Отдаленные результаты шунтирования ниже коленного сустава аутовеной, которая реверсирует, у пациентов с критической ишемией.

Отдаленные результаты шунтирования ниже коленного сустава синтетическими протезами из ПТФЭ у пациентов с критической ишемией

Результаты шунтироваиия артерий стоп у пациентов с критической ишемией нижних конечностей
При шунтировании артерий стоп конечность удается сохранить в 85,7-97% случаев, частота ранних тромбозов достигает 2,4-21,4%, а количество ампутаций 3,5-14,3%. В пятилетние сроки после шунтирования артерий стоп конечность сохранена в 66-86% пациентов.

Отдаленные результаты бедренного (подколенная)-стопного шунтирования у пациентов с критической ишемией.

Эндартерэктомия

Возможно применение методики эндартерэк-томии у пациентов с высоким риском стандартной реконструктивной операции при наличии у них участка локальной окклюзии поверхностной бедренной артерии и сохраненных, путей оттока.
Суть метода заключается в дезоблитерации окклюзированной артерии, чаще поверхностной бедренной артерии, по полузакрытому типу, то есть на протяжении между артериотомическими отверстиями проксимальнее и дистальнее места окклюзии. С 70-80 гг для этих целей стал использоваться низкочастотный ультразвук. Наибольший опыт (344 операции) опубликован Саврасовым Г.В. и Данилиным Э.И. в 1998 году, критическая ишемия наблюдалась у 91% пациентов. Через 5 лет проходимость в отслеженных 82 пациентов была равна 46,4% при ишемии III стадии и 32,1% - при ишемии IV стадии. Видимо, по аналогии с ангиопластикой бедренных артерий для этой операции существуют очень строгие показания, а именно: локальные участки окклюзии поверхностной бедренной артерии с хорошим дистальным руслом. Важное значение будет иметь опыт хирурга, выполняющего операцию.
Единственное преимущество операции, на наш взгляд, заключается в ее меньшей продолжительности, чем стандартной реконструктивной операции, поэтому она будет показана у пациентов с крайне высоким риском стандартного вмешательства и невозможности выполнения рентгеноэндоваскулярной процедуры.
Для улучшения отдаленных результатов Покровский А.В. исоавт. в 1999 году предложили сочетать методику ультразвуковой эндартерэктомии с эндо-протезирование тонкостенным протезом из ПТФЭ. Малое количество подобных операций пока не позволяет делать какие-либо конкретные выводы.

Нестандартные реконструктивные операции.

При отсутствии возможности выполнить стандартную реконструктивную операцию из-за окклюзии берцовых артерий и артерий голени возможно выполнение артериализациы венозного кровотока стопы. Операцию необходимо выполнять в центрах с большим опытом подобных реконструкций.
Считается, что основными механизмами купирования критической ишемии при артериализации венозного кровотока стопы в ближайшем периоде является блокирование артериоло-венулярного шунтирования крови, увеличение притока крови к капиллярам и улучшение оксигенации тканей. В отдаленном периоде артериализация стимулирует развитие коллатералей. Основное в этой операции - качественное разрушение клапанов в венах стопы. Разработаны два вида операции: артериализация поверхностной и глубокой венозных систем. Интересен тот факт, что для предотвращения рецидива ишемии необходим следующий работе шунта: для артериализации поверхностной венозной системы - б мес., А для глубокой системы-3 мес.. Наибольший материал накоплен в отделении хирургии сосудов им. А.В.Вишневського, где эту операцию выполняют с 1986 года, в настоящее время отделение имеет опыт около 140 подобных операций у пациентов с критической ишемией. Артериализация позволила сохранить конечность и получить улучшение ее состояния у 83,8% пациентов. Через пять лет число сохранившихся конечностей в зависимости от вида артериализации составляло 79,4% и 93,3% при использовании поверхностной и глубокой венозной систем, соответственно. Вериго АВ., 1999, сообщает результаты 28 операций - 85,7% положительных ближайших результатов и 83% сохранившихся конечностей через три года. О хороших ближайших результатах операции сообщают и Lengua et al, 1995 - 73% спасенных конечностей после 26 операций. На фоне энтузиазма относительно методики особняком стоит работа, где авторы сравнивали результаты артериализациы поверхностной венозной системы (14 операций) с консервативным лечением (14) у пациентов с критической ишемией, и получили незначительные различия: 57% против 54%, соответственно (MATZKES. et al, 1999).
Операция трансплантации большого сальника на голень с наложением микрососудистых. анастомозов (что предпочтительнее) или пересадка свободного лоскута большого сальника достаточно эффективны у пациентов с критической ишемией, обусловленной облитерирующим тромбангиитом. У больных с атеросклерозом при критической ишемии эта операция малоэффективна.
Методика имплантации фрагмента большого сальника на голень большого распространения не получила, хотя некоторые авторы отмечают ее высокую эффективность. По данным некоторых авторов резекция задних большеберцовых вен для ликвидации патологического артериоло-венулярного шунтирования используется у больных с облитерирущим тромбангиитом при наличии высокого венозного давления на лодыжечном уровне (> 50 мм рт ст).
Послеоперационное ведение паиентов
В послеоперационном периоде целесообразно продолжение таблетированной дезагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота и тиклопидин или клопидогрель), внутривенной медикаментозной терапии (реополиглюкин, пентоксифиллин) в течение 5-7 дней. При бедренно-дистальных реконструкциях желательно лечение нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина (фрагмин, клексан, фраксипарин, тропарин) также в течение 5-7 дней.
Тромбозы трансплантатов-случаи тромбозов трансплантатов следует делить на ранних (до 30 дней) и поздних (более 30 дней) после операции. Причиной ранних тромбозов обычно служат технические ошибки и погрешности при выполнении операции, например, нарушение геометрии протеза, неправильная оценка состояния путей притока или оттока, то есть технические и тактические ошибки. Редкие случаи тромбозов на фоне нарушения коагуляции.
При раннем тромбозе трансплантата должна делаться попытка ревизии, тромбэктомии или повторной реконструкции.
Необходимо строгое диспансерное наблюдение больных после сосудистых реконструкций. Состояние трасплантатов должен регулярно контролироваться, особенно в течение первого года после операции, для выявления участков стеноза и предотвращения возникновения дальнейшего тромбоза. Предположительные сроки наблюдения - 3, 6 и 12 месяцев после операции.
Гораздо проще выполнить превентивную операцию при выявлении участка стеноза трансплантата, чем делать попытки спасения конечности после тромбоза. Показано, что более 20% аутовенозных трансплантатов могут тромбироваться на первом году из-за возникновения участков стенозов. Лучшее средство контроля в данном случае - измерение ЛПИ, а при его снижении - дуплексное сканирование трансплантатов. Превентивные операции могут быть представлены как ангиопластикой и стентированием, так и открытой коррекцией суженного участка.
При позднем тромбозе трансплантата перед повторным вмешательством необходимо выполнение ангиографического исследования и дуплексного сканирования, а во время операции - интраоперационной ангиографии для выявления состояния путей оттока.
Причиной поздних тромбозов трансплантатов служат прогресс патологического процесса как в путях притока, так и оттока, гиперплазия интим в области анастомозов. В настоящее время не существует точной информации о способности поясничной симпатэктомии купировать критическую ишемию. Другие способы купирования критической ишиемии ​​нижних конечностей. В отсутствии возможностей прямой реваскуляризации применяются различные паллиативные операции, на первом месте из которых стоит поясничная симпатэктомия в различных модификациях. В последнее время широкое распространение получила эндоскопическая методика выполнения операции. Относительно этой операции при критической ишемии сообщают о весьма противоречивых как близких - от 30% до 72,4% сохранившихся конечностей, так и отдаленных результатах-от 32,1% до 68,1% сохранившихся конечностей. Лучший эффект наблюдается при поражениях берцовых стоп. Большинство авторов оговариваются, что лучшие результаты этой операции наблюдаются при соблюдении показаний, которые в отечественной литературе чаще устанавливаются на основании функциональных проб лазерной флоуметрии. Кротовський и соавт. считают целесообразным выполнение поясничной симпатэктомии при установленной положительной реакции на пробу с задержкой дыхания в течение 15 сек, Ромашов с соавт. проводили тепловую (нагрев конечности до 42 градусов) и нитроглицериновую (прием препарата) пробы по данным лазерной флоуметрии, которые считались положительными, если кровоток усиливался в 1,5-2 раза и быстро возвращался к исходному. Чупин А.В. считает целесообразным выполнение операции при усилении кровотока, определяемого при УЗДГ, по бедренной артерии на 50% после снятия манжеты с бедра. Лучший результат в зарубежных исследователей полученный у пациентов с начальным лодыжечно-плечевым индексом выше 0,3 и болями в покое. Интересный факт, что и в отечественных публикациях лучшие результаты также наблюдались у пациентов с исходно высокими значениями ЛПИ = 0,48 +0,04 и Тср02 = 30 +0,9 мм.рт.ст. Многие авторы вообще считают операцию нецелесообразной у пациентов с критической ишемией. Различные варианты стимуляции периостального кровотока при критической ишемии применять нецелесообразно. Стимуляция периостального кровотока (компактотомия большеберцовой кости с последующей тракцией отщеплений фрагмента по Илизарову, кортикоэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация по Зусманович, остеопериостальная васкуляризация) основывается на двух механизмах: ближайший - рефлекторное действие на надкостницу и уменьшение спазма артерий, раскрытие уже существующих коллатералей и снижение периферического сопротивления; удаленный, который заключается в развитии коллатерального кровотока через 3-4 мес.
Основоположник методики реваскуляризирующей остеотрепанациы Ф.Н.Зусманович считает ее неэффективным при выраженном болевом синдроме, ортостатических отеках, а противопоказанием к выполнению операции - любые гнойные заболевания пораженной конечности из-за возможности развития остеомиелита. Все это, фактически, резко ограничивает группу пациентов с критической ишемией, в которых выполнима костная реваскуляризация.

