Материалы к аудиторной самостоятельной подготовке. (Междисциплинарная интеграция).

5. Содержание темы.

Синдром ишемии конечностей. Заболевания, их вызывают.
Лечение ишемии нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза, системных поражений сосудов и сахарным диабетом - сложная задача, решение которой позволяет не только сохранить пациенту конечность, но улучшить качество и значительно продлить срок жизни.
Качество жизни больных на фоне ишемии нижних конечностей, аналогичное качеству жизни больных онкологических стационаров.
Срок <критическая ишемия нижних конечностей> critical limb ishemia) Киники был впервые введен PRBell (1982) для выделения группы больных с болями в состоянии покоя, язвами и некрозами дистальных отделов нижних конечностей.
Клиническое определение Киники - постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или начальные проявления гангрены пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА Киники.
Течение критической ишемии конечностей подразделяется на: острое и хроническое.

Острое нарушение магистрального кровообращения нижних конечностей.
Наибольшую сложность представляет диагностика начальных проявлений нарушения кровообращения в нижних конечностях. К ним следует отнести:
- Слабость (наблюдается практически у 100% больных),
- Боль в мышцах голени (100%)
- Побледнение кожи (в 70-90%),
- Холодный пот,
- Сердцебиение,
- Обморок (в 10-30%).
Вместе с тем, все вышеуказанные симптомы или их сочетания могут наблюдаться при различных состояниях:
1. Кровотечения:
1.1.Наружные кровотечения (причина - как правило, травма).
1.2.Кровотечение в брюшную полость (прерванная трубная беременность, спонтанной разрыв селезенки. Травма - разрыв паренхиматозного органа, отрыв кишечной брыжейки и др.)..
1.3.Кровотечение в просвет пищеварительного канала.
2. Инфаркте миокарда.
3. Анемии различного генеза.
4. Тромбозе глубоких вен нижних конечностей
5. Онкопатологии.
6. Остеохондрозе позвоночника с выраженным радикулярным синдромом.

Осмотр больного и короткий опрос позволяют врачу достаточно быстро заподозрить ту или иную патологию, а применение вспомогательных методов диагностики - определить ее точно.
А. Боль за грудиной является частым симптомом инфаркта миокарда, который сопровождается формированием тромбемболов и их миграции в дистальное русло нижних и верхних конечностей, сосуды головного мозга.. Основные неинвазивные методы диагностики - ЭКГ и ЕхоКС, УЗДС
Б. Могут не значиться все вышеперечисленные симптомы и анамнестические данные. В этом случае причиной слабости, побледнение кожных покровов, головокружение и т.д. могут быть: острое кровотечение в просвет пищеварительного канала, онкопататология, анемии. Очередность диагностических мероприятий такова: исследование прямой кишки пальцем (на перчатке - кал обычных цветов, мелена или кровь и т.д.), исследование желудочного содержимого с помощью зонда (обычный желудочное содержимое. Кровь, содержимое типа "кофейной гущи" и т.д..), фиброгастродуоденоскопию, фиброколоноскопия, УЗИ, ЭКГ, ЭхоКС, КТ.
В. Боль в пояснице и нижних конечностях. По распространенности выделяют люмбалгиями-(боль в поясничном или пояснично-крестцовом отделе) и люмбоишиалгию (боль в спине, иррадиирующая в ноги). При острой интенсивной боли в пояснице используют также термин «люмбаго» (поясничный прострел). Люмбалгия. Острая люмбалгия может быть спровоцирована травмой, подъемом тяжестей неловким движением, длительным пребыванием в нефизиологической позе, переохлаждением. Боль, локализующаяся в спине, исключает поражение корешка и может быть связана как с поражением позвоночника, так и с поражением мягких тканей (например, растяжением мышц или связок). Иногда она бывает первым проявлением грыжи межпозвоночного диска и связана с раздражением наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Раздражение болевых рецепторов приводит к спазму сегментарных мышц. Острая люмбалгия обычно регрессирует в течение нескольких дней или недель. Хроническая люмбалгия развивается постепенно, нередко после регресса острой боли. Ее причиной часто служат: нестабильность позвоночника, миофасциальный синдром, артроз межпозвоночных (фасеточных) суставов спондилолистез.
Люмбоишиалгия чаще имеет вертеброгенное происхождения и может быть вызвана рефлекторным «отражением» боли или компрессией корешка, связанными с грыжей диска, дегенеративными или другими заболеваниями позвоночника.
Грыжа межпозвоночного диска чаще проявляется в возрасте от 30 до 50 лет. В большинстве случаев поражаются диски LV - SI, и LIV - Lv. Боль при грыже диска часто сопровождается формированием на периферии (в мышцах ягодицы, бедра
голени) болезненных и триггерных точек. Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях чаще выражена минимально. Но иногда на фоне резкого усиления корешковых болей может развиваться парез стопы (парализующий ишиас). Развитие данного синдрома связывают с ишемией корешка вызванной сдавлением сосудов, питающих его. В подавляющем большинстве случаев
парез благополучно регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне консервативной терапии.

Дифференциально-диагностическое значение внешних проявлений ХКИНК.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. При осмотре больного врач, в первую очередь, должен дать оценку общего состояния больного.
В случае удовлетворительного состояния больного и состояния средней тяжести выполняют:
- Объективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование) с параллельным изучением лабораторных показателей крови и мочи (общий анализ крови и мочи, амилаза мочи и т. д.),
Большую роль в диагностике и лечении играют поведение больного и данные объективного исследования, которые в значительной степени связаны с объемом кровопотери, продолжительностью кровотечения, а также с тем, прекратилось кровотечение или нет.
При осмотре больного выявляется бледность кожи и видимых слизистых оболочек, а при тяжелой кровопотери - цианоз слизистых оболочек и ногтевых пластинок.
Обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей
Амбулаторное обследование
1. При расспросе пациента с критической ишемией нижних конечностей следует выяснить длительность существования предыдущей перемежающейся хромоты, наличие эпизодов критической ишемии в анамнезе, продолжительность болей в покое и трофических изменений конечности, изменения в их интенсивности, распространенности, настоящую локализацию болевого синдрома, препараты, купируют боль.
2. Внимание следует уделять не только симптоматике со стороны нижних конечностей, но и анамнеза других заболеваний, как: ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт), артериальной гипертензии, сосудисто-мозговой недостаточности, хронической почечной недостаточности. Все эти состояния являются существенными факторами риска.
3. Физикальное обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей должно включать определение пульсации магистральных артерий в типичных точках (не только на нижних конечностях) и аускультацию брюшной аорты, подвздошных и бедренных сосудов, сосудов шеи, а также измерение артериального давления на обеих верхних конечностях.
Чаще у пациентов отсутствует или резко ослаблена по сравнению с противоположной стороной пульсация на бедренной или подколенной артериях, у проекции подвздошно-бедренного артериального сегмента или на бедрах выслушивается систолический шум. Понижено капиллярное кровенаполнение дистальных отделов стопы. При диабетической нейропатии уменьшается болевая и температурная чувствительность.
Важно также выслушивать сосуды шеи и расспрашивать больного о возможных преходящие эпизоды нарушения мозгового кровообращения в виде преходящей слепоты, выпадение полей зрения, нарушений речи, моно-и гемипарезов. Выявление систолического шума в проекции сонной артерии в 60% случаев свидетельствует о гемодинамически значимом стенозе внутренней сонной артерии, требует оперативного лечения, а наличие в анамнезе вышеописанной очаговой неврологической симптоматики подтверждает это.
Разница АД на руках более 20 мм рт. ст., систолический шум в проекции подключичных артерий или брахиоцефального ствола могут указывать на поражение этих артерий с развитием синдрома позвоночно-подключичного "обкрадывания".
4. На амбулаторном этапе пациентам с критической ишемией нижних конечностей для исследования состояния сосудов нижних конечностей рекомендуется ультразвуковое допплерографическое исследования с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Исследование артерий. Артериальное систолическое в области голени можно измерить с помощью манжеты и непрерывного волнового (НВ) доплеровского аппарата, это наиболее подходящий способ выявить наличие окклюзий артерий нижних конечностей. При отсутствии препятствий в артериальном кровотоке систолическое на уровне лодыжки равен или выше систолическое, измеренный на руке, при этом соотношение САД на руке / на косточке (голени плечовой индекс)> 1.0.
Данные ультразвуковой допплерографии позволяют не только подтвердить наличие поражения артерий нижних конечностей, но и примерно определить уровень артериального поражения нижних конечностей. Голени плечовой индекс (ГПИ) равен отношению систолического, измеренного по одной из берцовых артерий, к системному систолическому, т.е. давления на плечевой артерии. Нормальными считаются значения выше 0,9. Ниже вновь приведены инструментальные показатели критической ишемии, которые можно получить с помощью ультразвуковой допплерографии:
1. голенное давление <= 50 мм рт. ст.;
2. пальцевое давление <= 30 - 50 мм рт.ст.;
3. ГПИ <= 0,4.
Значение голеностопного давления и голени плечовой индекс при диабетической макроангиопатии могут быть завышены
5. Для первичного выявления возможных факторов риска на амбулаторном этапе целесообразны следующие исследования: ЭКГ, анализ крови эзофагогастродуоденоскопия; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий у пациентов старше 50 лет.
При анализе крови необходимо определение содержания гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, уровня глюкоземии и креатининемия.
Знание цифр глюкоземии на амбулаторном этапе позволяет сориентировать врача в направлении диагностики возможного скрытого сахарного диабета и начать его лечение или коррекцию.
Уровень креатинина крови важен для скрининг-диагностики почечной недостаточности, является важнейшим фактором риска оперативного вмешательства.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет выявить асимптомную язву и уже на амбулаторном этапе лечения начать противоязвенное терапию.
Наконец, дуплексное сканирование позволяет выявить пациентов с гемодинамически значимыми стенозами брахиоцефальных артерий и направить их в соответствующий стационар.
6. При обнаружении критической ишемии нижних конечностей необходима консультация сосудистого хирурга и срочное направление пациента в специализированное сосудистое отделение.
Стационарное обследование
Обследование пациента следует начинать с выяснения анамнеза и физикального осмотра.
7. Неинвазивное исследование макрогемодинамики пораженной конечности:
1. ультразвуковая допплерография с измерением ГПИ
2. определение сегментарного давления на различных уровнях
3. измерения пальцевого артериального давления
4. дуплексное сканирование аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в частности артерий голени и стопы
5. магнитно-резонансная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в частности артерий голени и стопы.
Ультразвуковая допплерография с измерением сегментарного давления на разных уровнях пораженной конечности позволяет уточнить уровень гемодинамически значимого блока кровотока. Как уже отмечалось выше, у пациентов с диабетической макроангиопатией желательно ориентироваться на цифры пальцевого артериального давления (см. рекомендацию 2). Кроме традиционного плетизмографического способа определения давления на пальцы, возможно измерение с помощью ультразвукового допплерографического датчика лазерного допплерографического датчика (toe pole test).
Дуплексное сканирование и магнитно-резонансная ангиография пока используются как вспомогательные диагностические методики, хотя есть ряд работ, предлагают их применения как основных. Дуплексное сканирование подвздошных, бедренных, подколенных, берцовых и стоп артерий может уточнить наличие или отсутствие гемодинамически значимого поражения в этих артериях при сомнительных данных ангиографии, поскольку зачастую ангиография выполняется в одной проекции и выраженная бляшка, расположенная по задней стенке сосуда, может не создать видимого стеноза на рентгенограмме.
8. Инвазивное исследования макрогемодинамики пораженной конечности:
- Рентгеноконтрастная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в частности артерий голени и стопы.
"Золотой" стандарт для топической диагностики артериального поражения - рентгеноконтрастное ангиография. Доступ обычно выбирается в зависимости от состояния артерий подвздошно-бедренного сегмента противоположной конечности: если есть их значимое поражение, то доступ меняется с трансфеморальным на подмышечный, плечевой или транслюмбальный. Необходимо получать контрастирование артерий нижней конечности до артерий стопы. Для облегчения этой задачи используется методика фармакоангиографии, заключающийся во введении вазоактивных препаратов через катетер в сосудистое русло пораженной конечности.
9. Исследование микрогемодинамики пораженной конечности:
1. транскутанная оксиметрия (ТcРo2)
2. лазерная флоуметрия (ЛДФ)
3. видеокапилляроскопия
4. сцинтиграфия пораженной конечности с талией 201.
Наиболее распространенным способом оценки микроциркуляции пораженной конечности является транскутанная оксиметрия (Тсрo2). Чаще всего она проводится в первых межпальцевых промежутках, хотя возможны любые другие точки, например, на уровне предполагаемой ампутации. Нормальным значением Тср02 считается 50-60 мм рт. ст., пограничным - 30 ± 10 мм рт. в.. Ниже этого уровня трофические язвы НЕ заживают самостоятельно и требуют либо консервативной терапии или реконструктивной операции. При напряжении кислорода выше 40 мм рт. ст. можно ожидать самостоятельной репарации тканей. Однако, у пациентов с перемежающейся хромотой также могут быть низкие значения транскутанного напряжения кислорода.
Остальные тесты, указанные в рекомендации, пока не нашли широкого применения в клинической практике. Появились сообщения о повышении чувствительности оценки микроциркуляции за счет использования комбинации тестов.
10. Исследование местного статуса трофической язвы:
1. рентгенография стопы в двух. проекциях
2. при трофических, язвах, необходимо проводить посевы из зоны некроза с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Рентгенологическое исследование стопы позволяет выявить зоны деструкции кости или остеомиелита и оценить жизнеспособность костной ткани.
Посев из зоны трофической язвы желательно проводить неоднократно и послеоперационное лечение корректировать в зависимости от микробной флоры и ее чувствительности. При необходимости возможна биопсия из язвы с морфологическим исследованием биоптата.
11. Исследование общего состояния пациента:
1. Функция сердца:
• ЕКГ в покое и с нагрузкой (чрезпищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС))
• ЛУНА-КГ в покое и с нагрузкой;
2. ЭГДС
3. Функция почек
• УЗИ почек
• общий анализ мочи
• анализ мочи по Зимницкому
• уровень креатинина
• следующее анализы выполняются при отклонениях, от нормы предыдущих исследований:
• анализ мочи по Нечипоренко
• проба Реберга
4. Дыхательная функция
• рентгенография органов грудной клетки
• спирометрия
5. Лабораторные тесты
• общий анализ крови
• уровень глюкозы
• липидный профиль
• уровень трансаминаз
• агрегация тромбоцитов
• коагулограмма.
Тредмил тест или велоэргометрический тест у пациентов с критической ишемией невыполнимы в связи с резким ограничением проходной дистанции, поэтому предложенная методика ЧПЭС, что позволяет выявить пациентов высокого и крайне высокого операционной риска. Целесообразно больным с крайне высоким риском выполнять коронарографию и решать вопрос о коронаропластике или аорто коронарном шунтировании (см. рекомендацию 25). Лучший способ для диагностики скрытой ишемической болезни сердца - стресс ЛУНА-КГ.
Выявление поражений других артериальных бассейнов:
1. дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
2. УЗИ брюшной аорты
3. дуплексное сканирование ветвей брюшной аорты.
Как уже говорилось выше, у пациентов с критической ишемией могут поражаться сонные, подключичные артерии, брахиоцефальный ствол, поэтому при выявлении гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии (более 60%) следует рассмотреть вопрос о первичном выполнения каротидной эндартерэктомии.
У больных с критической ишемией возможно расширение брюшной аорты, при УЗИ нужно измерять ее максимальный наружный диаметр. Эмболия из полости аневризмы может послужить непосредственной причиной появления симптоматики ишемии нижних конечностей.
Наконец, нередки сочетании поражения артерий нижних конечностей и почечных артерий или других висцеральных ветвей.
13.Дополнительные исследования у пациентов с сахарным диабетом:
1. суточный профиль глюкоземии
2. уровень гликозилированного гемоглобина
3. анализы мочи на сахар
4. неврологическое обследование стопы с определением поверхностной и глубокой чувствительности.
Перечисленные в рекомендации исследования будут полезны для эндокринологов при подборе сахароснижающей терапии и для проведения дифференциальной диагностики с диабетической нейропатической стопой.
14.Дополнительные исследования у пациентов с облитерирующим тромбангиитом:
1. уровень С-реактивного белка
2. показатели клеточного и гуморального иммунитета.
Перечисленные выше исследования позволяют выявить наличие воспалительного процесса у пациента и определить показания к проведению противовоспалительной терапии.
15. В обследовании и принятии решения о тактике лечения пациента с критической ишемией нижних, конечностей должны участвовать сосудистые хирурги, терапевты и кардиологи, анестезиологи и реаниматологи, интервенционные радиологи, специалисты по функциональной диагностике, эндокринологи или диабетолога.
Существует несколько групп, которым в первую очередь необходимо проводить дифференциальную диагностику критической ишемии нижних конечностей. Для ишемических болей покоя характерен постоянная боль в дистальных отделах конечности, которая может усиливаться ночью. Опускание конечности часто приносит облегчение болей. Конечно же, за исключением отдельных случаев поражения пальцевых артерий, оказывается артериальный блок в аорто-подвздошном, бедренно-подколенном или подколенно-берцовой стопе сегментах.

