Показания к госпитализации.

Госпитализация показана при впервые зарегистрированных нарушениях ритма, отсутствии эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритми­ческое средство), появлении осложнений, потребовавших прове­дения электроимпульсной терапии, часто рецидивирующих нару­шениях ритма.

При пароксизме мерцания предсердий, длящемся более 2 дней, или невозможности установления давности мерцательной арит­мии (нельзя исключить приступ тахисистолии на фоне постоян­ного мерцания), при доказанной дилатации левого предсердия (переднезадний размер более 4,5 см по данным ЭхоКГ), у пожи­лых пациентов, а также при осложнении мерцательной тахиаритмией ИМ (при сохранении стабильной гемодинамики) цель те­рапии заключается не в восстановлении синусового ритма, а в достижении нормосистолической частоты желудочковых сокра­щений. Средством выбора для этого являются сердечные гликозиды: 0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025% раствора) в 20 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия вводятся в/в медленно болюсно. Дальнейшая тактика определяется в стационаре. Постоянная нормосистолическая форма мерцательной аритмии без призна­ков сердечной недостаточности вообще не нуждается в антиарит­мической терапии. Побочные эффекты дигоксина (проявления дигиталисной интоксикации): брадикардия, АВ-блокада, предсердная тахикардия, желудочковая экстрасистолия; анорексия, тошнота, рвота, диарея; головная боль, головокружение, нару­шение зрения, синкопальное состояние, возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания:

Противопоказания к применению дигоксина: 1) абсолютные: гликозидная интоксикация; повышенная чувствительность к препа­рату;

2) относительные: выраженная брадикардия (отрицатель­ное хронотропное действие); АВ-блокада II и III степени (отри­цательное дромотропное действие); изолированный митральный стеноз, нормо- или брадикардия (опасность дилатации левого предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточности вследствие повышения давления в его полости; опасность разви­тия отека легких вследствие увеличения сократительной актив­ности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии);

идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (воз­можность увеличения обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной межжелудочковой перегородки); нестабильная стенокардия и ОИМ (опасность уве

личения потребности миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при трансмуральном инфаркте вследствие повышения давления в полости левого желудочка); синдром WPW (улучшает проведение по дополнительным путям); снижение АВ-проводимости (способствует проведению импульсов в обход АВ-узла по дополнительным путям) - риск повышения частоты желудочковых сокращений и фибрилляции желудочков; желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

При неосложненном пароксизме мерцательной аритмии пре­паратом выбора является прокаинамид (новокаинамид), вводимый в/в медленно в дозе 100 мг в течение 8 мин (10 мл 10% раствора, доведенные до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановле­ния синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью Снижения АД он вводится в горизонтальном по­ложении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг фенилэфрина (мезатона).

К побочным эффектам относятся: аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT, замедление АВ-проводимости, внутрижелудочковой проводимо­сти (возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса); артериальная гипотензия (вследствие снижения силы сердечных сокращений и вазодилатирующего действия); головок­ружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлю­цинации; аллергические реакции.

Противопоказаниями к применению прокаинамида являются:

артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердеч­ная недостаточность (ХСН); СА- и АВ-блокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение интер­вала Q Г и указания на эпизоды «пируэтной» тахикардии в анам­незе; выраженная почечная недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату.

При исходно пониженном АД в один шприц с прокаинамидом набирается 20-30 мкг мезатона (фенилэфрина); он не только пре­пятствует дальнейшему снижению АД, но и усиливает антиарит­мический эффект, вызывая вагусный рефлекс с барорецепторов. Токсический эффект иовокаинамида устраняется в/в струйным вве­дением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

В ряде случаев альтернативой прокаинамиду может служить веравамил. Этот препарат не всегда восстанавливает синусовый ритм, но эффективно снижает ЧСС путем блокирующего влияния на АВ-узел. Нельзя, однако, забывать о том, что при мерцатель­ной аритмии у пациентов с синдромом WPW не показано исполь­зование верапамила (препарат улучшает проведение по дополни­тельным путям).

