При осмотре области поясницы патологических изменений не обнаружено, припухлости нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, мягко-эластичной консистенци.. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
Нервная система
Поведение больной адекватное, речь правильная, мышление логичное, больная спокойна полностью ориентирована во времени и пространстве. Координация движений не нарушена. Проба Ромберга отрицательна, тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет.
Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 115-145г/л | |
| Эритроциты | 4,36 | 3,7-4,7*1012/л |
| Тромбоциты | 180-320*109/л | |
| Лейкоциты | 4,2 | 4,0–9,0 ・ 109/л |
| Лимфоциты | 2,7 | 19–37% (1,33–2,59 ・ 109/л) |
| Моноциты | 7 % | 3–11% (0,21–0,77 ・109/л) |
| СОЭ | 2-15 мм/ч |
Заключение: показатели в норме.
Общий анализ мочи
Физико-химические свойства:
| Показатель | Результат | Норма |
| Цвет | желтый | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозрачная | Прозрачная |
| Реакция | 5,0 | 5,0-7,0 |
| Удельный вес | 1,016 | 1,01-1,025 |
| Белок | отрицательно | До 0,03г/л |
| Глюкоза | отрицательно | До 2,8 ммоль/л |
| Желчные пигменты | отрицательно | отрицательно |
| Кетоновые тела | отрицательно | Отрицательно |
Заключение: показатели в норме
Микроскопия осадка
| Параметр | Результат | Норма |
| Лейкоциты | 0-3 в п/з | |
| Эритроциты | единичные | 0-1 в п/з |
| Эпителий | незначительно | незначительно |
| Цилиндры | - | - |
| Соли | - | - |
| Бактерии, слизь | - | - |
Заключение: показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма |
| Общий холестерин | 3,7 | 3,5-5,2 ммоль/л |
| ЛПВП-холестерин | 1,4 | 0,91-1,82 ммоль/л |
| ЛПНП-холестерин | 2,75 | 2,6-3,36 ммоль/л |
| ЛПОНП-холестерин | 0,45 | 0,26-1,4 ммоль/л |
| ТАГ | 2,7 | 0,6-2,79 ммоль/л |
| Коэффициент атерогенности | 2,3 | 2,9 - 4,5 |
| Общий белок | 65-80 г/л | |
| Глюкоза | 5.2 | 3,5-5,7ммоль/л |
| АСТ | До 35 ед/л | |
| АЛТ | До 35 ед/л | |
| Щелочная фосфатаза | До 150 ед/л | |
| Мочевина | 4,7 | 1,7-8,8ммоль/л |
| Креатинин | 0.1 | До 0, 12 ммоль/л |
| Na | 130-156 ммоль/л | |
| К | 4,5 | 3,4-5,3 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 0,2 | 0,15-0, 34 ммоль/л |
Заключение: показатели в норме
Электрокардиография
Ритм синусовый, горизонтальное положение электронной оси
ЧСС 62. Гипертрофия ЛЖ
Эхокардиография сердца
Аорта несколько кальцинирована не расширена. Аортальный клапан кальцинирован. Митральные створки несколько кальцинированы небольшое регургитация. Умеренное усиление эхоплотности ЛЖ преимущественна в перегородочном сегменте с сохранением миокарда перикард не изменен.
УЗИ нижних и верхних конечностей.
Признаки атеросклероза нижней конечности без значимого стенозирования. Данный за острое патология магистральных вен нижней конечности нет.
Ультразвуковое исследование почек.
Почки, лежа, расположены обычно, нормальных размеров, контуры ровные, четкие, дыхательная подвижность сохранена. Паренхиматозный слой достаточной толщины, однороден по структуре, хорошо дифференцируется от почечного синуса. Полостные структуры не расширены. Конкременты не определяются
Заключение: Эхоструктура почек не нарушена.
Рентгенография гр.кл
Воспалительный инфильтрат, очаги теней в легких тканей,достоверно не определен. Метатуберкулезные изменения. Смешенный пневмофиброз. Уплотнение аорты. Искривление грудном отделе позвоночников.
Дневник курации
| Дата, температура, пульс, АД, ЧД | Течение болезни | Назначения |
| 20.11.14 t – 36,6°С пульс –63уд/мин ЧД – 18/мин АД – 120/80мм рт. ст. | Знакомство с пациентом. Сбор анамнеза. Предварительный диагноз: ГБ 1степень 3 стадия риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения I ФК Назначения: общий анализ крови, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, глюкоза, холестерин, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, мочевая кислота, Na, К, креатинин, мочевина), общий анализ мочи, микроскопия осадка. ЭКГ, ЭхоКГ. | Режим общий Стол №10 Rp:Tab. Bisoprololi 0,005 D.t.d.№20 in tab S: Принимать по половине таблетки один раз в день утром. Rp:Acidi acetilsalicylici 0,5 D.t.d. №20 in tab S: Принимать после еды по 1 таблетке 1 раз в день в обед |
| 21.11.14 t – 36,6°С АД – 120/80мм рт. ст. пульс – 64уд/мин ЧД – 17/мин | Состояние активное, сознание ясное, пациентка идет на контакт. Объективный осмотр: перкуссия и аускультация легких, перкуссия и аускультация сердца, исследование сосудов, пищеварительной системы, мочевыделительной системы. Жалобы сохраняются. | Продолжать назначенное лечение |
Обоснование диагноза
Диагноз гипертонической болезни 1 степень III стадии, риска 4 поставлен на основании:
1. жалоб больного на головные боли, резко выраженные, давящего характера, появляющиеся в периоды эмоционального напряжения или после длительного физического напряжения, как правило, во второй половине дня. Головные боли локализуются в височной и теменной областях. Возможно, появление головных болей при изменении метеорологических условий. Головные боли часто сопровождаются головокружением, ощущением заложенности и шума в ушах.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериальногодавления до 145/100 мм рт. ст. на протяжении 2 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка. ЭКГ Ритм синусовый, горизонтальное положение электронной оси ЧСС 62. Гипертрофия ЛЖ.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (стенокардия напряжения)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (стенокардия напряжения)
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения I ФК поставлен на основании:
1. жалоб больного на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при значительных нагрузках.
2. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево на 2.5см.