Также боли в покое необходимо дифференцировать с другими периферическими нейропатиями (дефицит витамина В12, сирингомиелия, проказа, алкоголизм, токсикомания), подагра, ревматоидный артрит, туннельные синдромы, фасциит и так далее.
Трофические язвы при критической ишемии также достаточно характерны: они располагаются в дистальных отделах конечности (пальцы стопы), боль чаще облегчается при опускании конечности, кровоточивость тканей в области язвы отсутствует плюс к этому оказывается артериальная поражение на разных уровнях.

Кроме вышеперечисленных причин образования язв ишемические трофические язвы следует дифференцировать с язвами при васкулитах, коллагеновых болезнях, дефиците витамина В12, проказе, заболеваниях крови (полицитемии, лейкемия, талассемии, тромбоцитопении), саркоме Капоши, метастазах в кожу, подагре, пиодермии, микотических поражениях, лекарственных реакциях и т.д..

ХКИНК.

• Прекращение курения при заболевании периферических артерий нижних конечностей.
• Контроль за содержанием липидов-уровень холестерина не должен превышать 2,59 ммоль / л, в то же время целесообразно этот показатель соблюдать на уровне 1,81 ммоль / л у больных ИБС и экстракраниальных артерий.
• У пациентов с симптомами заболевания периферических артерий целесообразно проводить коррекцию образа питания для снижения уровня холестерина ЛПНП, препаратами первой линии должны быть статины.
• При необходимости повышения уровня холестерина ЛПВП и снижение уровня триглицеридов у пациентов с ХКИНК целесообразно назначение фибратов и / или ниацина.
• АО следует снижать ниже 140/90 мм.рт.ст., или ниже 130/80 мм.рт.ст. у больных сахарным диабетом. Препаратами первой очереди должны быть тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ. Вместе с тем, бета-адреноблокаторы - противопоказаны, а пациентам которым планируется плановое хирургическое лечение.
• Пациенты с сахарным диабетом и ХКИНК должны получать агрессивную сахароснижающую терапию, а уровень гликозилированного гемоглобина А1с меньше 7,0%, или как можно ближе к 6,0%.