При магнийзависимом мерцании предсердии (доказанная ги-помагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препара­том выбора служит кормагнезия (магния сульфат, см. раздел «Же-лудочковая тахикардия»), являющийся в остальных случаях допол­нительным средством для урежения ритма.

При неэффективности одного антиаритмического препарата медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращает­ся, при появлении осложнений проводится электроимпульсная те­рапия,

Показания к госпитализации: впервые зарегистрированное мерцание предсердий, затянувшийся пароксизм, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии (см. раздел «Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия»), а также частые рецидивы мерцательной аритмии (для подбора ан­тиаритмической терапии). При постоянной форме мерцательной аритмии госпитализация показана при высокой тахикардии, на­растании сердечной недостаточности.

Алгоритм лечения трепетания предсердий. Трепетание предсер­дий с низким АВ-проведением, приводящим к невыраженной та­хикардии, и отсутствием осложнений не требует экстренной тера­пии. При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой частотой сердечных сокра­щений (АВ-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульс­ная терапия.

Неосложненное трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков требует на догоспитальном этапе только урежения сердечного ритма, для чего используются дигоксин или верапамил. Применение для этого pi-адренрблокаторов (пропранолола) наименее целесообразно, хотя и возможно.

Показания к госпитализации - те же, что для мерцательной аритмии.

Желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике требует немедленной электроимпульсной терапии, после чего про­водится поддерживающая терапия капельным введением лидокаина.

В условиях стабильной гемодинамики средством выбора для купирования желудочковой тахикардии служит лидокаин, вводи­мый в/в болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 мин с возможной последующей поддерживающей капельной инфузией со скоростью 20-55, мкг/кг/мин (максимальной мг/мин) дли­тельностью до 24-36 ч. При необходимости на фоне инфузии до­пустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10-30 мин. после первого болюса. Удлиненный интервал QT синусовых комплексов и увеличение его дисперсии служит пока­занием к усилению поддерживающей терапии капельным введе­нием магния сульфата со скоростью 3-20 мг/мин. В дальнейшем возможен переход на профилактическое в/м введение лидокаина в дозе 2-4 мг/кг (160-200 мг; максимально 600 мг, а при ИМ - не более 300 мг) каждые 4- 6ч.

При неэффективности лидокаина применение других антиаритмиков показано при сохранении стабильной гемодинамики и от­сутствии нежелательных реакций (опасность коллапса и потенци­рования арйтмогенного действия антиаритмических препаратов), либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии. В этих случаях вторым по значимости препаратом является прокаинамид (новокаинамид), вводимый с соответствующими предо­сторожностями в/в дробными дозами по 100мг/5 мин до восста­новления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500 -1000 мг). Эффективность прокаинамида при всех пароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии неустановленной природы с широким комплексом QRS (желудочковой или суправентрикулярной, с аберрантным проведением или на фоне блокады ножек пучка Гиса).

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа "пи­руэт" и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе, рефракторных к терапии лидокаином и новокаинамидом) служит магния сульфат, вводимый в/в в течение 10-15 мин в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора). При отсутствии эффекта, проводится повтор­ное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддержи­вающая терапия заключается в капельном введении магния суль­фата со скоростью 3-20 мг/мин в течение 2-5 ч. (пожилым больным - с особенной осторожностью, так как возможно нарушение дыхания). В/м введение сульфата магния не только крайне болезненно и некомфортно для пациента, но и чревато развитием осложнений, наиболее неприятное из которых - образование инфильтратов в месте введения.

Показания к госпитализации. При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания догоспитальной помощи все­гда необходима госпитализация для проведения профилактики желудочковых нарушений ритма.

Желудочковая экстрасистолия нуждается в лечении, если она:

возникает в острой стадии инфаркта миокарда; субъективно пло­хо переносится; в случае ее гемодинамической либо прогности­ческой значимости (частая групповая экстрасистолия у пациентов с органическим поражением миокарда). При остром инфаркте миокарда препаратом выбора для купирования желудочковых нарушений ритма является лидокаин; в случае его неэффективнос­ти можно использовать новокаинамид. Неотложная помощь про­водится на догоспитальном этапе.

Алгоритм лечения брадиаритмий. Брадиаритмий (синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, медленный замещающий АВ-ритм, нарушения АВ-проводимости И и III степени) требуют терапии, если они, сопровождаясь нестабильной гемодинамикой, возникли как осложнение органического поражения сердца (ИМ) или развились при проведении реанимационных мероприятий, а также при появлении частых приступов Морганьи-Эдамса-Стокса. Для восстановления адекватной гемодинамикй бывает доста­точно увеличить ЧСС в/в введением 0,1% раствора атропина суль­фата в дозе 0,3-1,0 мл с повторением начальной дозы при ее эф­фективности через 4-5ч.

К побочным эффектам атропина относятся сухость во рту, жаж­да, тошнота, рвота, атония кишечника и запоры; усиление кашля у больных бронхиальной астмой; нарушения мочеотделения, вплоть до острой задержки мочи; мидриаз, фотофобия, паралич аккомодации; тахикардия; беспокойство, тремор, головная боль, психомоторное возбуждение.

Противопоказаниями к применению атропина являются глау­кома; хроническая задержка мочи (аденома предстательной желе­зы); атония кишечника; тахикардия; тяжелая сердечная недоста­точность; выраженный атеросклероз; повышенная чувствитель­ность к препарату. При брадиаритмиях и АВ-блокадах допустимо использование атропина по витальным показаниям даже при ише­мии миокарда, кишечной непроходимости, атонии кишечника, болезнях печени и почек, закрытоугольной форме глаукомы.

Неэффективность терапии атропином служит показанием к временной электрокардиостимуляции, а при невозможности ее проведения по жизненным показаниям может быть использован орципреналин (в дозе 10-30 мкг/мин под контролем ЧСС в/в капельно до появления терапевтического эффекта).

Показания к госпитализации: остро возникшие и гемодинами­чески значимые брадиаритмии.

Часто встречающиеся ошибки терапии. Прежде всего антиаритмическая терапия должна назначаться только по строгим показа­ниям; нельзя забывать, что терапия антиаритмическими препара­тами далеко не всегда безопасна. Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем 10% для каждого из антиаритмических препаратов. Особенно часто аритмогенное действие антиаритмиков развивается при желудочковых аритмиях и при органическом поражении миокарда с нарушением функции левого желудочка.

Нецелесообразно применение панангина, рекомендуемого не­которыми стандартами оказания помощи в качестве одного из базовых антиаритмических средств.

 

 

VIII. Учебные задачи.

89. Больной П. 71 год, вечером ел рыбные консервы. Около 1 часа ночи он проснулся от сильных болей в подложечной области, сопровождающихся повторной рвотой, холодным потом. Жена больного, употреблявшая те же консервы, осталась здоровой. Врач неотложной помощи заподозрил пищевую интоксикацию и срочно госпитализировал больного. В больнице сделали промывание же­лудка, после чего развилось удушье, появился кашель с пенистой мокротой. В легких влажные и сухие хрипы. После внутривенного введения строфантина и кровопускания состояние улучшилось, но осталась резкая слабость и одышка. К утру одышка стала нара­стать, пульс стал нитевидным, едва прощупывался, АД 70/40 мм рт. ст. и при явлении сердечно-сосудистой недостаточности боль­ной скончался. Ваш диагноз и терапевтические мероприятия.

89. Инфаркт миокарда. Гастралгический вариант, осложненный сердечной астмой и коллапсом.

107. Больной 57 лет доставлен в клинику скорой помощью с жалобами на загрудинные боли в течение последних 10-12 часов. Состояние больного тяжелое, бледен, покрыт потом. АД 120/80 мм рт. ст. Сердце увеличено влево, тоны глухие. Пульс 110 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Состояние больного продолжало ухудшаться, артериальное давление снизи­лось до 80/50 мм рт. ст., диурез резко уменьшен. На электрокар­диограмме ST выше изолинии в отведениях III, II и AVF. Лейко­циты-15*10¹², трансаминазы 140 ед. Фибриноген-0,7 г%, остаточный азот 180 мг%. Несмотря на сердечно-сосудистую тера­пию, больной при явлениях коллапса умер.

107. Инфаркт миокарда задней стенки, кардиогенный шок

 

IX. Задания для контроля усвоения результатов:

1.Решить тесты:

1.Методом выбора в лечении пароксизма желудочковой тахикардии, осложненной коллапсом, является

а)массаж каротидного синуса

б)проведение экстренной электроимпульсной терапии

в)введение новокаинамида

г)поддержание параметров гемодинамики введением допамина

д)введение поляризующей смеси

2.Выберите наиболее рациональное сочетание препаратов для терапии инфаркта миокарда, осложненного левожелудочковой недостаточностью (первые 2 часа острого инфаркта миокарда)

а)нитроглицерин + анаприлин

б)наркотические анальгетики + нитроглицерин (инфузия) + лазикс +тромболитик

в)финоптин +обзидан + закись азота

г)гепарин + эринит + анаприлин

д)преднизолон +нитроглицерин + лидокаин

3.Мужчина 50 лет поступил в ОИТ с типичной клинической картиной и ЭКГ острого переднего трансмурального инфаркта миокарда левого желудоч­ка, течение которого осложнилось развитием полной атриовентрикулярной блокады с частотой желудочкового ритма 40 в минуту. Наиболее эффективно в этой ситуации применение:

а) адреномиметиков

б) атропина

в) лазикса

г) эуфиллина

д) установление эндокардиального электрода и проведение временной карди­остимуляции

4.У больного с острым инфарктом миокарда (1-е сутки) развился приступ сердцебиения, сопровождающийся резкой слабостью, падением артериального давления, на ЭКГ: зубец Р не определяется, QRS уширен (>0,12 сек) и де­формирован, число желудочковых сокращений 150 в мин. Ваш диагноз:

а) пароксизм мерцания предисловий

б) желудочковая пароксизмальная тахикардия

в) трепетание предсердий

г) синусовая тахикардия

д) наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

5.Больной 48 лет, доставлен в ОИТ по поводу острого трансмурального пе­редне-перегородочного инфаркта миокарда. Появилась одышка, снижение АД до 100/70 мм рт.ст., тахикардия до 120 в минуту. В нижних отделах легких появились влажные хрипы. В 3-4 межреберье по левому краю грудины стал выслушиваться интенсивный систолический шум с ритмом галопа. Насыщение крови кислородом в правом желудочке увеличено. Наиболее вероятный ди­агноз?

А)разрыв наружной стенки желудочка

Б)эмболия легочной артерии

В) разрыв межжелудочковой перегородки

Г)тромбоэндокардит

Д)эпистенокардический перикардит

6.У больного развился инфаркт, осложненный левожелудочковой недостаточностью, с введением какого препарата необходимо начать лечение?

А)эуфиллин

Б)лазикс

В)лидокаин

Г)обзидан

Д)гепарин

7.У больного 52 лет с острым передним инфарктом миокарда возник приступ удушья. При осмотре: диффузный цианоз, в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. ЧСС - 100 в минуту, АД - 120/100мм рт.ст. Какое осложнение наиболее вероятно?

А)кардиогенный шок

Б)тромбоэмболия легочной артерии

В) отек легких

Г)разрыв межжелудочковой перегородки

Д)ничего из перечисленного

8.Для полной А-V блокады характерны все признаки, кроме одного:

а)частота пульса -36 в минуту

б)правильный ритм

в)учащение пульса при физической нагрузке

г)увеличение систолического артериального давления

д)меняюшаяся интенсивность тонов сердца

9.При приступе пароксизмальной желудочковой тахикардии нельзя применять:

А)строфантин

Б)лидокаин

В)новокаинамид

Г)этацизин

Д)кордарон

10.Наиболее эффективным препаратом для купирования политопной желудочко­вой экстрасистолии при инфаркте миокарда является:

А)хинидин

Б)новокаинамид

В)кордарон

Г)финоптин

Д)лидокаин

 

 

Эталоны ответов 1-б, 2-б, 3-д, 4-б, 5-В, 6-Б, 7- В, 8-в, 9-а, 10-д.

