История болезни
Клиника гемохроматоза
Жалобы
Жалобы на момент поступления: выраженную слабость, сонливость, потемнение кожных покровов, боли в коленных суставах, отеки лица по утрам, головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, похолодание рук и ног.
Anamnesis morbi:
Со слов, считает себя больной с 2013 г., когда во время обследования по поводу хронического бронхита выявили изменения в биохимическом анализе крови повышение сывороточного железа до 56 мкмоль/л и ферритина. Была госпитализирована в отделение гематологии КЦ, где в ходе обследования выявлен диагноз: первичный гемохроматоз. Проводилась хелаторная терапия препаратом Эксиджад с положительным клинико-гематологическим эффектом-снижение уровня железа, посветление кожных покровов. Повторная госпитализация в отделении гематологии в марте 2014 г., в связи с ухудшением состояния на фоне повышения уровня железа сыворотки, выписалась с улучшением на фоне терапии Эксиджадом. С января 2015 г. ухудшение состояния - нарастанин слабости, потемнение кожи, отечность, нарастание болей в суставах. Поступает планово на патогенетическое лечение.
Anamnesis vitae
Общебиографические данные: Родилась 23 апреля 1946 года в с. Чурапча Чурапчинского района, первым ребенком, есть младшая сестра. В школу пошла в 7 лет, окончила 12 классов. Училась на хорошо. После школы 1 год работала воспитателем в детском саду по программе. Затем поступила в Иркутский педагогический институт. Закончив приехала обратно в с. Чурапча и работала в селськом РАЙНО на протяжении 30 лет.
Семейное положение: не замужем.Имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания: псориаз, псориатическая артропатия с 1976 г., (с 2006 по настоящее время принимает Метотрексат 10 мг/в нед). ХОБЛ.
|
|
Перенесенные опреации: ампутация матки с придатками по поводу миомы матки в 1993 г., разрыв мениска слева 1996 г.
Семейный анамнез: В семье наследственных болезней не выявлено.
Питание: регулярное, разнообразное.
Вредные привычки: Курит больше 20 лет по 7-8 штук в день. Временами злоупотребляет алкоголем.
Аллергический анамнез: на холод, проявляется в виде чиханья.
Жилищно - бытовые условия: сейчас проживает по адресу с. Чурапча, ул. Чаранская д. 14, частный дом, с сыном и 3 внуками.
Общий осмотр больного
Данные физического развития: 156 см, 77 кг, индекс массы тела 32
Телосложение: гиперстеническое
Общее состояние - средней степени тяжести. Положение - активное. Сознание ясное. Выражение лица - спокойное. Поведение больного - общительное. Питание - умеренное.
Кожные покровы и видимые слизистые: смуглые с серым оттенком, на конечностях мелкие разнокалиберные пятна гиперпигментации. Тургор кожи в пределах нормы. Подкожно - жировая клетчатка без патологических изменений, болезненности при давлении - нет. Периферические отеки: пастозность лица, голеней. Рост волос не нарушен. Ногти изменены, грязного оттенка. Лимфатические узлы не увеличены и не прощупываются, не спаяны, безболезненные.
Костно - мышечная система
Костно-мышечная система развита в соответствии возрасту, пропорциональна, без патологических изменений.
Отечность обеих коленных сутавов, болезненны при ходьбе. По утрам скованность в ЛЗС, скованность исчезает при массаже. Общее развитие мышечной системы - удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Тонус мышц соответствует норме. Больная передвигается самостоятельно.
|
|
Система дыхания
При осмотре дыхание не затруднено, выделения из носа нет, высыпания отсутствуют. Голос звучный, соответствует полу и возрасту. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки обозначены умеренно, одинаково выражены справа и слева. Ключица и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания - смешанный. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное. ЧДД - 19. Одышки нет.
При пальпации грудной клетки болезненности нет, грудная клетка участвует в акте дыхания, эластичная. Голосовое дрожание проводится, шейные и подмышечные лимфоузлы не увеличены.
Перкуссия легких: не провел.
Аускультация легких: В легких выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет.
Сердечно - сосудистая система
При осмотре: грудная клетка в области сердца не деформирована, пульсация верхушечного толчка не видна.
При пальпации: -
Пульс ритмичный, умеренного наполнения, не напряженный - 65в мин.
При перкуссии: -
Аускультация сердца
I и II тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет.
• I тон хорошо выслушивается в области верхушки сердца, преобладает над II тоном.
• II тон хорошо выслушивается в области аортального клапана, 2 межреберье справа, преобладает над I тоном.
• В 4 точке - 3-х створчатый клапан и в 5 точке - Боткина - Эрба - патологических нарушений не выявлено.
|
|
АД - 100/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система
При осмотре: язык не обложен, влажный, нормальной формы и величины. Сосочки не изменены. Кариозных зубов нет. Слизистая оболочка рта светло - розового цвета. Болезненность при глотании отсутствует. Запаха изо рта нет.
Живот правильной формы, плотная пжк.
При пальпации живота: живот мягкий, безболезненный, наличие газов в кишечнике и расхождения прямых мышц живота не выявлено. Участвует в акте дыхания.
При перкуссии живота: над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук различной степени выраженности. Методом перкуссии живота отмечается нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна и привратник желудка не пальпируются.
При пальпации печени: не пальпируется. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Георгиевского - Мюсси, Мерфи (-) отрицательные.
Желчный пузырь: не пальпируется. Болезненности при пальпации о точке желчного пузыря отсутствует.
Селезенка не пальпируется.