Нарушения ритма и проводимости




Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, рит­мичности и (или) последовательности сердечных сокращений: уча­щение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждев­ременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмичес­кой деятельности (мерцательная аритмия) и т.д. На догоспитальном этапе неотложная терапия при нарушениях сердечного ритма пока-

зана только при их плохой субъективной переносимости, при гемо-динамически и/или прогностически значимых аритмиях.

Острые аритмии и блокады возникают при нарушении основ­ных функций сердца (автоматизма, проводимости). Они могут ос­ложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы - ИБС (включая ИМ, постинфарктный кардиосклероз), ревматичес­ких пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий;

иногда развиваются вследствие врожденных аномалий проводя­щей системы (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - WPW). Аритмии нередко возникают на фоне АГ, ЗСН, электролитных рас­стройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление может провоцироваться приемом лекарствен­ных средств - сердечных гликозидов, эуфиллина, препаратов, уд­линяющих интервал QT (антиаритмиков хинидина, кордарона, соталола; некоторых антигистаминных средств, в частности, терфенадина), а также приемом алкоголя и избыточным употребле­нием кофеинсодержащих напитков.

Клиническая картина, классификация и диагностические кри­терии. На догоспитальном этапе целесообразно разделить все на­рушения ритма и проводимости на требующие неотложную тера­пию и не требующие ее (табл. 8).

Таблица 8. Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от необходимости оказания неотложной помощи.

Основные нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии   Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий. Желудочковая тахикардия (в т.ч. "пируэтная") Желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда. Брадиаритмии с развитием прис­тупов Морганьи-Эдамса-Стокса Полная AV-блокада
Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии   Синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия Постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации. Экстрасистолия Ускоренный идиовентрикулярный ритм; ритм из АВ-соединения АВ-блокада I и II степени у лиц без ИМ в анамнезе и приступов Морганьи-Эдамса-Стокса. Блокады ножек пучка Гиса

 

Нарушения ритма и проводимости могут протекать бессимптомно или проявляться ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца; при нарушении гемодинамики возможны отек легких, стенокардия, снижение АД., обморок. Диагноз уточняется на основании карти­ны ЭКГ (табл. 9).

При анализе клинической картины пароксизмальных наруше­ний сердечного ритма врач скорой помощи должен получить от­веты на следующие вопросы:

• Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной желе­зы? Необходимо выяснить возможную причину аритмии.

• Какие лекарственные средства пациент принимал в после­днее время? Некоторые лекарственные средства (антиаритмики, диуретики, холиноблокаторы и т. д.) провоцируют нарушения рит­ма и проводимости. Кроме того, при проведении неотложной тера­пии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмиков с дру­гими лекарственными средствами. Имеет значение эффективность использованных ранее препаратов.

Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сер­дца? Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии; отсутствие ощущений, напротив, затруд­няет определение давности аритмии. Уточнение характера сердце­биения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма — экстрасистолия, мерцательная аритмия и т. д.

Как давно возникло ощущение сердцебиения? От длитель­ности существования аритмии зависит, в частности, тактика ока­зания помощи при мерцательной аритмии.

• Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца? Не­обходимо выявить возможные осложнения аритмии

Были ли подобные пароксизмы ранее? Если да, то чем они купировались? Нередко больные сами знают, какой из антиарит­миков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффектив­ности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма - например, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин - при желудочковой тахикардии.

Основные направления терапии. Врачебная тактика при паро­ксизме суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии опреде­ляется стабильностью гемодинамики пациента. Падение АД с раз­витием синкопального состояния, приступ сердечной астмы или

Таблица 9. ЭКГ- признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи

 

 

Аритмия   Картина ЭКГ  
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия   Правильный ритм, недеформированные узкие комплексы QRS (иногда аберрантные вследствие нарушения проведения возбуждения), ЧСС150—250 в минуту
Пароксизмальная форма мерцательной аритмии   Отсутствуют предсердные комплексы, выявляются «волны мерцания» -крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн— 350—600 в минуту интервалы RR различны.
Трепетание предсердий   Отсутствуют предсердные комплексы, выше изолиний появляются пилообразные волны трепетания (зубцы Р наиболее отчетливые в отведениях VI, III и АVF с частотой 250—450 в минуту. Желудочковые комплексы суправентрикулярной формы, ритм может быть пра­вильным с АВ-проведением 2-4Р или неправильным, ее видом. АВ-проведение меняется; частота желудочковых сокращений зависит от степени АВ-проведения, обычно составляет 150—220 в 1 мин.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия   Выявляются три и более. последовательных широких (более.0,12. с) комплекса QRS с частотой 100—250 в минуту, с дискордантным смещением сегмента SТ и зубца Т в сторо­ну, противоположную основному зубцу комплекса QRS
«Пируэтная» или двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия   Возникает двунаправленный интервал ST и регистрируется неправильный ритм с ЧСС 150— 250 в минуту, в сочетании с полиморфными деформированными комплексами QRS, Характер­на синусовая аритмия. Группы на двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением. Приступ запускается желудочковой экстрасистолой с длинным интервалом сцепления, количество комплексов: QR S вкаждой серии колеблется от 6 До 100.
Желудочковая экстрасистолия   Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т, полная компенсаторная пауза. (интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами Р равен удвоенному нормальному, интервалу RR.Желудочковая экcтрасистолия нуждается в неотложной терапии в острейшей стадии ИМ с нарастающей ЭКТ-аритмией  
Нарушения атриовентрикулярной прово димости, развитие обмороков, (синдром Морганьи—Эдамса—Стокса)   Внезапная потеря, сознания развитие полной АВ-блокады, полное разобщение предсердного и желудочкового ритма.