 

IX. Рекомендуемая литература:

Основная - «Внутренние болезни» п\р В.А. Маколкина, М., «Медицина», 1996 г.,

«Терапия» п\п А.Г. Чучалина, «Гэотар», 1998 г., Лекции проф. С.С. Рудь.

 

7. Для экстренного устранения желудочковой тахикардии при остром инфаркте миокарда применяют

 

1) Амиодарон 2) Лидокаин 3) Мексилетин 4) Хинидин 5) Верапамил

8. Средством выбора в лечении наджелудочковой тахикардии у больного с ИБС является:

1) Амиодарон

2) Новокаинамид

3) Ритмилен

4) Верапамил

5) Панангин

8. Средством выбора у больных пароксизмальной тахикардией с широкими комплексами является

 

1) Верапамил 2) Кордарон 3) Лидокаин 4) Мексилетин 5) Пропранолол

 

Больной 38 лет поступил в 21 час с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, вздутие живота, тошноту, одно­кратную рвоту. По словам больного в 10 часов утра, после ночной смены, он плотно поел, выпил 200 гр. вина и хорошо себя чувствовал, В 13-00 появились сильные боли и другие указанные жалобы. До этого дважды оперирован по поводу рецидивирующей грыжи белой линии живота. Объективно: в легких изменений нет. Тоны сердца приглушены, чистые. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненность в эпигастальной области, там же определяется, местное, очень небольшое, напряжение стенки живота. Живот в акте дыхания участвует активно. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание свободное. Температура 36,8°. Кровь: лейкоцитов—22*10⁹, СОЭ 12 мм в час. 95. Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (абдо­минальный вариант).

 

 

96. Больной 58 лет на работе почувствовал очень сильную боль за грудиной с отдачей в левую руку, левую половину шеи и лица, в спину и вниз. Боль сопровождалась бледностью, падением 90/60 мм рт. ст. Нитроглицерин болей не снял, после морфия боль несколько притупилась. В течение дня приступы сильнейших болей появились еще два раза. В легких изменений нет. Сердце— граница несколько увеличена влево (1,5 см). Ширина сосудистого пучка 11 см. Тоны приглушены, ритмичные, АД— 100/60 мм рт. ст. Пульс 100 ударов в минуту, редкие экстрасистолы. ЭКГ признаки хронической коронарной недостаточности. Живот без изменений. Со слов больного когда-то находили аневризму аорты. 96. Начинающийся разрыв аневризмы аорты.

 

 

97. Больной 66 лет, боли за грудиной, кратковременные сжима­ющего характера, усиливаются при подъеме на второй этаж. Со вчерашнего дня появились перебои. В легких жесткое дыхание. Сердце расширено влево, сосудистый пучок 9,5 см. Систоличе­ский шум на верхушке и точке Боткина. Резкий акцент второго то­на на аорте. АД 150/80 мм рт. ст. Печень по краю реберной дуги. Рентгеноскопия грудной клетки: аорта уплотнена, развернута, расширена, сердце-увеличен левый желудочек. После нагрузки ночью развилось удушье. 97. Хроническая коронарная недостаточность, кардиосклероз, атеросклеротический, склероз аорты, сердечная астма.

 

98. Пациент 54 лет шофер по профессии, обратился к врачу с жалобами на периодически возникающие боли в левой лопатке, боли не длительные проходят самопроизвольно в покое, усиливают­ся при физической нагрузке. В последние дни приступы болей участились и стали более продолжительными. Анамнез без особен­ностей. Со стороны легких и сердца никакой патологии не выявле­но. Отмечается болезненность при пальпации области левой лопат­ки и боли при движении левой рукой. Диагностирован “миозит” и назначено соответствующее амбулаторное лечение. Пациент от работы не освобожден. Через два дня после посещения врача пациент внезапно умер на трассе. Укажите возможную причину смерти и ошибку в тактике врача. 98. Больной страдал леволопаточной формой стенокардии, не разгаданной врачом. Нет записи ЭКГ.