Фармакотерапия

Фармакотерапию необходимо начинать сразу при поступлении пациента в стационар, независимо от того, предполагается ли реконструктивная операция или нет. Целесообразно назначение дезагрегантных препаратов (препараты ацетилсалициловой кислоты и тиклопидин или клопидогрель), тем более, что подавляющее большинство больных страдают ИБС и им прием этих препаратов показан пожизненно. Стандартная схема внутривенной инфузионной терапии включает введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина) 400,0 и пентоксифиллина (трентала) 10,0 - 15,0 ежедневно. Объем инфузии при наличии тяжелой сопутствующей кардиальной патологии или ХПН можно уменьшить до 200,0 мл. Относительно пентоксифиллина, вводимый внутривенно, было проведено два мультицентровых, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, которые показали его эффективность в отношении уменьшения болевого синдрома. В первое исследование (The European Study Group, 1995) было включено 314 пациентов с критической ишемией, половина из которых получала пентоксифиллин 600 мг дважды в день внутривенного течение 21 дня, а другая половина - плацебо. В группе больных, принимавших активный препарат, было достигнуто статистически значимое уменьшение болевого синдрома, количества потребляемых анальгетиков. Во втором исследовании различия в интенсивности болевого синдрома в группах не носили статистически значимый характер (Norwegian Pentoxifylline Multicenter Trial Group, 1996).
Не было проведено клинических исследований применения антикоагулянтов в изолированной терапии при лечении пациентов с критической ишемией, хотя в литературе упоминаются случаи успешной консервативной терапии критической ишемии с помощью низкого молекулярных гепаринов. Есть сведения о хорошем эффекте применения Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) при синдроме диабетической стопы. Некоторые авторы сообщают об эффективности внутриартериального введения различных растворов реологические и регионарной венозной крови из пораженной конечности, в одной работе гипербарическая оксигенация (Fiedenucci P., 1985) позволила купировать ишемические боли покоя и заживить небольшие по размеру язвы в 1/3 из 2000 пациентов через 4-6 недель после начала лечения. Это единичные исследования и на них ориентироваться трудно. Однако, большинство авторов сходятся во мнении, что изолированная традиционная консервативная терапия малоэффективна при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей, а отдаленные результаты неудовлетворительны.
Лечение вазапростан у пациентов с критической ишемией целесообразно как предоперационная подготовка воспринимающего сосудистого русла предполагаемой операции, после проведения реконструктивных сосудистых операций для улучшения результатов лечения и в случае, когда по каким-либо причинам невозможно выполнение сосудистой реконструкции. Первичная преимущество отдавалось внутриартериальному введению простагландина Е1, поскольку был известен факт быстрой инактивации препарата в легких, затем стало известно, что после временной инактивации активного вещества в организме вновь образуется его активный аналог. В дальнейшем в одном из испытаний было доказано преимущество введения препарата у пациентов с ишемией III степени. В настоящее время наиболее часто употребляемое дозирования-60 мкг (от 20 мкг до 80 мкг в сутки) в течение 10 дней, возможно продление курса до 30 и более дней. Препарат разводится в 150-200 мл физиологического раствора и вводится в течение не менее 2 часов. Быстрая инфузия недопустима.
В отечественных публикациях нет сведений о проведении рандомизированных исследований простаноидов. В работах российских исследователей (Покровский А.В. и соавт., 1996), посвященных лечению критической ишемии, сообщается о 91,4% хороших и удовлетворительных результатов у 170 пациентов с различной этиологией, но у половины из этих пациентов вазапростан использовался как предоперационная подготовка. Авторы отмечают, что препарат наиболее эффективен при поражении артерий ниже паховой связи, при транскутанного напряжении кислорода более 5-10 мм рт. ст., хотя существуют и противоположные мнения.
В "Menagement of Peripheral Arterial Disease. TASC", опубликованном в 2000 году, приводятся результаты 13 рандомизированных открытых или двойных слепых клинических исследований, сравнивающих результаты лечения критической ишемии аналогами простагландина Е1 (вазапростан) или простагландина I2 (илопрост) с плацебо или пентоксифилином. Суточная дозировка вазапростана колебалось от 20 мкг до 80 мкг, илопрост - 0,5-2 нг / кг / мин. Общее количество пациентов, включенных в исследование, составляла 2748 человек Длительность терапии варьировала от 2 до 4 недель, препараты вводились внутривенно или внутриартериально. Конечными пунктами исследования были: уменьшение болей, снижение потребления анальгетиков, ускорение заживления трофических язв. Из них только два испытания не получили статистически значимых различий в группах, то есть в конце исследований после применения простагландинов уменьшался болевой синдром и ускорялось заживление язв. Пациенты лучше реагировали на длительное лечение (4 недели). Данные о ампутации через 3-6 мес. после лечения опубликованы в трех исследованиях, касающихся лечения илопрост, оказалось, что уровень ампутаций в этом периоде у пациентов, получавших препарат менее в контрольной группе (23% против 39%) и различия статистически значимы. Более того, летальность в эти сроки у получавших илопрост была также меньше (35% против 55%, р <0,05). В целом, можно констатировать, что вазапростан хорошо применять при отсутствии возможностей оперативного лечения, а также в качестве предоперационной подготовки, при рецидивах ишемии на фоне тромбозов трансплантатов. Препарат фактически является альтернативой ампутации и поэтому целесообразно его широкое использование в лечении критической ишемии нижних конечностей. Следует учитывать, что эффекты от введения препарата нивелируются в сроки от б мес. до 2 лет после проведенной терапии, поэтому при рецидивах ишемии рекомендованы повторные курсы лечения.
При обнаружении активности воспалительного процесса у пациентов с облитерирующим тромбангиитом необходимо проведение курса противовоспалительной пульс-терапии.
Повышение С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), IGG, IGM свидетельствует об активности аутоиммунного воспаления. Для его купирования проводят пульс-терапию, заключается во введении больших доз депо-преднизолона (солюмедрол 1,0 № 3 внутривенно капельно) и цитостатиков (циклофосфан 1,0 внугривенно капельно на первый день лечения). Возможно проведение до трех курсов подобной терапии, интервала между курсами можно не делать. О ее результативность, кроме клинической картины, судят по нормализации вышеперечисленных иммунологических показателей. Следует отметить, что изменения СОЭ в данном случае непоказательные.
У пациентов с диабетической полинейропатией целесообразным добавление к лечению препаратов альфа-липоевой кислоты (Эспа-липон) и витаминов группы В (Мильгамма). Эспа-липон назначается в дозе 600-1200 мг внутримышечно или внутривенно в сутки в течение 2-4 недель с переходом на таблетированные формы препарата в той же дозе в течение 3 мес. Мильгамма применяется по 2 мл в сутки внутримышечно в течение недели.

