Улучшение кровоснабжения пораженной нижней конечности

Лечение пациента должно начинаться сразу при поступлении в стационар. Существует три варианта лечения критической ишемии нижних конечностей, они рассматриваются ниже в порядке их использования. Важное значение на выбор тактики лечения оказывает уровень проксимального артериального поражения по данным комплексного обследования, поэтому при дальнейшем изложении результатов реконструктивных сосудистых операций мы приводим данные для двух групп пациентов с поражением аорто-подвздошного и инфраингвинального сегментов.
Ангиопластика
Преимущество любого эндоваскулярного вмешательства состоит в меньшем риске развития системных осложнений и летальности, ограничением служит преобладание пролонгированных и многоэтажных поражений сосудистого русла.
Выполнять ангиопластику можно лишь в центрах, где существует возможность перевода операции в открытое вмешательство.
Показаниями к ангиопластике аорто-подвздошного сегмента служат:
1. локальные стенозы подвздошных артерий длиной до 10см, не распространяются на общую бедренную артерию
2. односторонняя окклюзия общей или наружной подвздошных артерий, не распространяется на общую бедренную артерию
3. двусторонние стенозы подвздошных артерий 5-10 см длиной, не распространяются на общую бедренную артерию
4. односторонний стеноз наружной подвздошной артерии с распространением на общую бедренную артерию.
Технический успех ангиопластики стенозов подвздошных артерий во всех работах превышает 90%, в некоторых случаях достигая 100%. Технический успех восстановления проходимости подвздошных артерий при их окклюзии после реканализации и дилатации меньше и составляет 80-85%. Удаленная проходимость после подобных вмешательств достигает 80% через 1 год и 60% через 5 лет. Это результаты исследований, где большинство пациентов страдали перемежающейся хромотой, следует учитывать, что у больных с критической ишемией возможности ангиопластики значительно меньше.
Ближайшая послеоперационная летальность для ангиопластики и стентирования - менее 1%.
Показаниями к использованию стентов после ангиопластики аорто-подвздотного сегмента служат:
1. сохранения резидуального градиента давления после дилатации стеноза
2. диссекция интим, угрожающая тромбозом артерии
3. после реканализации и дилатации хронических окклюзий
4. рестенозы после ранее выполненной ангиопластики.
Четырехлетняя первичная проходимость после стентирования участков стенозов была выше и составляла 77% по сравнению с изолированной дилатацией - 65%, для окклюзий эти цифры были равны 61% и 54%. Пожалуй, можно утверждать, что профилактическое применение стентов улучшает отдаленные результаты ангиопластики аорто-подвздошного сегмента.
Показаниями к ангиопластике инфраингвинального сегмента служат:
1) наличие локального стеноза <Зсм общей или поверхностной бедренной артерии (одно-или двухстороннего) с сохраненными путями оттока
2) локальные стенозы бедренных, артерий длиной от 3 до 10см, не распространяются на дистальный отдел подколенной артерии с сохраненными путями оттока
3) несколько стенозов бедренной артерии, каждый до 3 см длиной, с сохраненными путями оттока.
Результаты ангиопластики бедренно-подколенных поражений зависят от длины поражения, состояния путей оттока и других факторов. Большинство исследований посвящено лечению в основном пациентов с перемежающейся хромотой, очевидно, что результаты лечения больных критической ишемии будут хуже. Первичная проходимость дилатированных участков стенозов через пять лет составляет 50%. Если поражены две или три берцовые артерии, то первичная проходимость через пять лет составляет всего 25%.
Идеальным вариантом для ангиопластики берцовых артерий является локальное поражение с хорошими путями оттока, считается, что восстановление прямого кровотока в артерии стопы будет залогом дальнейшего успеха. Поэтому только 20-30% пациентов с поражением артерий этого региона имеют соответствующую анатомическую поражение. Последние опубликованные работы сообщают о техническом успех в пределах 80% случаев и сохранением конечности через 2 года у 60% больных.
Возможна интраоперационная ангиопластика, как для коррекции путей притока, так и оттока (артерии голени и стопы).
Противопоказаниями к ангиопластике служат окклюзия аорты, различные геморрагические расстройства.

Реконструктивные сосудистые операции.

Обычно является методом выбора в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей в связи с наличием у них протяженного и многоэтажного поражения. Основной тактический принцип здесь заключается в шунтировании окклюзированного участка артерии и наложении дистального анастомоза в наиболее соответствующем участке артерии реципиента.
Показаниями служат невозможность выполнения эндоваскулярной процедуры и наличие достаточных путей оттока предполагаемой реконструктивной операции. Возраст сам по себе не может быть причиной отказа пациенту от операции.