Общие принципы лечения
Контроль за основными факторами риска
Пациент должен быть уверен в необходимости полностью бросить курить для успешного лечения критической ишемии. Курение является важнейшим фактором риска развития и прогрессирования артериальной недостаточности нижних конечностей, увеличивает количество ампутаций в отдаленном периоде, снижает выживаемость пациентов, уменьшает проходимость шунтов и сохранение конечностей в отдаленном периоде после реконструктивных сосудистых операций. По данным Покровского А.В. с соавт. (2002) отказ от курения повышал пятилетнюю выживаемость пациентов после лечения критической ишемии с 31,1% до 73,3%.
Необходимо оценить тяжесть ишемической болезни сердца (ИБС) и адекватность медикаментозной терапии. Основные тесты для выбора тактики лечения ИБС - ЧПЭС, ЭХО-КТ, стресс ЭХО-КТ. Все пациенты с выявленной ИБС должны получать соответствующее лечение, чаще всего это бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитропрепараты и, кроме того, дезагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота и тиклопидин или клопидогрель).
Учитывая тот факт, что у многих пациентов есть скрытая форма ИБС, что связано с резким ограничением физических нагрузок (в частности, ходьба), им показано обследование и адекватное лечение. Велоергометричеський тест по этой причине не всегда может быть выполнен. ЧПЭС позволяет быстро и неинвазивно выделить пациентов группы крайне высокого риска (низкий коронарный резерв), которой необходима коронарография и тот или иной вид вмешательства на коронарных артериях. У пациентов с низким резервом частота послеоперационных инфарктов миокарда была равна 12,5%, со средним и высоким резервом - 4,6 и 6,5%, соответственно. При возникновении кардиальных осложнений летальность достигает 43,2%. Поэтому все пациенты с ИБС, независимо от степени ее выраженности, должны пройти предоперационную подготовку коронарных сосудов.
Уровень артериального давления у пациента с критической ишемией должен быть снижен до систолического менее 165 мм рт. ст., диастолического - менее 95 мм рт. ст., это касается и амбулаторного ведения больных после купирования ишемии. АГ является важнейшим фактором риска, но резкое снижение может усилить критическую ишемию, поэтому в отдельных случаях у пациентов с умеренной артериальной гипертензией (систолическое менее 180 мм рт. Ст., Диастолическое менее 110 мм рт. Ст.) Антигипертензивное лечение может быть отложено на несколько недель.
Артериальная гипертензия является очень важным фактором риска развития и прогрессирования всех форм сердечно-сосудистых заболеваний. Однако у пациентов с критической ишемией повышение артериального давления является частично компенсаторной реакцией, направленной на повышение перфузионного давления в пораженной конечности, поэтому резкое его снижение может усилить ишемию. После купирования критической ишемии артериальное давление должно быть снижено и тщательно контролироваться.
У пациентов с сахарным диабетом важна полная нормализация уровня сахара крови, целевые уровни глюкозы натощак 5,5 ммоль / л, после еды - <11 ммоль / л. Для этого может потребоваться введение инсулина даже у тех пациентов в, ранее принимавших оральные гипогликемические препараты или придерживающиеся диеты.
Еще один важный фактор риска - сахарный диабет. В дополнение к риску развития артериальной недостаточности у них развивается диабетическая нейропатия, присоединяются инфекционные осложнения. Поэтому крайне необходимо добиться компенсации глюкоземии, что чаще всего достигается за счет перевода пациента на инсулинотерапию.
Полезной будет ограничение ходьбы, при этом желательно избегать травм. Необходимо адекватное обезболивание пациентов. Для улучшения перфузии пораженной конечности желательно наиболее низкое положение конечности, однако при этом нужно избегать появления отека.
С одной стороны, опущенное положение конечности улучшает перфузию тканей дистальных отделов конечности, а с другой стороны, приводит к появлению отека стопы, ухудшающего и без того нарушенное кровоснабжение. Поэтому желательно найти "золотую середину". Пациент должен быть предупрежден, что даже при отсутствии болей после обезболивания необходимо слегка опускать ногу, избегая при этом появления отека. Как обезболивающие препараты чаще помогают наркотические анальгетики, хороший эффект оказывает длительная эпидуральная анестезия. Имеются сведения об эффективности электроанальгезии.
Системная антибактериальная терапия.
Антибактериальные препараты до операции назначаются только при распространенном инфекционном поражении стопы, в этом случае преимущественное их парентеральное введение.
При ограниченном инфекционном поражении, например, пальцев стопы, лечение антибактериальными препаратами до операции не требуется. Имеются сведения о хороших результатах эндолимфатического введения препаратов.
Необходим перевод любой язвы или некроза в сухой, с механическим удалением некротических масс. Активнее местное лечение в виде хирургической обработки или ампутации к улучшению кровоснабжения стопы нежелательно.
При наличии выраженного экссудата оправдано применение водорастворимых мазей, возможно - протеолитических ферментов. В остальных случаях целесообразно использование дезинфицирующих жидкостей, например, водного раствора йода (йодопирона). Без улучшения кровоснабжения конечности с помощью консервативного или оперативного лечения, объективно регистрируется повышением ЛПИ и Тср02, нежелательные любые ампутации, поскольку чрезвычайно высока вероятность развития вторичных некрозов.

Общие советы пациенту с сахарным диабетом по уходу за стопой.