1.Информирование и обучение пациента.
2. Рекомендации по допустимой физической активности.
3.Индивидуальные рекомендации по питанию.
6.Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: АГ, СД
Медикаментозное лечение стенокардии:
1. Нитраты.
Внутри гладкомышечной клетки сосуда, в том числе коронарной артерии, нитраты взаимодействуют с SH -группами, образуя оксид азота (N0) Под влиянием оксида азота повышается активность гуанилатциклазы, что ведет к увеличению в гладкомышечной клетке цГМФ и далее к снижению содержания в клетке ионизированного кальция, расслаблению гладкомышечной клетки и вазодилатации, включая расширение коронарных артерий.
Оказывают дилатирующее влияние на периферические сосуды, особенно на вены.
Перераспределяют внутримиокардиальный кровоток в пользу ишемизированного участка благодаря расширению коллалералей в коронарной системе.
Уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию.
Нитраты:
Нитроглицерин – короткого действия (Тринитролонг)
Изосорбита динитрат – промежуточного действия (Изотек спрей)
Изосорбида мононитрат – длительного действия (Изомонат)
2. Бета – адреноблокаторы. Блокируют бета – адренорецепторы сердца, тем самым снижают ЧСС, сократимость миокарда и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшение перфузии ишемизированных отделов миокарда при применении β-адреноблокаторов также обусловлено за счёт удлинения диастолы и «обратного коронарного обкрадывания» вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях миокарда.
I. Некардиоселективные (β1, β2) блокаторы.
A. Без внутренней симпатомиметической активности: пропранолол, надолол (коргард), соталол (бетакардон), тимолол, нипрадилол, флестролол.
B. С внутренней симпатомиметической активностью: окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), алпренолол (аптин), пенбуталол (бетапрессин), бопиндолол, буциндолол, дилевалол, картеолол, лабеталол.
II. Кардиоселективные (преимущественно β1) блокаторы.
A. Без внутренней симпатомиметической активности: метопролол (спесикор), атенолол (тенормин), бетаксолол, эсмолол, бисопролол, карведилол, небивалол.
B. С внутренней симпатомиметической активностью: ацебуталол (сектраль), талинолол (корданум), целипролол, эпанолол.
III. β-Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами.
A. Некардиоселективные (β1+β2) блокаторы: амозулалол, буциндолол, дилевалол, лабетолол, медроксалол, нипрадилол, пиндолол.
B. Кардиоселективные (преимущественно β1) блокаторы: карведилол, небиволол, целипролол.
IV. β-Адреноблокаторы длительного действия.
A. Некардиоселективные (β1+β2) блокаторы: бопиндолол, надолол, пенбутолол, соталол.
B. Кардиоселективные (преимущественно β1) блокаторы: атенолол, бетаксолол, бисопролол, эпанолол.
V. β-Адреноблокаторы сверхкороткого действия: эсмолол (кардиоселективный).
Начальная доза β-адреноблокаторов должна быть неболь- шой, а кратность приема зависеть от длительности действия пре- парата Через 2-3 дня производят постепенное повышение дозы до оптимальной, обусловливающей антиангинальный эффект.
Дозы β-адреноблокаторов всегда следует подбирать инди- видуально, ориентируясь на клинический антиангинальный эф- фект, ЧСС и уровень АД. ЧСС в покое в вертикальном положении должна быть в пределах 55-60 мин-1, систолическое АД — не ниже 100 мм рт. ст.
Во всех случаях стенокардии напряжения следует подобрать минимальную эффективную дозу, которая колеблется в широких пределах.
β-Адреноблокаторы нельзя отменять внезапно после дли- тельной терапии, так как это может вызвать развитие нестабиль- ной стенокардии, а в отдельных случаях — даже острый инфаркт миокарда и внезапную смерть.
3. Антагонисты кальция. Взаимодействуют с рецепторами кальциевых каналов, что приводит к уменьшению их функциональной активности, замедлению поступления кальция в клетки и уменьшению накопления кальция в митохондриях;расширяют коронарные артерии (за счет блокады кальциевых каналов), устраняют коронароспазм, увеличивают коронарный кровоток и доставку кислорода к миокарду; расширяют коллатерали и увеличивают коллатеральный кровоток в миокарде; расширяют периферические артерии, уменьшают периферическое сопротивление, снижают АД и посленагрузку
Производные дифенилалкиламина: верапамил.
Производные дигидропиридина: нифедипин.
Производные бензотиазепина: дилтиазем.
Комбинации основных антиангинальных препаратов:
β-адреноблокаторы + нифедипин
β-адреноблокаторы + нитраты
антагонисты кальция + нитраты
4. Антиагреганты.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) основной механизм антиагрегантного действия заключается в ингибировании циклооксигеназы. Под влиянием этого фермента происходит превращение свободной арахидоновой кислоты в простагландиновые эндопероксиды, из которых затем образуются простагландины Е2, F2a, D2, I2 (простациклин) и ТхА2. При этом в тромбоцитах основным конечным продуктом биосинтеза служит ТхА2 (тромбоксан), который является сильным агрегантом тромбоцитов и оказывает сосудосуживающее действие, в сосудистой стенке — простациклин (PgI2), который ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудорасширяющим и коронарорасширяющим эффектами.
Представители: Аспирин –кардио, Кардиомагнил.
Ступенчатая терапия стабильной стенокардии напряжения I ФК:
1. Нормализация режима труда, быта, устранение психоэмоционального стресса, антиатерогенная диета, метаболическая терапия, устране- ние факторов риска). При появлении приступов стенокардии на- значается нитроглицерин или корватон под язык. Профилактически при предстоящей большой физической, психоэмоциональной нагрузке можно принять 1 таблетку нитроглицерина под язык, или 1 пластинку тринитролонга, или принять внутрь 2 таблетки изоди- нита, или апплицировать на десну 1 пластинку динитросорбилон га. Показаны также физические тренировки.
2. а. Аспирин 75 мг/сут. у всех больных при отсутс-
твии противопоказаний (активное желудочно-
кишечное кровотечение, аллергия на аспирин
или его непереносимость) (А)
б. Статины у всех больных ишемической больез-
нью сердца (А)
в. ИАПФ при наличии артериальной гипертонии, сер-
дечной недостаточности, дисфункции левого желу-
дочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфун-
кцией левого желудочка или сахарного диабета (А)
г. β-АБ внутрь больным после инфаркта миокарда в
анамнезе или с сердечной недостаточностью (А)
У данной пациентки проводилось следующее медикаментозное лечение:
1. Антиангинальные препараты для лечения стенокардии напряжения:
Rp:Tab. Bisoprololi 0,005
D.t.d.№20 in tab
S: Принимать по половине таблетки один раз в день утром.
Rp:Acidi acetilsalicylici 0,5
D.t.d. №20 in tab
S: Принимать после еды по 1 таблетке 1 раз в день
2. Для лечения артериальной гипертензии
Бисопролол;
Rp: Amlodipini 0,005
D.t.d. №20 in tab
S: Принимать по 1 таб 1 раз в день вечером.
Рекомендации
1. Наблюдение у участкового терапевта, кардиолога, эндокринолога.
2. Соблюдение диеты (уменьшить общее потребление жиров, легко усвояемых углеводов, резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), т.к. они способствуют гиперлипидемии; увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные мас ла, рыба, птица, морские продукты), т.к. они снижают уровень липидов в крови; увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты); количество клетчатки в диете 35 мг/день; заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом; резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.
2. Рекомендованная физическая активность (лечебная физкультура)
3. Санаторно-курортное лечение в кардиологическом санатории местного профиля (санаторий «Ключи»)
4. Медикаментозное лечение (продолжить лечение, проведенное в стационаре).
Эпикриз.
Алеев Зайнудин Бадрутдинович 85 лет.
Дата поступления: 16.12.2014 в плановом порядке.
Обоснование диагноза
Диагноз гипертонической болезни 1 степень III стадии, риска 4 поставлен на основании:
1. жалоб больного на головные боли, резко выраженные, давящего характера, появляющиеся в периоды эмоционального напряжения или после длительного физического напряжения, как правило, во второй половине дня. Головные боли локализуются в височной и теменной областях. Возможно, появление головных болей при изменении метеорологических условий. Головные боли часто сопровождаются головокружением, ощущением заложенности и шума в ушах.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериальногодавления до 145/100 мм рт. ст. на протяжении 2 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка. ЭКГ Ритм синусовый, горизонтальное положение электронной оси ЧСС 62. Гипертрофия ЛЖ.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (стенокардия напряжения)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (стенокардия напряжения)
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения I ФК поставлен на основании:
1. жалоб больного на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при значительных нагрузках.
2. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево на 2.5см.
.
В клиниках был проведен дифференциальный диагноз с заболевания хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, но в связи с отсутствием определенных признаков они не были подтверждены.
Было проведено медикаментозное лечение: Бисопролол, Ацетилсалициловая кислота,. Наблюдалась положительная динамика, отеки спали.
Рекомендации
5. Наблюдение у участкового терапевта, кардиолога, эндокринолога.
2. Соблюдение диеты (уменьшить общее потребление жиров, легко усвояемых углеводов, резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), т.к. они способствуют гиперлипидемии; увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные мас ла, рыба, птица, морские продукты), т.к. они снижают уровень липидов в крови; увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты); количество клетчатки в диете 35 мг/день; заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом; резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.
6. Рекомендованная физическая активность (лечебная физкультура)
7. Санаторно-курортное лечение в кардиологическом санатории местного профиля (санаторий «Ключи»)
8. Медикаментозное лечение (продолжить лечение, проведенное в стационаре).
Список использованной литературы:
1. А. И Мартынов, Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. Внутренние болезни. Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2002, 600с.
2. В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. Внутренние болезни. Москва: «Медицина», 1987,448 с.
3. Диагностика и лечение стабильной стенокардии, Москва, 2009г.
4. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Москва, 2013
5. Проект рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии (II пересмотр). Российские рекомендации. Разработано рабочей группой экспертов ВНОК
6. Рекомендации по ведению больных стабильной стенокардией. Рабочая группа по ведению больных стабильной стенокардией Европейского общества кардиологов. 2007г.
7. Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. ESC 2013
8. В.В, Мурашко. Электрокардиограмма. Москва, 2008г.