Предоперационная подготовка, помимо коррекции основных факторов риска, заключается чаще всего в проведении внутривенной инфузионной фармакотерапии.
Эффективность реконструктивных операций зависит от состояния путей как притока, так и оттока.
Анестезиологическая помощь
При операциях на артериях, нижних, конечностей предпочтительно использовать проводниковую, в частности эпидуральную, анестезию, или ее комбинацию с общей анестезией.
Антибактериальная терапия
Рекомендуется парентеральное интра-и послеоперационное введение антибактериальных, препаратов, особенно при использовании синтетических, протезов. При аорто-бедренных, реконструктивных. вмешательствах, проксимальный анастомоз необходимо накладывать или на уровне или выше места отхдждения нижней брыжеечной артерии, выбор места дистального анастомоза зависит от выраженности поражения предполагаемой артерии-реципиента и состояния путей оттока, чаще всего это общая или глубокая бедренные артерии. Предпочтительно использовать синтетические протезы. Для аорто-бедренных реконструкций традиционно используются синтетические протезы (производство "Север", "Екофлон", "Басекс", "Vascutek", "Gore-Tex"). Выбор вида операции (линейное или бифуркационной) зависит от одно-или двусторонней поражения подвздошных артерий. При двустороннем гемодинамически значимой поражении подвздошных артерий целесообразно выполнять бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. Возможны случаи, когда в связи с крайне высоким риском операции выполняется одностороннее шунтирование критически ишемизированной конечности. После аорто-бедренных реконструкций в примерно 95% ликвидируются явления критической ишемии, в течение 5 лет хороший результат сохраняется в 80-90% пациентов. Летальность после этих вмешательств колеблется от 1% до 3,3% по лучшим мировым статистикам. У пациентов с противопоказаниями к аорто-бедренной реконструкции можно выполнять различные виды атипичного шунтирования (перекрестные подвздошно-или бедренно-бедренная шунтирования, подключично-бедренное шунтирование). Показания к таким операциям определяются в каждом случае конкретно у пациента. При отсутствии гемодинамически значимого стеноза противоположной подвздошной артерии, или заранее выполнив ангиопластику подвздошной артерии, у пациентов с противопоказаниями к аорто-бедренной реконструкции можно применять перекрестное бедренно-бедренное или подвздошно-бедренное шунтирования. Также у пациентов с противопоказаниями к аорто-бедренного вмешательства можно как артерия притока использовать подключичную артерию, предварительно убедившись в ее интактности с помощью дуплексного сканирования. Несмотря на худшие показатели проходимости, пожалуй, у тяжелого контингента больных методика применима, так как сопровождается меньшей летальностью.
В случае многоэтажных поражений (аорто-подвздошное и бедренно-подколенное) предпочтительно выполнять поэтапные реконструкции или сочетать открытые операции с ангиопластикой путей притока или оттока. Только когда при в on epa ционной ангиографии и интра on epa ционной ревизии бедренных артерий выявляется выраженное поражение глубокой бедренной артерии и плохие перехода между ее ветвями и подколенной артерией, целесообразно выполнять одномоментную аорто-бедренно-подколенную реконструкцию.
Стандартные реконструктивные операции в бедренно-подколено-берцовом регионе включают профундопластику, бедренно-подколенное шунтирование выше и ниже щели коленного сустава, бедренный (подколенная)-берцовое, бедренные (подколенная)-стопное шунтирования. Ниже разбираются результаты каждой из этих операций. Сложность заключается в том, что в большинстве работ не приводятся отдельно случаи критической ишемии и поэтому действительные результаты могут быть несколько хуже. Второе затруднение состоит в том, что различные виды пластического материала, как уже упоминалось выше, влияют на результат операции.
Остается спорным вопрос о том, насколько изолирована профундопластика способна Купировать явления критической ишемии конечности. Видимо, этот вид реконструкции следует применять у тяжелого контингента пациентов, основной ожидаемый эффект у которых - уменьшение болевого синдрома.
Главным показанием для выполнения операции является, естественно, наличие гемодинамически значимого стеноза / окклюзии глубокой бедренной артерии, "хорошие" пути притока и сохраненные коллатерали из бассейна глубокой бедренной артерии в подколенную артерию и артерии голени. Основным средством прогнозирования эффективности этой операции является глубокобедренно-подколенный индекс, рассчитываемый на основании ультразвуковой допплерографии и равный: {систолическое давление на бедре - систолическое давление на голени} / систолическое давление на бедре.
Считается, что если этот индекс выше 0,4, то изолированная реконструкция глубокой бедренной артерии будет неэффективна, т.е. гемодинамический блок, образуется стенозом / окклюзией этой артерии, играет второстепенную роль в генезе критической ишемии. После профундопластики удается сохранить конечность в 76-84% в ближайшем периоде, а в отдаленном периоде у 49-72,4%. Так, Пулин А.Г., 2000 (52 операции) сообщает о 84,2% хороших ближайших результатов и 50,6% сохранившихся конечностей через пять лет (преимущественно пациенты с критической ишемией). Результаты профундопластики при подколенно-берцовых окклюзиях хуже - 55,6% положительных результатов.
Пути притока бедренно-подколенно-берцовых шунтов Обычно местом наложения проксимального анастомоза бедренно-дистальных шунтов служит общая бедренная артерия или бранша аорто (подвздошной)-бедренного шунта, редко - глубокая бедренная артерия. Некоторые авторы исследовали возможности формирования анастомоза с поверхностной бедренной артерией, но известный факт преимущественной локализации атеросклеротического процесса в поверхностной бедренной артерии резко ограничивает их. Однако, в отдельных частных случаях это приемлимо для сокращения длины шунта, но только тогда, когда нет никаких сомнений в интактности донорской артерии.
Дистальный анастомоз инфраингвинальных реконструкций рекомендуется накладывать с артерией, которая сможет обеспечить наилучший приток крови к пораженной конечности, независимо от длины шунта.
Обычно выбор места формирования дистального анастомоза осуществляется на основании ангиографического, дуплексного исследований и интраоперационной ревизии, а при отсутствии четкого контрастирования артерий дистального русла проводить их ревизию, интраоперационную ангиографию, после чего принимать решение об операбельности больного.
Для бедренных-подколенных реконструкций выше щели коленного сустава используются протезы из политетрафторэтилена или других, синтетических, материалов или аутовенозные трасплантаты.
Существуют две различные точки зрения на вопрос используемого пластического материала для бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава. В пользу применения протеза в этой позиции можно привести следующие аргументы: схожая с веной удаленная первичная проходимость (75%) проходных синтетических шунтов через 5 лет), лучшая вторичная проходимость, короткое время оперативного вмешательства, малое количество раневых осложнений, сохранение вены для повторных операций или аортокоронарного шунтирования. За аутовену говорят несколько фактов: лучшая отдаленная проходимость (80% проходных шунтов через пять лет), снижен риск инфекции трансплантата. Аргумент, приводимый часто, о сохранении аутовены для дистальных реконструкций или аорто-коронарного шунтирования справедлив только в 5-10% случаев, когда это осуществляется. Первая точка зрения все же преобладает, и большинство хирургов используют для бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава политетрафторэтилена или биологические протезы, например, бычьи (производство г. Кемерово, Россия). Для бедренно-подколенных реконструкций ниже щель коленного сустава, бедренно-берцовых и подколенных стоп вмешательств целесообразно использовать аутовены или, при отсутствии аутовены необходимой длины, - комбинированный трасплантат.
В отличие от шунтирования в проксимальные отделы подколенной артерии, при реконструкциях артерий ниже коленного сустава рекомендуется применять аутовены. Это подтверждается результатами рандомизированного исследования, сравнивающего политетрафтроэтиленовые протезы и аутовены. Мета-анализ пятилетних результатов бедренно-дистального шунтирования при критической ишемии (1572 пациента с критической ишемией), куда включены и операции с дистальным анастомозом в артерии стоп, показывает, что в этой позиции наилучшие результаты дает аутовены, что реверсирует, - 77% первичной проходимости - или аутовены по методике in situ - 68%; политетрафторэтилена протезы в этой позиции демонстрируют наихудшие показатели - 40%.
Следующий вопрос, который до сих пор не нашло разрешения в литературе, касается того, какой методике аутовенозного шунтирования (реверс или in situ) следует отдавать предпочтение. Каждая методика имеет свои недостатки. Аутовены, что реверсирует, обычно не соответствует по диаметру артериям, которые анастомозуют, при ее ограждении повреждаются питающие артериальные веточки, наблюдается большая травматичность доступов при выделении аутовены, хотя в настоящее время появились методики эндоскопической ограждения аутовены. Использование вены in situ зависит от качества инструмента для разрушения клапанов и перевязки веток. Контролировать качество разрушения клапанов сейчас можно визуально при помощи ангиоскопа или внутрисосудистого ультразвукового исследования. Рандомизированные испытания не показали существенных различий в результатах. Так, Moody et al, 1992 (123 аутовены, что реверсируют, и 103 - вены in situ) пишут о 62,4% пятилетней проходимости аутовены, что реверсирует, в бедренно-подколинной позиции ниже щели коленного сустава и 63,5 % - вены in situ в той же позиции. Напротив, Watelet et al, 1997 (50 - аутовены, что реверсирует, и 50-вэна in situ) сообщают о пятилетней проходимость шунтов in situ, равной 46,2%, по сравнению с 68,8% при применении аутовены, что реверсирует. На наш взгляд, это может происходить из-за того, что при методике in situ очень существенное влияние опыта хирурга, выполняющего операцию.
