Клинические проявления преэклампсии
Симптомы и симптомокомплексы
- Со стороны центральной нервной системы:
- головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги
- Со стороны сердечно-сосудистой системы:
- артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.
- Со стороны мочевыделительной системы:
- олигурия, анурия, протеинурия
- Со стороны желудочно-кишечного тракта:
- боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота
- Со стороны системы крови:
- тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия
- Со стороны плода:
- задержка развития, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.
1.9.2. Клинические варианты реализации тяжелой преэклампсии, определяющие максимальный неблагоприятный исход
- Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг
- Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония
- Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома
- Все формы синдрома ДВС (явный или неявный)
- Острая почечная недостаточность
- Отслойка плаценты, геморрагический шок
Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации
- Боль в груди
- Одышка
- Отек легких
- Тромбоцитопения
- Повышение уровня печеночных трансаминаз
- HELLP-синдром
- Уровень креатинина более 90 мкмоль/л
- Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.
- Влагалищное кровотечение (любой объем)
Объем лабораторного и функционального обследования, необходимый для дифференциальной диагностики преэкламсии тяжелой степени
В учреждении I уровня (минимум)
- уровень протеинурии
- уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, количество тромбоцитов, исключение внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.
- общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза крови, активность АЛТ, АСТ.
- УЗИ (исключение критического состояния плода, плацентарной апоплексии)
- КТГ (постоянный мониторинг)
- неинвазивный мониторинг у женщины (АД, ЧСС, ЧДД, диурез)
В учреждении II и III уровня (дополнительно)
- коагулограмма (количество тромбоцитов, АПТВ, МНО, фибриноген, продукты деградации фибриногена)
- тромбоэластограмма (при технической возможности на III уровне)
- уровень альбумина плазмы
- активность АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы крови, гаммаглутаматтрансферазы (ГГТП)
- кислотно-основное состояние и газы крови
- морфология эритроцитов (шизоциты), уровень свободного гемоглобина
- УЗИ плода, допплерометрия плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков
- транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга (при технической возможности на III уровне)
Дополнительные лучевые методы диагностики
Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:
- судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов
- эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики
- гемипарез
- кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 часов.
Рекомендации по лечению
Противосудорожная терапия
Магния сульфат (группа А по FDA) – основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58%.
Магния сульфат – противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат – препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.
Схема применения: 5 г в/в за 10-15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно. Терапия магния сульфатом у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией должна продолжаться и не менее 48 ч после родоразрешения.
Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии и должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:
- Бензодиазепины: диазепам 10 мг в/м или в/в (группа D по FDA). Эффекты диазепама: седативный, противосудорожный (уровень В).
- Барбитураты: фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально (группа С по FDA). Эффекты фенобарбитала: противосудорожный, седативный (уровень В). Применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.
Гипотензивная терапия
Активная гипотензивная терапия с применением внутривенных гипотензивных препаратов проводится только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочих случаях используются только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция):
- Метилдопа (допегит): 500-2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA). Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.
- Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA). Используется только при устойчивой артериальной гипертензии и для купирования гипертонического криза. Применение клонидина не имеет никаких преимуществ перед использованием метилдопы или?-адреноблокаторов. На ранних сроках беременности применение клонидина недопустимо, так как считается, что он способен вызывать эмбриопатию. Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде, брадикардии у плода.
- Нифедипин 30-60 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В настоящее время доказана безопасность применения данного блокатора кальциевых каналов во время беременности.
- Нимодипин 240 мг/сутки (группа С по FDA). Используется только для купирования спазма сосудов головного мозга при ишемическом поражении и эклампсии. Противопоказан при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии, нарушении функции печени. Для его использования необходима верификация спазма сосудов головного мозга (допплерометрия), особенно при внутривенном введении.
В некоторых ситуациях может применяться β-адреноблокатор: - Атенолол 25-100 мг/сут энтерально (группа С по FDA). Во время беременности используется только коротким курсом при артериальной гипертензии в сочетании с тахикардией – ЧСС более 100 в мин. Противопоказан при синусовой брадикардии, брадикардии у плода, AV блокаде, сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, сахарном диабете.
При развитии тяжелой гипертензии (систолическое давление более и равно160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.) в настоящее время рекомендуется применение следующих препаратов:
- Урапидил (эбрантил): α-адреноблокатор. Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения. Способ применения: 25 мг урапидила разводится до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводится со скоростью 2 мг/мин. по эффекту снижения артериального давления. После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающая доза 100 мг урапидила разводится 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводили со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.
При любом исходом уровне артериального давления его снижение должно быть плавным в течение 2-4 ч. Если на фоне проводимой гипотензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это может служить поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и даже решения вопроса о родоразрешении.
Инфузионная терапия
При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать сбалансированным кристаллоидам (Рингер, Стерофундин). Применение синтетических (ГЭК, желатин) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря). Для всех синтетических коллоидов в инструкции по применению есть указание: во время беременности препарат можно использовать только тогда, когда риск применения ниже ожидаемой пользы.
Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии у женщин с преэклампсией/эклампсией
| Раствор | Содержание в 1000 мл, ммоль/л | Осмоля -рность, (мОсм) | |||||
| Na | К | Са | Mg | Сl | |||
| Плазма крови | 136-143 | 3,5-5 | 2,38-2,63 | 0,75-1,1 | 96-105 | - | 280-290 |
| Интерстициальная жидкость | 2,5 | - | |||||
| NaCl 0,9% | - | - | - | - | |||
| Рингер | - | ||||||
| Рингер-лактат (Гартмана) | - | Лактат 28 | |||||
| Рингер-ацетат | ацетат 30 | ||||||
| Стерофундин изотонический | 2,5 | малат 5,0, ацетат 24 |
Ограничительный режим инфузионной терапии применяется и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром: см. ниже). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.
Трансфузионная терапия
Применение компонентов крови регулируется приказом МЗ РФ № 363 от 2002 г. Необходимо учитывать, что преэклампсия и её осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).
Некоторые особенности применения компонентов крови представлены ниже:
| Компонент крови | Особенности применения |
| Эритроциты |
|
| Тромбоциты | Оптимальный уровень – более 50*109. При решении о переливании тромбоцитов необходимо исключить иммунный характер тромбоцитопении. Доза: 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. |
| Свежезамороженная плазма | Только при сочетании коагулопатии (МНО и АПТВ увеличено более чем в 1,5 раза от нормы) и геморрагического синдрома или массивной кровопотери. Доза 15-20 мл/кг |
| Криопреципитат | Применяется как вспомогательное средство при снижении концентрации фибриногена менее 1,0 г/л. Доза: 1 доза криопреципитата на 10 кг м.т. |
| Протромплекс 600 Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (Протромбиновый комплекс) | 1. Острые кровотечения и хирургическая профилактика при врожденном дефиците одного или нескольких факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) 2. Приобретенный дефицит факторов протромбинового комплекса: кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов, тяжелой патологии печени, дефиците витамина К Доза: при остром кровотечении 50 МЕ/кг |
| Фейба содержит факторы II, IX и X преимущественно в неактивированной форме, а также активированный фактор VII; коагулянтный антиген фактора VIII (FVIII C:Ag) присутствует в концентрации до 0.1 ЕД на 1 ЕД активности препарата. | Показания
|
| Рекомбинантный активированный фактор VII |
|
| Антитромбин III человеческий Физиологический антикоагулянт | Врожденный дефицит АТ III Приобретенный дефицит АТ III: Повышенное потребление: ДВС-синдром, осложнения беременности (преэклампсия), экстракорпоральное кровоо-бращение Снижение синтеза: на фоне приема лекарственных препаратов, заболевания печени Повышенное выведение: нефротический синдром, тяжелая потеря крови Доза: ДВС-синдром: 1. Гематологическая реанимация: 6000 МЕ болюсно, затем 6000 МЕ ежедневно в течение 4 дней 2. Обычная реанимация: 3000 МЕ болюсно, затем 1500 МЕ каждые 12 часов в течение 5 суток Другие заболевания: Начальная доза 1500 МЕ, поддерживающая – 750 МЕ через 8-24 часа до нормализации лабораторных показателей или до клинического выздоровления Контроль уровня АТ III! Необходимо достигнуть 80- 120% в начале курса лечения, затем не ниже 70% |