Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д. На догоспитальном этапе неотложная терапия при нарушениях сердечного ритма пока-
зана только при их плохой субъективной переносимости, при гемо-динамически и/или прогностически значимых аритмиях.
Острые аритмии и блокады возникают при нарушении основных функций сердца (автоматизма, проводимости). Они могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы - ИБС (включая ИМ, постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий;
иногда развиваются вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - WPW). Аритмии нередко возникают на фоне АГ, ЗСН, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление может провоцироваться приемом лекарственных средств - сердечных гликозидов, эуфиллина, препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмиков хинидина, кордарона, соталола; некоторых антигистаминных средств, в частности, терфенадина), а также приемом алкоголя и избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков.
Клиническая картина, классификация и диагностические критерии. На догоспитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма и проводимости на требующие неотложную терапию и не требующие ее (табл. 8).
Таблица 8. Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от необходимости оказания неотложной помощи.
Основные нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии | Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий. Желудочковая тахикардия (в т.ч. "пируэтная") Желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда. Брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Эдамса-Стокса Полная AV-блокада |
Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии | Синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия Постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации. Экстрасистолия Ускоренный идиовентрикулярный ритм; ритм из АВ-соединения АВ-блокада I и II степени у лиц без ИМ в анамнезе и приступов Морганьи-Эдамса-Стокса. Блокады ножек пучка Гиса |
Нарушения ритма и проводимости могут протекать бессимптомно или проявляться ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца; при нарушении гемодинамики возможны отек легких, стенокардия, снижение АД., обморок. Диагноз уточняется на основании картины ЭКГ (табл. 9).
При анализе клинической картины пароксизмальных нарушений сердечного ритма врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы:
• Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы? Необходимо выяснить возможную причину аритмии.
• Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время? Некоторые лекарственные средства (антиаритмики, диуретики, холиноблокаторы и т. д.) провоцируют нарушения ритма и проводимости. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмиков с другими лекарственными средствами. Имеет значение эффективность использованных ранее препаратов.
• Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца? Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии; отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма — экстрасистолия, мерцательная аритмия и т. д.
• Как давно возникло ощущение сердцебиения? От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при мерцательной аритмии.
• Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца? Необходимо выявить возможные осложнения аритмии
• Были ли подобные пароксизмы ранее? Если да, то чем они купировались? Нередко больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма - например, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин - при желудочковой тахикардии.
Основные направления терапии. Врачебная тактика при пароксизме суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии определяется стабильностью гемодинамики пациента. Падение АД с развитием синкопального состояния, приступ сердечной астмы или
Таблица 9. ЭКГ- признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи
Аритмия | Картина ЭКГ |
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия | Правильный ритм, недеформированные узкие комплексы QRS (иногда аберрантные вследствие нарушения проведения возбуждения), ЧСС150—250 в минуту |
Пароксизмальная форма мерцательной аритмии | Отсутствуют предсердные комплексы, выявляются «волны мерцания» -крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн— 350—600 в минуту интервалы RR различны. |
Трепетание предсердий | Отсутствуют предсердные комплексы, выше изолиний появляются пилообразные волны трепетания (зубцы Р наиболее отчетливые в отведениях VI, III и АVF с частотой 250—450 в минуту. Желудочковые комплексы суправентрикулярной формы, ритм может быть правильным с АВ-проведением 2-4Р или неправильным, ее видом. АВ-проведение меняется; частота желудочковых сокращений зависит от степени АВ-проведения, обычно составляет 150—220 в 1 мин. |
Пароксизмальная желудочковая тахикардия | Выявляются три и более. последовательных широких (более.0,12. с) комплекса QRS с частотой 100—250 в минуту, с дискордантным смещением сегмента SТ и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS |
«Пируэтная» или двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия | Возникает двунаправленный интервал ST и регистрируется неправильный ритм с ЧСС 150— 250 в минуту, в сочетании с полиморфными деформированными комплексами QRS, Характерна синусовая аритмия. Группы на двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением. Приступ запускается желудочковой экстрасистолой с длинным интервалом сцепления, количество комплексов: QR S вкаждой серии колеблется от 6 До 100. |
Желудочковая экстрасистолия | Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т, полная компенсаторная пауза. (интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами Р равен удвоенному нормальному, интервалу RR.Желудочковая экcтрасистолия нуждается в неотложной терапии в острейшей стадии ИМ с нарастающей ЭКТ-аритмией |
Нарушения атриовентрикулярной прово димости, развитие обмороков, (синдром Морганьи—Эдамса—Стокса) | Внезапная потеря, сознания развитие полной АВ-блокады, полное разобщение предсердного и желудочкового ритма. |
отек легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показаниями для немедленной электроимпульсной терапии.