При недостатке длины вены допустимо забирать вену с руки, противоположной нижней конечности, сшивать трансплантат из двух пригодных для реконструкции фрагментов, накладывать проксимальный анастомоз ниже, использовать вставки из протезов в проксимальных отделах трансплантатов; являются работы об использовании как пластический материал поверхностной бедренной вены.
Когда все же для дистальной реконструкции форуме аутовены, то приходится применять протезы, чаще политетрафторэтилена. Мы уже упоминали о плохих результатах таких операций, поэтому было предложено несколько оперативных методик, направленных на их улучшение. В первую очередь, это наложение артерио-венозной фистулы с целью снижения периферического сопротивления. Hainsho et al, 1999 (89 бедренно-дистальных шунтов), сообщают о незначимых изменениях в первичной проходимости при таких операциях: 54,1% с артерио-венозной фистулой против 43,2% без нее. В отечественных работах были сообщения о повышении эффективности бедренно-дистальных реконструкций при использовании разгрузки шунта в трансплантированный на сосудистой ножке большой сальник.
Возможно использование аутовенозных заплаток или вставок в область дистальных анастомозов (манжета Миллера, St Mary's boot). Stonebridge et al в 1997 году опубликовали результаты рандомизированного исследования, в которое были включены 251 пациентов, из них у 133 использовалась аутовенозная вставка между ПТФЭ протезом и дистальным анастомозом. Относительно бедренно-подколинных шунтов выше щели коленного сустава значимых различий получено не было, тогда как двухлетняя проходимость бедренно-дистальных шунтов с манжетой Миллера была равна 52% против 29% без нее.
Проходимость трансплантата должна быть проверена при завершении операции. Если существуют какие-либо сомнения в его проходимости и в причинах этих нарушений, то они должны быть разрешены еще на операционном столе, включая выполнение интраоперационной ангиографии, ультразвуковой флоуметрии, ангиоскопии, дуплескного сканирования или внутрисосудистого ультразвукового исследования.
Результаты бедренно-подколеного шунтирования выше щели коленного сустава у пациентов с критической ишемией нижних конечностей
В доступной литературе нам удалось найти несколько работ, посвященных этой операции при критической ишемии, что, видимо, связано с тяжелым поражением у этой группы пациентов. При выписке протезы проходные в 83,4% случаев.

Отдаленные результаты бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава у пациентов с критической ишемией

Большинство работ касающихся применения политетрафторетиленових протезов в этой позиции. Hunink et al. провели мета-анализ результатов бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава с помощью политетрафторетиленових протезов и сообщают о 47% первичной проходимости через 5 лет. Концовка в эти же сроки у пациентов с критической ишемией при этом варианте операции удается сохранить в 70-91% пациентов.
Результаты бедренно-подколенного шунтирование ниже щели коленного сустава, бедренно-берцового шунтирования у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Ближайшие результаты бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава и бедренно-берцового шунтирования похожи между собой и варьируются от 73 до 98% технического успеха. Частота ранних тромбозов в этой позиции увеличивается до 4,1-16,5% по сравнению с предыдущим вариантом операции.
Естественно, огромное значение для отдаленных результатов имеет, как уже говорилось выше, выбранный вид трасплантата. В нижеследующих таблицах приведены самые статистики в зависимости от вида использованного трасплантата.
Несмотря на то, что рандомизированные испытания не показали преимуществ аутовены по методике in situ, однако, лучшие результаты по данным мировой литературы получены именно при этом варианте операции:
через пять лет число сохранившихся конечностей составляет 57-93%. Отдаленные результаты применения аутовены, что реверсирует, в этой позиции несколько хуже: в те же сроки число сохранившихся конечностей достигает 55%. Худшие результаты при использовании протезов при бедренно-дистальном шунтировании: 33% спасенных конечностей через пять лет.
Отдаленные результаты аутовенозного шунтирования ниже коленного сустава по методике in situ у пациентов с критической ишемией.