ПАНАРИЦИИ
Принято различать поверхностные и глубокие панариции.
К поверхностным относятся: кожный, подкожный, ногтевой, околоногтевой.
К глубоким: сухожильный, суставной, костный. Если в процесс вовлекаются все ткани пальца, то это пандактилит.
Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется на тыльной или ладонной поверхности пальцев. Экссудат скапливается под эпидермисом, отслаивая его в виде пузырька. Он может быть серозного, гнойного или геморрагического характера. Болевой синдром не выражен. В случаях проникновения вирулентной микрофлоры отмечается значительное повышение температуры, развивается регионарный лимфаденит и лимфангиит. Иногда воспалительный процесс может быстро распространяться, вовлекая в процесс все три фаланги. Трудоспособность обычно сохранена, но при отсутствии рационального лечения заболевание может тянуться неделями.
Подкожный панариций. Это заболевание относится к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления кисти. Воспалительный очаг находится в подкожной клетчатке. Чаще всего поражается ладонная поверхность 1-2-3 пальцев. Хотя в течении патологического процесса имеется две стадии - серозно-инфильтративная и гнойно-некротическая, врачам приходится сталкиваться со второй. Это обусловлено тем, что в больные в первой стадии редко обращаются к хирургу, занимаясь самолечением. К сожалению, такое лечение часто приводит к прогрессированию процесса и развитию осложнений. Учитывая особенности топографо-анатомического строения пальца, различают:
1. подкожный панариций дистальной фаланги (ладонная поверхность);
2. панариций средней и проксимальной фаланг;
|
|
3. панариций тыльной поверхности пальца.
Клиническая картина. Больные жалуются на боли в зоне очага. Они носят постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. В первые дни работоспособность не страдает. При осмотре выявляется напряжение тканей, сглаженность межфаланговой складки. Гиперемия выражена не резко. При значительном отеке фаланги может быть бледность кожи, обусловленная сдавливанием сосудов межтканевой жидкостью. Движения ограничены из-за болей, больные щадят палец. Температура тела повышается незначительно (может быть даже нормальной). Самочувствие значительно страдает из-за постоянных болей. Первая бессонная ночь свидетельствует о переходе в гнойно-некротическую фазу. Отмечается подъемы температуры до 38°-38,5°С, появляются признаки интоксикации. С помощью пуговчатого зонда легко определяется зона наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага. Вследствие сдавления сосудов экссудатом нарушается кровообращение, поэтому при этом виде панариция встречаются “сухие” некрозы подкожной клетчатки. Гной имеет тенденцию распространяться в глубину.
Выделяют так называемый панариций в форме запонки. В таких случаях один очаг располагается в коже, второй в подкожной клетчатке. Сообщаются они через свищ. О возможности такого панариция следует помнить, когда сталкиваешься с кожным панарицием. Так как вскрытие только верхнего (кожного) очага не приводит к ликвидации процесса.
Паронихий (поверхностный околоногтевой панариций) - это воспаление околоногтевого валика, окружающего основание и боковые поверхности края ногтя. Наиболее часто встречаемый вид панариция. Инфицирование происходит через трещины, заусеницы и микротравмы. В начале возникают болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. Он нависает над ногтевой пластинкой. В некоторых случаях гнойный процесс не ограничивается только околоногтевым валиком. Гной может проникать под ногтевую пластинку, отслаивая её. В таких случаях гнойный экссудат просвечивается через нее. “Подрытый” гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем. При большом скоплении гноя под ногтевой пластинкой она отслаивается на всем протяжении, развивается подногтевой панариций. При изолированном поражении околоногтевого валика, экссудат в его толще приподнимает эпонихию, истончая ее. При осмотре в области валика видна припухлость и гиперемия. Больные жалуются на умеренные боли. Пальпация пораженных тканей также резко болезненна. Больные быстро теряют трудоспособность. Общее состояние страдает мало. Может происходить самопроизвольное вскрытие гнойника. В таких случаях при надавливании на валик появляется капля гноя. При самопроизвольном вскрытии наступает некоторое улучшение. Боли стихают, уменьшаются воспалительные явления. Однако полного излечения не наступает, так как гнойная полость не может хорошо опорожняться через небольшое отверстие в истонченной коже. Заболевание принимает затяжное течение, с периодическими обострениями.
|
|
Подногтевой панариций. При данном виде панариция воспалительный процесс локализуется под ногтевой пластинкой. Гной скапливается, отслаивая и приподымая частично или на всем протяжении ногтевую пластинку. Фиксация её ослабляется. Удерживается она только благодаря прикреплению в проксимальном отделе у матрикса. Диагностика проста. Пациент жалуется на боли, которые усиливаются при пальпации или постукивании по ногтю. Отек и гиперемия при подногтевом панариции не выражены. Гнойный экссудат просвечивается через ногтевую пластинку. При пальпации выявляется зыбление ногтевой пластинки. Общее состояние страдает мало.
|
|
Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) - это гнойное воспаление сухожильных влагалищ. Чаще всего развивается в результате распространения воспалительного процесса из подкожной клетчатки при не леченом или не адекватно леченом полкожным панариции. В таких случаях сухожильный панариций считается вторичным. Первичный развивается при ранениях кисти и инфицировании сухожильного влагалища. Обычно гной распространяется по всему сухожильному влагалищу, в области 2-3-4 пальцев от основания ногтевой фаланги до головок пястных костей, а в области 1 и 5 пальцев от основания основных фаланг на ладонь на тенар и гипотенар соответственно.
Сухожильные панариции опасны возможным развитием некроза сухожилий. В результате сдавления экссудатом сосудов мезотена нарушается кровоснабжение сухожилия, что и приводит его к быстрой гибели. Если своевременно не выполнено оперативное вмешательство, функция пальца будет безвозвратно потеряна. Длительное время выделяются секвестрированные участки сухожилия. В результате палец выключается из активной функции и начинает мешать другим. В связи с этим иногда приходится удалять его.
Клиническая картина. Больные жалуются на интенсивные, пульсирующие боли по всему пальцу. Страдает общее состояние. Проявляются симптомы эндогенной интоксикации.
Палец имеет форму «сосиски» из-за выраженного равномерного отека его на всем протяжении. Межфаланговые борозды сглажены. Определяется резкая болезненность при пальпации пуговчатым зондом по ходу сухожилия. Движения резко ограничены, палец находится в полусогнутом положении. При попытке разогнуть палец боли резко усиливаются. Наоборот, при сгибании болевой синдром несколько уменьшается, так как ослабевает натяжение сухожилия и снижается давление в сухожильном влагалище.
Суставной панариций (гнойный артрит межфаланговых сочленений пальца) - это гнойное воспаление межфаланговых суставов. Различают первичный и вторичный суставной панариций. Причиной первичного панариция чаще всего является ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца по дорзальной поверхности. В этой зоне суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей, поэтому инфекция легко проникает в суставную щель по раневому каналу. Вторичный суставной панариций встречается чаще первичного. Он развивается в результате распространения инфекции на сустав при других формах заболевания. Причиной могут стать грубые манипуляции и технические ошибки при оперативном лечении поверхностных форм панариция.
В результате проникновения инфекции в сустав развивается воспалительный процесс. Первоначально в суставе скапливается серозный выпот, который может превратиться в гной. При несвоевременном лечении в процесс вовлекается связочный, хрящевой и костный аппарат пальца. В таких случаях панариций становится костно-суставным. Прогрессирование процесса приводит к полному разрушению суставных поверхностей, и заболевание может закончиться анкилозом или хроническим остеомиелитом фаланг. При самопроизвольном вскрытии или при выполнении операций в запущенных случаях из свища или длительно не заживающей раны выделяется гной с костными секвестрами.
Клиническая картина. Больные жалуются на интенсивные боли в области сустава, которые постепенно нарастают, лишая пациента покоя. Появляются симптомы эндогенной интоксикации.
При осмотре палец находится в вынужденном положении, полусогнут и имеет веретенообразную форму. Активные и пассивные движения в суставе, а также осевая нагрузка приводят к усилению болей. В зоне сустава мягкие ткани отечны, кожа гиперемирована. Межфаланговые борозды сглажены. Отек и гиперемия более интенсивные на тыльной поверхности пальца. Отмечается локальное повышение температуры. Во время пункции сустава можно получить небольшое количество мутного экссудата.
При распространении процесса на связочный аппарат, хрящи и кости выявляется патологическая подвижность и крепитация шероховатых частей суставных поверхностей. “Разболтанность” сустава свидетельствует о значительном изменении костно-хрящевого аппарата пальца. Важное значение в диагностике суставного панариция играет рентгенологическое исследование. В случае самопроизвольного вскрытия наступает временное улучшение, обусловленное опорожнением полости сустава через свищ. Однако патологический процесс обычно не купируется, а переходит в хроническую форму. Длительное время функционирует образовавшийся свищ, через который выделяется гнойное отделяемое и костные секвестры. Лучшие исходы бывают при своевременном и радикальном лечении, в серозной стадии воспаления, когда процесс еще не охватил хрящевые поверхности и кости фаланг.
Костный панариций (остеомиелит фаланги пальца). Костный панариций может быть первичным и вторичным. Первичный панариций возникает в результате проникновения инфекции в костную ткань гематогенным путем. Встречается очень редко. Обычно костные панариции являются вторичными и развиваются в результате распространения гнойно-воспалительного процесса с окружающих тканей при других формах панариция. Таким образом, костный панариций развивается в большинстве случаев или при позднем обращении больных, или при нерадикальном лечении других видов панарициев.
Клиническая картина. После вскрытия, например, подкожного панариция наступает некоторое улучшение, уменьшаются боли, отек, гиперемия. Наступает период мнимого благополучия. Однако из-за недостаточного оттока гнойного экссудата наступает новое обострение воспалительного процесса. В первую очередь прекращается выделение экссудата из раны. Грануляции становятся серыми, тусклыми. Затем появляется пульсирующая боль, отек тканей вокруг раны, гиперемия. Общее состояние ухудшаются, выявляются признаки эндотоксикоза. Палец находится в полусогнутом положении, больной щадит руку. Функция кисти значительно нарушается. Фаланга булавовидно утолщается. При пальпации пуговчатым зондом определяется разлитая болезненность по всей фаланге. В поздних стадиях костного панариция через свищ вместе с гнойным экссудатом выделяются костные секвестры.
Большое значение для диагностики имеет рентгенологическое исследование. Однако следует помнить, что деструкция кости определяется лишь к концу 2-й или началу 3-й недели. Поэтому на рентгенограммах, сделанных в первую неделю заболевания, выявить признаки поражения кости не удается. Рентгенограмму следует выполнять в двух проекциях. Обычно деструкция кости больше выражена в дистальной фаланге, меньше в средней и проксимальной.
Учитывая, что рентгенологические признаки деструкции кости появляются поздно, для постановки диагноза больше приходится ориентироваться на клинические признаки и характер течения патологического процесса.
Пандактилит - это гнойное воспаление всех тканей пальца. Причинами развития пандактилита могут быть попадание вирулентной микрофлоры при ранениях и распространение гнойно-воспалительного процесса на все ткани при более простых формах панариция. Пандактилит развивается постепенно. Течение его тяжелое. Сильно страдает общее состояние, что обусловлено выраженной интоксикацией. В крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы. Больные жалуется на боли в пальце, интенсивность их нарастает, они носят мучительный, распирающий характер. Палец увеличивается в объеме, деформирован, находится в полусогнутом положении. Пальпация во всех отделах болезненна. Пассивные движения вызывают резкую болезненность. Активные, из-за поражения сухожилий, практически отсутствуют. Кожные покровы напряжены багрово-цианотичного цвета. Грануляции серые, безжизненные. Отек постепенно распространяется в проксимальном направлении и на тыльную поверхность кисти, предплечья, развивается лимфангит, кубитальный и подмышечный лимфаденит. При прогрессировании процесса возникают влажные и сухие некрозы, появляются гнойные свищи. После их появления, экссудат может выходить наружу и состояние несколько улучшается. При гнойном раславлении связочного аппарата появляется патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограммах выявляется остеопороз костей фаланг, сужение суставных щелей, в поздние сроки выявляется деструкция костей. Прогноз при пандактилите неблагоприятный. Часто приходится выполнять экзартикуляцию пальца, но даже при сохранении его функция значительно страдает, развиваются контрактуры.
ФЛЕГМОНЫКИСТИ
Флегмона кисти - это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти. Клиническая картина их зависит в первую очередь от локализации процесса. Он может развиваться в подкожной клетчатке, срединном ладонном, пространстве тенара и гипотенара, поверхностном глубоком пространствах тыла кисти. В каждом конкретном случае клиническая картина будет иметь свои отличительные черты. В тоже время имеется симптомы свойственные всем видам флегмон, они делятся на общие и местные. Общие симптомы проявляются синдромом эндогенной интоксикации. К местным признакам относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности зависит от ряда факторов: распространенности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма. Поэтому течение данной патологии вариабельно. Они могут протекать как локализованные, отграниченные и как обширные склонные к распространению процессы. В связи с этим клиническая картина флегмон разнообразна.
Флегмоны возвышения 1 пальца. Гнойно-воспалительный процесс локализуется в пространстве тенара. Появляются боли в области тенара, интенсивность их постепенно нарастает. Общее состояние обычно страдает, проявляются симптомы интоксикации. В области тенара развивается выраженный отек, который распространяется на лучевой край тыльной поверхности кисти. Сглаживается ладонная кожная складка. При пальпации боли усиливаются и носят разлитой характер. Движения 1 и 2 пальцев ограничены. В гнойно-некротической стадии гной может по краю первой тыльной межкостной мышцы распространяться на тыльную поверхность, а в случае гнойного расплавления перегородки разделяющей пространство тенара со срединным приводить к развитию флегмоны последнего.
Флегмоны возвышения V пальца. Гнойно-воспалительный процесс локализуется в пространстве гипотенара. Встречается значительно реже, чем флегмоны тенара. В серозно-инфильтративной стадии общее состояние страдает мало. Симптомы интоксикации не выражены. В области гипотенара появляется умеренный отек, напряжение тканей. Кожа гиперемирована. Больного беспокоят боли, которые усиливаются при пальпации зоны поражения и движениях V пальца. При переходе в гнойно-некротическую стадию болевой синдром усиливается.
Комиссуральная флегмона. Синонимы «мозольный абсцесс», «намин». Гнойный процесс локализуется в дистальной части ладонной поверхности кисти в области межпальцевых складок. Встречается часто. Инфекция проникает в ткани через трещины грубой омозолелой кожи в области II-IV пястно-фаланговых сочленений. Гнойный очаг локализуется в комиссуральных пространствах. Иногда гной может располагаться в два этажа в виде «запонки». Для клинической картины характерен выраженный болевой синдром и отек дистальной части ладонной и тыльной поверхностей. Кожа гиперемирована преимущественно на тыле. Пальцы обычно согнуты в межфаланговых суставах и разведены. При попытке разгибания боли усиливаются, что обусловлено натяжением ладанного апоневроза. Страдает общее состояние, имеются признаки интоксикации. При комиссуральных флегмонах воспалительный процесс часто распространяется на соседние пространства. Гной может проникать через овальные щели апоневроза на тыльную поверхность пальцев, по каналам червеобразных мышц в срединное пространство. Возможно вовлечение в процесс сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости.
Флегмона срединного ладонного пространства. Гнойный процесс локализуется в срединном ладонном пространстве. Принято выделять поверхностные и глубокие флегмоны. К поверхностной относится надапоневротическая флегмона. В этом случае гнойный процесс развивается в подкожной клетчатке. При глубоких флегмонах очаг локализуется под апоневрозом. Выделяют подапоневротическую и подсухожильную флегмону. В первом случае гнойный процесс развивается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев. Во втором между фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей. Дифференцировать два последних вида флегмон очень трудно и только после оперативного вмешательства удается точно установить диагноз.
Причиной развития флегмон срединного пространства является чаще всего распространение воспалительного процесса с соседних анатомических структур. Очень редко они развиваются в результате прямого инфицирования.
Клиническая картина. Флегмоны срединного пространства, особенно глубокие являются тяжелой патологией, при которой возможна генерализация инфекции (сепсис). Протекает она с выраженной общей реакцией (синдром интоксикации). Существенные изменения наблюдаются в периферической крови. Больных беспокоят интенсивные боли в центральной части ладони. Боли усиливаются при пальпации, пассивных и активных движениях, что обусловлено натяжением инфильтрированного ладонного апоневроза. II-V пальцы находятся в вынужденном положении, несколько согнуты в межфаланговых суставах. Центральная часть ладони набухает, напряжена, кожные складки сглажены. На тыле кисти выраженный отек. При глубоких флегмонах флюктуацию выявить не удается. Гной может распространиться в пространство тенара по каналам червеобразных мышц на тыл кисти или проксимально в пространство Пирогова, что значительно утяжеляет патологический процесс.
Перекрестная или U-образная флегмона – это гнойно-вопалительное поражение синовиальных сумок ладони - локтевой и лучевой. Является одним из наиболее тяжелых гнойных заболеваний кисти. Развивается вследствие распространения экссудата на лучевую или локтевую синовиальную сумку при гнойном тендовагините I или V пальцев. Воспалительный процесс начинается в одном из синовиальных влагалищ и распространяется на соответствующую сумку (лучевую или локтевую). При расплавлении их стенки гнойный экссудат проникает из пораженной сумки в здоровую. В результате восполительный процесс поражает синовиальное влагалище здорового пальца. Чаще всего первичным является лучевой тенобурсит. Причинами такого развития гнойно-воспалительного процесса могут быть запоздалое, нерациональное лечение, ослабление неспецифической резистентности организма, инфицирование вирулентной микрофлорой.
Протекают U-образные флегмоны очень тяжело. Сильно страдает общее состояние из-за выраженной интоксикации. Больные жалуются на повышенную температуру тела, головную боль, слабость. В анализе крови выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Пациентов беспокоят интенсивные боли в 1и 5 пальцах, в области тенара и гипотенара. При распространении процесса на пространство Пирогова появляется разлитая болезненность и отек в дистальной части предплечья. Кисть резко отечна, кожа сине-багрового цвета. Пальцы находятся в вынужденном положении, приведены к ладони. Активные движения в них отсутствуют, пассивные усиливают боли. При пальпации в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти определяется резкая болезненность. В результате прорыва гноя могут поражаться все фасциально-клетчаточные пространства ладонной поверхности кисти. По каналам червеобразных мышц гнойный экссудат может перейти на тыльную поверхность кисти. В результате создается угроза генерализации воспалительного процесса. Прогноз обычно неблагоприятный. В большинстве случаев функция кисти оказывается значительно сниженной.
Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти. Гнойный процесс локализуется в подкожной клетчатке. Инфекция проникает в результате травм кожных покровов или при распространении воспалительного процесса при фурункулах и карбункулах тыла кисти. Считается одной из более легких форм флегмон кисти. Болевой синдром обычно меньше, чем при гнойных процессах на ладонной поверхности, а отек и гиперемия наоборот более интенсивные, превышают размеры гнойного очага. Функция кисти страдает мало. Общие симптомы обусловлены интоксикацией. Пальпация болезненная, но позволяет четко локализовать очаг. Течение обычно благоприятное. Очень редко процесс переходит на предплечье.
Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти. Гнойный процесс развивается в подапоневротическом пространстве. Причинами могут быть раны тыла кисти и распространение воспалительного процесса с ладонной поверхности. Больные жалуются на разлитые боли на тыльной поверхности. При пальпации определяется плотный инфильтрат, кожа над которым отечна и гиперемирована. В отличии от надапоневротической флегмоны очаг имеет более четкие границы. При вовлечении сухожилий сгибателей движения пальцев усиливают боль и несколько ограничены. Общие симптомы проявляются интоксикацией. В случаях распространения процесса с ладонной поверхности к отеку тыла кисти, наблюдаемом практически всегда при флегмонах ладони, присоединяется гиперемия кожи, появляется разлитая болезненность. Прогноз при этом виде флегмоны более благоприятный, чем при флегмонах ладонной поверхности.
ПРИНЦИПЫИ МЕТОДЫЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ
Основные принципы лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти.
Лечение должно:
- быть комплексным, сочетать методы этиотропного, патогенетического и симптоматического воздействия;
- учитывать стадию инфекционно-воспалительного процесса;
- быть направлено на сохранение и максимальное восстановление функций кисти.
Лечение может быть консервативным и оперативным. В серозно-инфильтративной стадии применяют консервативные методы. При развитии гнойно-некротической стадии обязательным элементом лечения является выполнение оперативного вмешательства, консервативное лечение играет вспомогательную роль. Всегда следует помнить, что при формировании гнойного очага никакие консервативные методы не только не приведут к излечению, но и могут усугубить патологический процесс.