На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через АВ-узел. Иногда удается прервать приступ задержкой дыхания, кашлем, резким натуживанием после глубокого вдоха (проба Вальсальвы), искусственной рвотой, проглатыванием корки хлеба, погружением лица в ледяную воду (в настоящее время надавливание на глазные яблоки не рекомендуется); Указанные приемы помогают не всегда. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны.
Отсутствие эффекта от рефлекторных приемов требует применения противоаритмических средств. Терапию пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в условиях специализированного кардиореанимобиля и в стационаре начинают с в/в введения аденозина (АТФ), прерывающего круг «повторного входа»:
10 мг (1 мл 1% раствора) АТФ вводят в/в болюсно в течение 5-10 с, при отсутствии эффекта через 2-3 мин повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1% раствора). Эффективность препарата при этом виде нарушений ритма составляет 90 -100%. Как правило, пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию удается купировать в течение 20-40 с после введения АТФ. Введение в/в аденозина позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии. Угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания, однако ритм при этом не восстанавливается. Противопоказаниями к применению являются: АВ-блокада II и III степени и СССУ (при отсутствии искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину.
При отсутствии эффекта от аденозина, целесообразно применение антагониста кальция верапамила (изоптина), также удлиняющего рефракторный период в АВ-узле, но действующего более продолжительно (до 30 мин). Препарат вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии при быстром в/в введении за счет подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром в/в введении); преходящая желудочковая экстрасистолия (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия (вплоть до коллапса при быстром в/в введении); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отек легких. Со стороны ЦНС отмечаются головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность. Наблюдаются покраснение лица, периферические отеки; чувство нехватки воздуха, одышка; аллергические реакции. Верапамил следует применять только при нарушениях ритма с «узким» комплексом QRS. При «широком» комплексе QRS и подозрении на синдром WPW верапамил противопоказан, так как он укорачивает рефракторный период дополнительных путей проведения и может вызвать увеличение ЧСС и фибрилляцию желудочков. Диагностика синдрома WPW возможна при соответствующих анамнестических указаниях и/или при оценке предыдущих ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Другими противопоказаниями к применению верапамила являются: 1) абсолютные: выраженная брадикардия, СССУ; АВ-блокада II и III степени; кардиогенный шок; хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату; 2) относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту; АВ-блокада I степени; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.). Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, которым в течение последних двух часов вводился какой-либо b-адреноблокатор.
Альтернативой верапамилу может служить прокаинамид (новокаинамид). Препарат можно также использовать при неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики. Новокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с синдромом WPW (когда верапамил противопоказан). Методику введения, побочные эффекты и противопоказания см. в разделе «Мерцательная аритмия».
При отсутствии АТФ и верапамила возможно также использование b-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), но их эффективность при пароксизмальной суп-равентрикудярной тахикардии составляет только 40-55%. Если больному уже введен верапамил, то не ранее, чем через 30 мин после его введения можно использовать пропранолол сублингвально в дозе 20-40мг. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии и синдроме бронхиальной обструкции. В/в введение пропранолола в дозе 0,15 мг/кг со скоростью 1 мг/мин желательно осуществлять под контролем ЭКГ-монитора в условиях кардиоблока. Пропранолол высокоэффективен при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа (re-entry) в синусовом или АВ-узле, а при других вариантах тахикардии его применение позволяет снизить ЧСС. Дигоксин в начальной дозе 0,5-0,75 мг эффективен при узловой реципрокной тахикардии, в остальных случаях он только уменьшает ЧСС. Дигоксин не показан при синдроме WPW по тем же причинам, что и верапамил.