Подвижность нижнего легочного края.




Диагноз.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения I ФК

 

Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия III стадия

1 степень. Гипертрофия ЛЖ. Риск 4.

 

 

Сопутствующие заболевания: хр. Гастрит.

 

Анамнез.

Жалобы.

Головные боли, резко выраженные, давящего характера, появляющиеся в периоды эмоционального напряжения или после длительного физического напряжения. Головные боли локализуются в височной и теменной областях. Возможно, появление головных болей при изменении метеорологических условий. Головные боли часто сопровождаются головокружением, ощущением заложенности и шума в ушах; проходят самостоятельно после отдыха. Боль за грудиной, иногда возникающая при сильной физической нагрузке, длительность 2-3 минуты и проходит самостоятельно.

Отеки на нижних конечностях. Изжога отрыжка после еды.

 

Анамнез заболевания.

Пациент считает себя больной с 2012 года, когда впервые, обнаружилось повышение артериального давления до 145/ 95 мм.рт.ст., при этом пациентка чувствовала себя удовлетворительно.

С марта 2012 года, после перенесенного психо-эмоционального стресса, пациентка обратила внимание на появление головных болей, нарастающей интенсивности, давящего характера, появляющихся в периоды эмоционального напряжения, локализующихся в височной и теменной областях. Пациентка также обратила внимание на появление головных болей при изменениях метеорологических условий. Головные боли стали сопровождаются головокружением, ощущением заложенности и шума в ушах..

В октябре 2013 года пациент обратился на прием к терапевту по месту жительства с выше изложенными жалобами. Пациентка была направлена в октябре 2013г. на обследование в отделение факультетской терапии клиник СибГМУ в плановом порядке и получал лечение.

16 декабря 2014 года плановом поступила в отделение факультетской терапии клиник СибГМУ.

Анамнез жизни.

Родилась в срок, вторым ребенком в семье, вскармливание было грудным. От сверстников в развитии не отставала. Образование: 9 классов общеобразовательной школы. В данный момент пенсионерка.

В детском возрасте перенесены корь, паротит.

Перенес три операций паховой грыжи. 50 лет заболел туберкулезом.

Социально-бытовые условия считает хорошими. Материально обеспеченна. Проживает в частном доме. Питание считает достаточным, сбалансированным, регулярным.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Семейный анамнез.

Родители: мать умерла в возрасте 38 года, от туберкулеза легких, отца не знает. Острозаразные, венерические, психические заболевания, туберкулез у ближайших родственников отрицает.

 

ОБЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Поведение адекватное, подвижность сохранена, походка нормальная.

вес 58 кг

рост 164 см

 

Телосложениенормостеник, абдоминальное ожирение (ОТ= 87 см).

Кожа естественного цвета, без патологий, эластичная, тургор сохранен.

Видимые слизистые оболочки влажные, розовые, склеры нормального цвета.

Полость рта: зубы санированы, язык чистый, влажный, определяется белый налет.

Волосы: имеется седина.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Развитие скелета: размеры головы нормальные, череп и лицо сформированы; признаки акромегалии, перенесенного рахита, гидроцефалии и других заболеваний не обнаружены.

Грудная клетка нормостенической формы, обе половины грудной клетки симметричны, над – и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки средней ширины, подложечный угол 90°, лопатки нормально прилегают к грудной клетке. 10-11 ребро справа деформирована

Позвоночник S-образно искривлен в грудном отделе, болезненность при поколачивании отсутствует. Периоститы не наблюдаются. Состояние концевых фаланг удовлетворительное, «барабанных палочек» нет. Суставы не деформированы, объем движений достаточный, болезненности нет.

Ногти: ломкость не определяется, синдромы «часовых стеклышек» и «барабанных палочек» отсутствуют.

Мускулатура тела развита хорошо, тонус удовлетворительный.

Объективное исследование по органам.

Дыхательный аппарат.

Носовое дыхание сохранено, носовые пути проходимы, секрет слизистый в малом количестве.

Частота дыхания – 18 движения в минуту, тип дыхания смешанный. Движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерны, вспомогательные мышцы не участвуют в дыхании. Одышка не определяется.

При пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково, грудная клетка эластична.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук легочный, над симметричными участками легких одинаков. Гамма звучности сохранена.

Границы легких.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких

Границы Слева Справа
Спереди На 4 см выше верхнего края ключицы На 4 см выше верхнего края ключицы
Сзади Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон

Ширина полей Кренига 5,5 см с обеих сторон

 

Нижняя граница легких по линиям

Границы Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная линия V межреб. -
Среднеключичная линия VI ребро -
Переднеподмышечная линия VII ребро VII ребро
Среднеподмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Заднеподмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края.

По средней подмышечной линии:

  Справа (см) Слева (см)
На вдохе    
На выдохе    
Общая экскурсия    

Аускультация легких.

Дыхание везикулярное, шумов нет, шум трения плевры не определяется, бронхофония не усилена.

 

Органы кровообращения.

Сердце: при осмотре области сердца выпячивания и деформации грудной клетки не обнаружено. Видимый верхушечный толчок не визуализируется. Пальпация области сердца: безболезненна, верхушечный толчок находится в 5 межреберье левее срединно-ключичной линии на 2см, разлитой, не усилен; «кошачье мурлыканье», трение, патологическое дрожание, пульсация в прекардиальной области, толчок правого желудочка не определяются.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца:

правая – 4 межреберье 1,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая – 5 межреберье по срединно-ключичной линии; верхняя – 3 ребро слева.

Границы абсолютной тупости сердца:

верхняя - IV ребро;

правая - левый край грудины.

Сердечно-сосудистая система:

Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия сердца

Граница Относительное тупости
Правая IV межреберье на 1,5см. кнаружи от правого края грудины
Верхняя Нижний край 3-го межреберья слева от грудины
Левая V межреберье на 2,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra

Данные перкуссии и пальпации свидетельствуют о гипертрофии левого желудочка.

Видимой пульсации аорты и сосудов нет. Пульс удовлетворительного наполнения, неритмичный, одинаковый на обеих руках.

Аускультация сердца.

Аускультация:

Тоны:

- тоны ритмичные, ясные

- I тон совпадает с пульсовой волной, громче и продолжительнее II тона, ниже по тональности – на верхушке сердца

- II тон не совпадает с пульсовой волной, короче и громче I тона, выше по тональности, акцент II тона на аорте

Патологический сердечных шумов и расщепления тонов не выявлено.

Исследование сосудов:

Осмотр: видимой пульсации аорты, сонных артерий в яремной и подключичной ямках нет. Пульсация брюшной аорты, плечевой, локтевой, височной артерий не обнаружено. Расширенных вен нет.
Пальпация лучевых артерий: Пульс на обеих руках симметричен, слабого напряжения, удовлетворительного наполнения, ритмичны, частота 63 уд/мин, стенка сосуда эластичная, пульсовая волна правильная.
Пальпация других артерия: Височные, сонные, подключичные, локтевые, бедренные, тыльные артерии стопы. С обеих сторон симметричны, удовлетворительного наполнения, слабого напряжения.
Осмотр вен шеи: в норме, пульс, не выражен.

 

 

Система пищеварения

Осмотр.

Полость рта: слизистая оболочка и бледно-розового цвета, язык влажный обложен белым налетом, десны не воспалены.

Акт глотания не нарушен.

Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Живот: правильной формы, симметричен. Пупок втянут, занимает среднее положение. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Вены передней брюшной стенки не изменены.

Поверхностная пальпация: кожа живота одинаковой температуры и влажности на симметричных участках живота. Живот мягкий, безболезненный, патологических образований не обнаружено.

При пальпации печени консистенция ее потная, безболезненна, поверхность гладкая, выступает за край реберной дуги на 1 см.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-26 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: