Я, _________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес, статус законного представителя несовершеннолетнего)
далее – (Законный представитель) даю своё согласие Муниципальному казённому образовательному учреждению дополнительного образования центру внешкольной работы Слободского района (далее – Оператор) расположенному по адресу: Кировская обл., Слободской р-н, пгт Вахруши, ул. Кирова д. 29ц, на обработку своих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка, законным представителем которого я являюсь (далее – Несовершеннолетний), на фото и видеосъёмку Несовершеннолетнего, а так же использования продуктов интеллектуальной деятельности Несовершеннолетнего:
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес Несовершеннолетнего, свидетельство о рождении или паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)
на следующих условиях.
1. Законный представитель даёт согласие на обработку как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств своих персональных данных и персональных данных Несовершеннолетнего, то есть совершение, в том числе, следующих действий: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
2. Перечень персональных данных Законного представителя, передаваемых Оператору на обработку:
| 1. | Фамилия, Имя, Отчество; |
| 2. | Паспортные данные; |
| 3. | Номер телефона |
| 6. | Адрес |
| 7. | Адрес электронной почты |
3. Перечень персональных данных Несовершеннолетнего, передаваемых Оператору на обработку:
| 1. | Фамилия, Имя, Отчество |
| 2. | Год, месяц, дата и место рождения |
| 3. | Сведения об основном документе, удостоверяющем личность, или свидетельстве о рождении |
| 4. | Номер телефона |
| 5. | Адрес |
| 6. | Адрес электронной почты |
| 7. | Номер сертификата ПФДО |
4. Согласие даётся с целью осуществления уставной деятельности Оператора.
5. Законный представитель даёт согласие на передачу персональных данных Несовершеннолетнего и продуктов интеллектуальной деятельности Несовершеннолетнего третьим лицам и получение персональных данных Несовершеннолетнего от третьих лиц в целях осуществления уставной деятельности Оператора.
6. В целях информационного обеспечения деятельности Оператора Законный представитель согласен на включение в общедоступные источники персональных данных следующих персональных данных Несовершеннолетнего:
| N п/п | Персональные данные родителя (законного представителя) | Согласие | |
| ДА | НЕТ | ||
| 1. | Фамилия, Имя, Отчество | ||
| 2. | фотография и/или видеозапись родителя, позволяющие идентифицировать человека | ||
| N п/п | Персональные данные Несовершеннолетнего | ДА | НЕТ |
| 1. | Фамилия, Имя, Отчество | ||
| 2. | Возраст | ||
| 3. | Образовательная организация, где обучается Несовершеннолетний | ||
| 4. | Фотография и/или видеозапись Несовершеннолетнего, позволяющие идентифицировать человека |
7. Законный представитель даёт своё согласие на фото и видеосъёмку Несовершеннолетнего, продуктов его интеллектуальной деятельности, а также использование фото и видеоматериалов Законного представителя, Несовершеннолетнего и продуктов его интеллектуальной деятельности в целях:
· размещения на сайте Оператора;
· размещения на стендах Оператора;
· размещения в рекламных роликах Оператора, распространяемых для всеобщего сведения по телевидению (в том числе путём ретрансляции), любыми способами (в эфир через спутник, по кабелю, проводу, оптическому волокну или посредством аналогичных средств), а также с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» целиком либо отдельными фрагментами звукового и визуального ряда рекламного видеоролика.
Законный представитель информирован, что Оператор гарантирует обработку фото и видеоматериалов в соответствии с интересами Оператора и с действующим законодательством Российской Федерации.
8. Персональные данные подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации.
9. Законный представитель может отозвать настоящее согласие путём направления письменного заявления Оператору. В этом случае Оператор прекращает обработку персональных данных, фото и видеоматериалов, а персональные данные и фото и видеоматериалы подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством Российской Федерации.
10. Законный представитель подтверждает, что давая согласие, действует по собственной воле и в интересах Несовершеннолетнего.
| «_____»____________________ 20_____г. | |
| ____________ /_______________________________________________________ | |
| (подпись) | (инициалы, фамилия) |
Приложение 6