Кисть имеет сложное анатомическое строение. Это обусловлено многообразием ее функций. При диагностике и лечении гнойных заболеваний этой локализации необходимо учитывать особенности её строения.
Кожа. Кожа кисти значительно отличается по своему строению от остального кожного покрова человека. На ладони и ладонной поверхности пальцев отсутствуют волосяные луковицы и сальных железы. Однако здесь много потовых желез (в 2,5 раза больше чем на груди и животе, почти в 6,5 раз больше чем на затылке и спине). Кожа ладони более плотная, чем тыльной поверхности, она малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом. На тыльной поверхности кисти кожа наоборот эластичная, подвижная, легко собирается в складки.
Подкожная жировая клетчатка. На ладонной поверхности кисти имеется большое количество плотных соединительно-тканных тяжей, идущих вертикально от сосочкового слоя кожи до надкостницы, сухожильных влагалищ, ладонного апоневроза. В результате перекрещивания этих перемычек образуются замкнутые ячейки, заполненные жировой тканью. Эти соединительно-тканные волокна при развитии гнойно-воспалительного процесса препятствуют распространению его в ширину и в тоже время являются путями проникновения инфекции в глубину. Поэтому при несвоевременном лечении очень быстро вовлекаются в процесс сухожилия, суставы и кости. Развитие воспалительного процесса в этих ограниченных пространствах обуславливает увеличение внутритканевого давления, выраженный болевой синдром, развитие некрозов.
На тыльной поверхности подкожная клетчатка развита слабо и представлена рыхлой тканью. Поэтому воспалительные явления, даже при локализации процесса на ладонной поверхности здесь выражены больше.
|
|
Сухожильные влагалища. Сухожилия на кисти заключены в синовиальные влагалища. Принято различать синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной поверхностей кисти. На ладонной располагаются общее влагалище сгибателей, влагалище сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти, влагалище сухожилий II-IV пальцев кисти. Ладонные синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжаются до основания ногтевых фаланг. Они изолированы друг от друга. Сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца (лучевое) начинается на 2-3 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости и заканчивается у места прикрепления сухожилия данного сгибателя к основанию ногтевой фаланги. Локтевое влагалище содержит сухожилия сгибателей II-V пальцев. Проксимальнее пястно-фаланговых сочленений синовиальное влагалище образует мешок, а затем сужается и продолжается до основания ногтевой фаланги только V пальца. Лучевое и локтевое влагалища заполняют канал запястья.
Синовиальные влагалища сухожилий кисти играют существенную роль в патогенезе гнойного процесса на кисти. В случае их вовлечения в патологический процесс, скапливающийся в них экссудат, сдавливает сосуды, обеспечивающие питание сухожилий, поэтому может наступить некроз сухожилия. Синовиальные влагалища являются и путем распространения инфекционного процесса. Так при развитии гнойного процесса на 1-м или 5-м пальцах, в случае вовлечения сухожильных влагалищ гнойно-воспалительный процесс распространяется на запястье.
|
|
Существенную роль в распространении гнойно-воспалительного процесса играют и имеющиеся на кисти пространства, образуемые апоневрозами и фасциями.
На ладонной поверхности кисти имеется поверхностная и глубокая фасции. Первая располагается непосредственно под кожей и ее жировой клетчаткой. Средняя часть поверхностной фасции плотная сухожильная пластика, называемая ладонным апоневрозом. Он состоит из сухожильных волокон, плотной консистенции. Ладонный апоневроз имеет треугольную форму, от его радиального и ульнарного краев отходят соединительно-тканные тяжи к III и V пястным костям. Они делят ладонь на три отдела: область тенара, гипотенара и срединное ладонное пространство. Глубокая фасция располагается под сухожилиями сгибателей пальцев и вместе с мышцами образует дно кисти. Между сухожилиями сгибателей и глубокой фасцией, межкостными мышцами находится глубокое клетчаточное пространство кисти. Здесь располагается глубокая артериальная дуга. Глубокое клетчаточное пространство сообщается через карпальный канал с пространством Пирогова на предплечье и через каналы червееобразных мышц с тылом кисти. Через карпальный канал на ладонную поверхность кисти проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Поэтому, гной может распространяться этими путями на предплечье и тыл. Между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей находится поверхностное клетчаточное пространство. Здесь располагается поверхностная артериальная дуга и ветви срединного нерва. Дистальнее оно сообщается с подкожной клетчаткой межпальцевых промежутков, это также путь для распространения гноя. Выделяют еще наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем находятся мышцы гипотенара, а также глубокие ветви локтевой артерии и нерва. По ходу глубоких ветвей локтевого нерва гной может проникать в срединное пространство. Наружное фасциальное ложе содержит мышцы тенара. По ходу лучевой артерии сообщается с тыльной поверхностью первого межпястного промежутка.
На тыльной поверхности кисти имеются две фасции поверхностная и глубокая. Здесь выделяют надапоневротическое и подапоневротическое пространства. Наличие на кисти клетчаточных пространств способствует распространению гнойного процесса. Поэтому, например, из глубокого клетчаточного пространства кисти через карпальный канал гной может распространиться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова, из срединного ладонного пространства на тыл кисти через комиссуральные отверстия.