Лечение пациента после выписки из стационара

После выписки из стационара необходимо категорический отказ от курения, поскольку это позволяет не только сохранить конечность, но и продлить жизнь пациента. Целесообразна лечебная ходьба. Показан пожизненный прием препаратов ацетилсалицилловой кислоты (тромбо-АСС, аспирин-кардио) в дозе 50-100 мг в сутки вместе с тиклопидином (тиклид) в дозе 500 мг в сутки или клопидогрел (плавик) 75 мг в сутки (при отсутствии противопоказаний); пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки (вазонит 600 мг, трентал 400 мг) курсами в течение 2-3 мес.. Желательно проведение в течение года одного-двух курсов внутривенных инфузий вазоактивных препаратов (см. фармакотерапии), физиотерапии. Необходимо продолжать лечение ИБС и артериальной гипертензии.
Необходимо проведение гиполипидемической терапии для достижения следующих цифр: обшей холестерин <5,2 ммоль / л (<200 мг / дл), ЛПНП 100 мг / д, ЛПВП> 1,0 ммоль / л (> 40 мг / дл), триглицериды < 1,7 ммоль / л (<150 мг / д).
Повышение атерогенных липидов крови ассоциируется с увеличением частоты возникновения артериальной недостаточности нижних конечностей. Естественно, что в процессе стационарного лечения достичь компенсации липидов крови не удастся, поэтому это, скорее всего, задача поликлинических врачей. Сначала пациент должен соблюдать строгую антиатеросклеротическую диету. Если через 2 мес. не удается достичь нормализации липидного профиля, то следует начать применение гиполипидемических средств, лучше всего группы статинов. Следует учитывать, что прием этих препаратов должен быть пожизненный.

Ампутации

Желательно любую ампутацию у пациента с критической ишемией нижних конечностей выполнять только после консультации сосудистого хирурга. Безусловно, это касается необходимости ампутировать конечность на уровне бедра или голени, поскольку у таких больных должен быть выяснено состояние магистральных сосудов пораженной конечности и определены возможности выполнения реконструктивной сосудистой операции или консервативной терапии. Только после исчерпания всех средств спасения конечности возможна ампутация у больного с критической ишемией. Следует еще раз подчеркнуть, что предварительная реваскуляризация конечности позволяет снизить уровень предполагаемой ампутации или ограничиться малой ампутацией (палец, стопа).
Уровень ампутации должен быть выбран с учетом сохранения максимально функциональной культи конечности и в то же время должны существовать определенные гарантии первичного заживления культи. Чаще всего речь при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента идет об ампутации на границе верхней и средней трети бедра, при поражении артерий ниже паховой связки - или об ампутации на уровне верхней трети голени (что предпочтительнее), или на границе верхней и средней трети бедра. Первый способ предпочтительнее, и как сопровождается меньшей ближайшей и отдаленной летальностью и большее количество пациентов встает на протезы. При ампутации голени первичным натяжением заживает от 30 до 92% культей, а реампутации требуется в 4-30% случаев, из них в около 30% пациентов реампутации проводится выше колена.
Определение уровня ампутации основывается на клинических и инструментальных данных, в частности, измерения транскутанного напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации. Если цифры Тср02 на этом уровне превышают ЗО мм рт. ст., то можно ждать первичного заживления культи.
В настоящее время существуют несколько способов инструментального определения уровня ампутации. Первый основан на определении регионарного систолического, при использовании цифры 50 мм рт. ст. как критической несколько исследователей сообщили о 100% заживления культи. Следующие сообщения опровергли такие оптимистичные заявления. Платонов Д.В. с соавт. использовали для этих целей индекс регионарного давления и сообщают, что с точностью 91% и выше можно прогнозировать заживления культи голени при индексе, равном 56. Для бедра это значение несколько выше и составляет 61-65. Второй способ - определение транскутанного напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации - применяется чаще. Считается, что Тср02, равное 30 мм рт. ст., обычно бывает достаточным для первичного заживления культи. Для большей точности преимущественно измерять напряжение кислорода в нескольких точках.
Реабилитация после ампутации занимает около 9 мес., Но через два года, однако, 30% больных не пользуются протезами. Ближайшая послеоперационная летальность при ампутациях ниже колена варьирует от 5 до 15%, увеличиваясь до 11-39%, если конечность ампутуеться на уровне бедра.
Судьба пациента с хронической критической ишемией нижних конечностей зависит от эффективности консервативной терапии или реконструктивного сосудистого вмешательства.

