ческий отдел желудка в положении больного стоя. При наличии висцероптоза, особенно у худощавых и при мягкой брюшной стенке, в вертикальном положении в ряде случаев удается прощупать малую кривизну желудка в виде тонкой мышечной складки, лежащей ниже мечевидного отростка по срединной линии и несколько влево от нее.

Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить исходящую из его стенки раковую опухоль в виде округлого или продолговатого бугристого плотного образования, мало смещаемого при прорастании опухоли в соседние органы. Наличие стойкого уплотнения пилориче­ского отдела желудка может быть также признаком одной из разно­видностей рака выходного отдела желудка (скирр), однако нередки и другие причины, в частности рубцовый стеноз привратника или пилороспазм. Опухоли кардиального отдела желудка, как правило, недоступны для ощупывания.

Нижняя граница желудка соответствует пальпаторно выявляемой его большой кривизне. Вместе с тем можно использовать и аус-кулътативный метод определения нижней границы желудка. Исследо­вание проводят в положении больного лежа на спине. Врач, взяв в левую руку стетоскоп, ставит его на левую прямую мышцу живота

непосредственно ниже реберной дуги. Затем кончиком указательного или среднего пальца правой руки совершает легкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направле­нии по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз (рис. 52). При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает. В норме нижняя граница желудка находится выше пупка: у мужчин — на 3—4 см, а у женщин — на 1—2 см. Опущение нижней границы желудка наблюдается при гастроптозе либо значительном расширении желудка вследствие атонии его глад­кой мускулатуры или стеноза привратника.

, Рис. 52. Определение нижней границы желудка аускультативным методом

При исследовании желудка применяют также метод суккуссии (сотрясения). Он позволяет выявить наличие жидкости в желудке. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Ды­шать больной должен ровно и глубоко с участием живота. Врач придавливает подложечную область локтевым краем выпрямленной левой ладони, поставив ее в поперечном направлении непосредствен­но ниже мечевидного отростка. Правую ладонь кладут продольно на эпигастральную область слева от срединной линии так, чтобы кончи­ки сомкнутых и слегка согнутых пальцев располагались у края левой ладони. Затем четырьмя пальцами правой руки (большой палец не участвует), едва отрывая их от кожи, производят сотрясение передней брюшной стенки, нанося по левой прямой мышце живота быстрые

толчкообразные удары средней силы (рис. 53). При наличии в ж г лудке жидкости сотрясение вызывает шум плеска. Если больной ни принимал пищу и воду в течение предшествующих 7—8 ч, но сук куссией выявляется шум плеска над желудком, это обычно свидетел i. ствует о нарушении его эвакуаторной способности (рубцовый или раковый стеноз привратника, атония стенок желудка) либо, реже, о значительном повышении секреторной функции желудочных желсч,

Рис. 53. Выявление шума плеска в желудке методо"м суккуссии

Поджелудочная железа расположена позади желудка и лежит на задней брюшной стенке поперек I поясничного позвонка. При этом справа от позвоночника находится головка железы, а слева — ее хвост. Диаметр железы не превышает 2 см. Последовательно пальпируют области локализации головки и хвоста железы. Головка поджелудоч­ной железы проецируется на переднюю брюшную стенку в так называемой зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол в 45° (рис. 54). Правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрывали зону Шоффара. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2—3 см выше ранее найденной большой кривизны (нижней границы)

желудка. Далее, сдвигая кож­ную складку перед пальцами, проводят на выдохе пальпацию головки железы в направлении г верху вниз по методу Образцо-ип. Если удается нащупать нор­мальную поджелудочную желе-ty, то возникает ощущение пе­рекатывания кончиков пальцев через поперечно лежащий мяг­кий, гладкий, безболезненный валик диаметром 1,5—2 см. Железа неподвижна, не урчит и не перистальтирует в ответ на пальпацию, чем отличается от расположенных рядом большой кривизны желудка и попереч­ной ободочной кишки. Если головка железы не прощупыва­ется, отмечают наличие или отсутствие болезненности в ее проекции.

Хвост поджелудочной железы пальпируют следующим образом. Правую ладонь кладут продольно у наружного края левой прямой мышцы живота так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги. Методика пальпации такая же, как при исследо­вании головки железы. Однако для удобства необходимо применять метод бимануальной пальпации. Левую ладонь заводят с правой стороны под спину больного и подкладывают в поперечном направ­лении под левую поясничную область непосредственно ниже ребер. Во время пальпации врач левой рукой на выдохе подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей правой руки.

В норме поджелудочная железа недоступна для пальпации, что объясняется ее глубоким расположением в брюшной полости и мягкой консистенцией. Прощупать поджелудочную железу можно главным образом при значительном ее увеличении и уплотнении, в частности при опухолевом поражении. Однако при резком исху­дании больных, выраженном висцероптозе и дряблой брюшной стенке изредка удается прощупать и неизмененную поджелудочную

Рис. 54. Зона Шоффара (заштрихована)

железу. При выявлении опухолевидного образования или болезнен­ности в зоне Шоффара необходимо учитьшать их возможную связь' с другими анатомическими образованиями, например, с двенадцати- | перстной кишкой, ее дуоденальным (фатеровым) сосочком или холе-дохом. Болезненность, связанная с поджелудочной железой, резко усиливается при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.

Для печени и селезенки характерна определенная подвижность в брюшной полости при дыхании. Поэтому метод ощупывания их отличается от описанного уже метода пальпаторного исследования толстой кишки, желудка и поджелудочной железы.

Печень расположена в брюшной полости под куполом диафраг­мы. Она лежит в поперечном направлении, занимая правое подре­берье, подложечную область и отчасти — левое подреберье. При этом большая часть печени закрыта костным скелетом грудной клетки.

Перед пальпацией необходимо предварительно определить лока­лизацию нижнего края печени с помощью перкуторного или аускультативного методов. При ис­пользовании перкуторного ме­тода палец-плессиметр уста­навливают.в правой половине живота на уровне гребня под­вздошной кости таким обра­зом, чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой сре-динно-ключичной линии в по­перечном ей направлении. Со­храняя такое положение паль­ца-плессиметра и применяя тихие перкуторные удары, перкутируют по указанной ли­нии снизу вверх в направле­нии правой реберной дуги до обнаружения границы перехо­да тимпанического звука в характерный для печени тупой звук. Рис 55

Рис. 55. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его