 

отек легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показаниями для немедленной электроим­пульсной терапии.

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больно­го купирование пароксизма начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения че­рез АВ-узел. Иногда удается прервать приступ задержкой дыха­ния, кашлем, резким натуживанием после глубокого вдоха (проба Вальсальвы), искусственной рвотой, проглатыванием корки хле­ба, погружением лица в ледяную воду (в настоящее время надав­ливание на глазные яблоки не рекомендуется); Указанные приемы помогают не всегда. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахи­кардии вообще неэффективны.

Отсутствие эффекта от рефлекторных приемов требует при­менения противоаритмических средств. Терапию пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в условиях специализиро­ванного кардиореанимобиля и в стационаре начинают с в/в вве­дения аденозина (АТФ), прерывающего круг «повторного входа»:

10 мг (1 мл 1% раствора) АТФ вводят в/в болюсно в течение 5-10 с, при отсутствии эффекта через 2-3 мин повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1% раствора). Эффективность препарата при этом виде нарушений ритма составляет 90 -100%. Как правило, пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию удается купировать в течение 20-40 с после введения АТФ. Введение в/в аденозина позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии. Угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепета­ния, однако ритм при этом не восстанавливается. Противопока­заниями к применению являются: АВ-блокада II и III степени и СССУ (при отсутствии искусственного водителя ритма); повы­шенная чувствительность к аденозину.

При отсутствии эффекта от аденозина, целесообразно при­менение антагониста кальция верапамила (изоптина), также уд­линяющего рефракторный период в АВ-узле, но действующего более продолжительно (до 30 мин). Препарат вводится в/в бо­люсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития кол­лапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии при быстром в/в введении за счет подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром в/в введе­нии); преходящая желудочковая экстрасистолия (купируется са­мостоятельно); артериальная гипотензия вследствие перифери­ческой вазодилатации и отрицательного инотропного действия (вплоть до коллапса при быстром в/в введении); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отек легких. Со стороны ЦНС отмечаются головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность. Наблюдаются покраснение лица, периферические отеки; чувство нехватки воздуха, одышка; аллергические реак­ции. Верапамил следует применять только при нарушениях рит­ма с «узким» комплексом QRS. При «широком» комплексе QRS и подозрении на синдром WPW верапамил противопоказан, так как он укорачивает рефракторный период дополнительных пу­тей проведения и может вызвать увеличение ЧСС и фибрилляцию желудочков. Диагностика синдрома WPW возможна при со­ответствующих анамнестических указаниях и/или при оценке предыдущих ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Другими про­тивопоказаниями к применению верапамила являются: 1) абсолют­ные: выраженная брадикардия, СССУ; АВ-блокада II и III степе­ни; кардиогенный шок; хроническая и острая сердечная недоста­точность; повышенная чувствительность к препарату; 2) относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту; АВ-блока­да I степени; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.). Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, которым в течение последних двух часов вводился ка­кой-либо b-адреноблокатор.

Альтернативой верапамилу может служить прокаинамид (новокаинамид). Препарат можно также использовать при неэффек­тивности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введе­ния последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики. Новокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с синдромом WPW (когда верапамил противопока­зан). Методику введения, побочные эффекты и противопоказания см. в разделе «Мерцательная аритмия».

При отсутствии АТФ и верапамила возможно также исполь­зование b-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), но их эффективность при пароксизмальной суп-равентрикудярной тахикардии составляет только 40-55%. Если больному уже введен верапамил, то не ранее, чем через 30 мин после его введения можно использовать пропранолол сублингвально в дозе 20-40мг. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии и синдроме бронхиальной обструкции. В/в введение про­пранолола в дозе 0,15 мг/кг со скоростью 1 мг/мин желательно осу­ществлять под контролем ЭКГ-монитора в условиях кардиоблока. Пропранолол высокоэффективен при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа (re-entry) в синусовом или АВ-узле, а при других вариантах тахикардии его применение позволяет снизить ЧСС. Дигоксин в начальной дозе 0,5-0,75 мг эффективен при узловой реципрокной тахикардии, в остальных случаях он только уменьшает ЧСС. Дигоксин не пока­зан при синдроме WPW по тем же причинам, что и верапамил.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-12-08 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: