Лечение больных с некрозами тканей достаточно сложная задача. Необходимо остановить процесс гибели клеток и тканей, удалить уже омертвевшие, подавить инфекцию, снизить интоксикацию и при возможности восстановить анатомическую структуру и функцию пораженной части тела. Лечение подразделяется на оперативное и консервативное.
Тактика при сухих и влажных некрозах имеет принципиальные отличия. При сухих лечение направлено на уменьшение зоны некротизированных тканей и максимальное сохранение органа или части тела. Учитывая, что влажные некрозы сопровождаются выраженной интоксикацией, которая может стать причиной гибели больного, лечение должно быть более энергичным. Поэтому при этих видах некрозов приходится как можно быстрее удалять органы или части тела в пределах неповрежденных тканей. Более благоприятное течение и исходы сухих некрозов определяет и тактику лечения. Следует стремиться перевести влажный в сухой некроз. На это и направлено консервативное лечение.
Общее включает лечение заболевания, приведшего к некрозу, профилактику или подавление уже присоединившейся инфекции, подготовку организма к оперативному вмешательству.
Для этого назначают терапию, направленную на улучшение кровообращения. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия проводится по общеизвестным принципам. Особо мощное лечение необходимо проводить при влажных некрозах (гангренах).
Местное лечение. Применяют повязки с гипертоническим раствором, этиловым спиртом, антисептиками, мазями на водорастворимой основе, сорбенты. Некротизированные ткани обрабатывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого, перманганатом калия. При сухих некрозах, для быстрейшего отторжения омертвевших тканей применяются протеолитические ферменты. Рационально сочетать применение местного лечения с некрэктомией и некротомией. После отторжения мертвых тканей лечение проводится по принципам лечения гнойных ран.
Основным методом лечения некрозов и гангрен является оперативный. Применяются следующие виды оперативных вмешательств:
· некротомия;
· некрэктомия;
· резекция;
· ампутация;
· экстирпация;
· восстановительные и реконструктивные операции.
Некротомия - рассечение некротизированных тканей. В результате создаются благоприятные условия для оттока жидкости, ткани быстрее высыхают, что способствует переходу влажного некроза в сухой. Благодаря этому уменьшается риск присоединения инфекционного процесса, уменьшается интоксикация.
Некрэктомия - удаление омертвевших тканей. Является более радикальным вмешательством. Однако не всегда её можно выполнить одномоментно. Поэтому часто некрэктомия производится в несколько этапов, сочетается с некротомией.
Ампутация - удаление части или сегмента конечности. Применяется при циркуляторных некрозах и гангренах. Уровень ампутации выбирается в пределах хорошо кровоснабжаемых тканей.
Резекция и экстирпация органа применяется при гангрене внутренних органов.
Восстановительные и реконструктивные операции применяются с целью восстановления анатомической структуры и функции поврежденного органа и тканей. Основные виды этих операций изложены в соответствующей лекции.
Показания к оперативному лечению. При сухом некрозе и гангрене выполнение оперативного вмешательства может быть отсрочено, до формирования четкой границы между здоровыми и некротизированными тканями. Операция выполняется через 2-3 недели, некрэктомия производится как можно ближе к демаркационной линии. Это позволяет сохранить больше тканей. Влажные некрозы и особенно гангрены требуют выполнения операции в экстренном порядке. Обычно на перевод влажного некроза в сухой отводится 1-2 дня. Если это удается, то продолжают консервативное лечение. При неудаче показано оперативное вмешательство, производится некрэктомия или ампутация в пределах заведомо здоровых тканей. Восстановительные и реконструктивные оперативные вмешательства выполняются после полного удаления омертвевших тканей
Исход зависит от локализации и размеров некроза, изменений, развившихся в организме, а также возможности восстановления анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей.
ЯЗВЫ
Язва (ulkus) – это длительно незаживающий дефект кожных покровов, слизистой оболочки и глубжележащих тканей, образующийся в результате некроза и последующего отторжения омертвевших тканей. Таким образом, язву следует расценивать как разновидность некроза. Язвы образуются на фоне трофических расстройств, поэтому процессы регенерации идут медленно и приобретают затяжное течение. В клинической практике часто употребляется термин «трофическая язва». Наиболее правильно пользоваться названием «хроническая язва», т.к. все язвы, имеющие хроническое течение трофические. Выделяют также острые язвы. Они возникают внезапно под воздействием внешних или внутренних факторов.
Язвы следует отличать от ран. Для раны и язвы характерно наличие общего признака - дефект кожи или слизистых. Принципиальные отличия следующие:
1. Язвы возникают в зоне трофических расстройств, поэтому окружающие ткани изменены. При ранах они обычного вида. В случаях, когда рана возникает в результате травмы в зоне трофических расстройств, она приобретает затяжное течение и превращается в трофическую язву.
2. Заживление раны происходит в соответствии с фазами раневого процесса. При трофической язве тенденция к заживлению отсутствует.
3. Грануляции в ранах красного цвета, сочные, некротические ткани имеются только в первой фазе раневого процесса. В язве грануляции вялые, бледные, постоянно выявляются участки омертвевших тканей.
4. Длительность существования раны до 2 месяцев. Если дефект покровных тканей существует больший срок, то это уже язва.
Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что при ранах повреждение и гибель тканей происходит практически одномоментно или в ближайшие дни в фазе воспаления, в дальнейшем превалируют процессы регенерации. При язвах одновременно идут два процесса- гибели клеток и их регенерации. Так как они протекают медленно, язвенный процесс затягивается. Заживление наступает только при условии, если процесс регенерации тканей начнет преобладать над процессом их гибели. Следует помнить, что рана, возникающая даже на здоровых тканях, может превратиться в язву.
По локализации язвы делят на язвы поверхности тела и язвы слизистых оболочек внутренних органов. Последние изучаются в курсе внутренних болезней и частной хирургии. Чаще всего язвы локализуются на нижних конечностях, реже в области таза. На верхних конечностях, голове и туловище они развиваются редко.