Выживаемость пациентов после успешного лечения критической ишемии и после ампутации бедра или голени.

Выживаемость пациентов после успешного лечения дистального типа критической ишемии, то есть при поражении артерий ниже паховой связи, через два года составляет 84%, через 3 года-43-75%, через 5 лет-57-78%.
Результаты значительно улучшаются у больных, отказавшихся от курения, независимо от предыдущего стажа курения.
Если же лечение пациента оказалось неэффективным, но он был выписан с сохраненной конечностью, то уже через месяц будут сохранены только 81%, а через 3 мес. - 70% пораженных конечностей. Через год эта цифра снизится до 54%. Выживаемость через год составит уже 46%.
Через год после ампутации бедра выживают 76% больных, через три года - 51%-5б%, через пять лет - до 34-36%. Через два года после ампутации на уровне голени 15% потребуется реампутации выше колена и у 15% больных будет ампутирована контралатеральной конечностью.
Антитромбоцитарная терапия при ХКИНК.
Всем пациентам с / без без проявлений других сердечно-сосудистых заболеваний с целью снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний следует на длительный срок назначать антитромбоцитарные препараты. Аспирин эффективен в группе пациентов с заболеванием периферических артерий и клинические проявления лечебных учреждениях поражения сонных и коронарных артерий. Препаратом выбора при этом является клопидогрель, целесообразно его назначение пациентам без клинических проявлений ССЗ.
Таким образам, можно констатировать, что лечение критической ишемии нижних конечностей является трудной задачей, решение которой позволяет не только сохранить пациенту конечность и улучшить качество его жизни, но и существенно продлить срок жизни.
Ситуационные задачи

1. Больной С., 68 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на слабость, головокружение, выраженное боль в правой нижней конечности, отсутствие пульсации на артериях голени. Что может быть причиной боли?
Эталон ответа: боль обусловлена ​​острым тромбозом или емболией магистральных сосудов правой и нижней конечности, скорее всего на фоне атеросклероза.
2. Больной Н., 71 лет обратилась с жалобами на боль в ногах при ходьбе до 100 м. Какой наиболее вероятный диагноз?
Эталон ответа: Синдром хронической ишемии конечностей.
3. Больной К. с сахарным диабетом, 40 лет обратился с жалобами на боль в левой голени при ходьбе до 50 м. Ваш диагноз?
Эталон ответа: Синдром Мэлори-Вейса.

Литература для студентов

І. Учебная основная:
1. Клиническая хирургия / Под ред. Ковальчук Л.Я., Саенко В.Ф., Тернополь, Укрмедкнига, 2006).

2.Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.390-403

3. Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига,2010р. – с.192-204

ІІ.Дополнительная (научная, методическая):
1. Атеросклероз, патогенез, клиника функциональная диагностика, лечение. Р.С.Карпов,

В.А.Дудко-Томск.2009, 656с.

2. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии. / Фармако-экономический анализ / (Аксентьева М.В., Воробьев. А., Герасимов В.Б. и др..-М.. НьюМед-2008).