Общая анестезия проводится по следующей схеме:
- Премедикация: атропин 0,5 мг, димедрол 10 мг.
- Вводный наркоз с учетом риска развития высокой артериальной гипертензии: тиопентал натрия 6-7 мг/кг и фентанил 50-100 мкг. Для предотвращения прогрессирования артериальной гипертензии на этапе операции до извлечения плода может использоваться ингаляционный анестетик: севофлюран до 1,5 об%. На качество водного наркоза следует обратить особое внимание – он не должен быть поверхностным, якобы для того, чтобы избежать медикаментозной депрессии плода, а как раз напротив, как можно более глубоким.
- Миоплегия при интубации трахеи – сукцинилхолин (дитилин, листенон) 2 мг/ кг (возможна прекураризация).
- Поддержание анестезии после извлечения плода – тиопентал натрия, пропофол, аналгезия – фентанил 100-200 мкг. Миоплегия – антидеполяризующие миорелаксанты: тракриум, нимбекс, эсмерон. Из ингаляционных анестетиков предпочтительнее применение севофлюрана до 1,5 об%. Дозы и кратность введения отдельных препаратов определяются продолжительностью операции после извлечения плода.
- Для профилактики послеродового кровотечения у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией интраоперационно может использоваться только окситоцин, а метилэргометрин абсолютно противопоказан.
- При отсутствии других показаний для продленной ИВЛ (кровопотеря, шок, кома и др.) перевод на спонтанное дыхание и экстубация осуществляются только после оценки неврологического статуса (обязательно наличие сознания). Непосредственно после операции начинается/продолжается введение магния сульфата в дозе 2 г/ч для обеспечения противосудорожного эффекта.
2. Эклампсия. основные рекомендации:
Критерии постановки диагноза эклампсии
Эклампсия – развитие судорожного приступа, серии судорожных приступов у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.
В трети случаев эклампсия развивается внезапно на фоне любой по степени тяжести преэклампсии и далеко не всегда является показателем серьезности поражения. Основным благоприятным фактором после развития судорожного приступа следует считать наличие сознания и искусственно, медикаментозно устранять сознание возможно только при проведении общей анестезии при родоразрешении.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики имеют низкую прогностическую ценность в отношении развития эклампсии.
Основные симптомы, предшествующие эклампсии
Признаки | Частота |
Головная боль | 82-87% |
Гиперрефлексия | 80% |
Артериальная гипертензия (>140/90 мм рт ст, или > +30/+15 от уровня нормы) | 77% |
Протеинурия (более 0,3 г/сутки) | 55% |
Отеки (умеренные отеки голеней) | 49% |
Зрительные расстройства | 44% |
Абдоминальная боль | 9% |
При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
- Сосудистые заболевания ЦНС
- Ишемический/геморрагический инсульт
- Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы
- Тромбоз вен сосудов головного мозга
- Опухоли головного мозга
- Абсцессы головного мозга
- Артерио-венозные мальформации
- Инфекции (энцефалит, менингит)
- Эпилепсия
- Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин)
- Гипонатриемия, гипокалиемия
- Гипергликемия
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- Постпункционный синдром
Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки – в первые часы после родоразрешения. Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на продленной ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания. Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях магния сульфатом. Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.
2.2. Классификация эклампсии
- Эклампсия во время беременности и в родах*
- Эклампсия в послеродовом периоде:
- ранняя послеродовая (первые 48 ч)
- поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов)
*Частота эклампсии: между 21 и 27 неделями - 7,5%, после 28 недели – 91%, во время родов в 18-36%.
Для оценки степени угнетения сознания при эклампсии может использоваться шкала комы Глазго.