Определение нефротического синдрома (НС).
Нефротический синдром (НС) это клинико-лабораторный симптомокомплекс, характерный для поражения клубочкового аппарата почек, включающий в себя тетраду признаков:
- Генерализованные отеки.
- Массивная протеинурия (свыше 50 мг*кг/сутки или выше 3,5 г/сутки).
- Глубокая гипопротеинемия и гипоальбуминемия (менее 20 г/л).
- Гиперхолестеринемия (свыше 6,5 ммоль/л).
По МКБ-10:
Нефротический синдром (N04)
N04.0 Незначительные гломерулярные нарушения.
N04.1 Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения.
N04.2 Диффузный мембранозный гломерулонефрит.
N04.3 Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
N04.4 Диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит.
N04.5 Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит.
N04.6 Болезнь плотного осадка.
N04.7 Диффузный серповидный гломерулонефрит.
N04.8 Другие изменения.
N04.9 Неуточненные изменения
Основные симптомы НС.
Основным и нередко единственным симптомом больных с нефротическим синдромом являются упорные отеки, которые возникают исподволь и особенно заметны на лице. Постепенно они нарастают и нередко достигают степени анасарки с водянкой полостей – асцитом, гидротораксом, гидроперикардом. Прибавка массы тела вследствие задержки жидкости может составлять несколько десятков килограммов. Гипопротеинемический генез отеков при симптомах нефротического синдрома подтверждается резко ускоренной «волдырной» пробой Олдрича – при выраженной склонности к нефротическим отекам вводимый внутрикожно изотонический раствор натрия хлорида (0,2 мл) рассасывается через 1 – 2 мин (вместо 40 – 50 мин в норме). Массивные отеки при нефротическом синдроме способствуют растяжению кожи с образованием бледных атрофических участков – симптомы стрий, особенно на животе, бедрах, реже – грудной стенке, верхних конечностях. В период нарастания симптоматических отеков уменьшается диурез, нередко за сутки выделяется 250 – 400 мл мочи.
Моча имеет высокую относительную плотность (1,030 – 1,040) и содержит большое количество белка от 3,5 г и более за сутки. В ее осадке определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров, клеток почечного эпителия. Наличие лейкоцитов и эритроцитов в мочевом осадке для нефротического синдрома не характерный симптом. Обычно обнаруживаются кристаллы холестерина, капли нейтрального жира, которые при других заболеваниях почек в моче не встречаются. Характерными симптомами нефротического синдрома являются гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия. Уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях – до 50 – 40 г/л при симптомах нефротического синдрома. Диспротеинемия проявляется выраженной гипоальбуминемией, достигающей 30 – 20%, а также уменьшением содержания гамма-глобулинов, за исключением нефротического синдрома при заболеваниях, для которых свойственна гипергаммаглобулинемия, например, амилоидоз или системная красная волчанка, α- и β-глобулиновыс фракции повышены.
Важный симптом нефротического синдрома – гиперлипидемия с повышенным содержавшем в крови холестерина, β-липопротеидов, триглицеридов и нередко нарушенным соотношением этих фракций. Гиперхолестеринемия чаще незначительная (6,8 – 7,8 ммоль/л), либо умеренная (9,4 – 10,4 ммоль/л), однако может быть и весьма повышенной (20 – 26 ммоль/л).
Отечная жидкость хилезного оттенка за счет значительного содержания липидов.
Водно-электролитные сдвиги нередко сочетаются с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена в виде гипофосфатемии и особенно гипокальциемии с возможностью распространенного симптомов остеопороза при лечении нефротического синдрома. В периферической крови наиболее постоянным симптомом является увеличение СОЭ, достигающее в ряде случаев 60 – 85 мм в час.
Заболевания, способствующие развитию синдрома.
Протеинурия, которая обязательно имеет место при НС, может быть клубочковой, канальцевой и гиперпротеинемической.
Клубочковая протеинурия развивается при повышении проницаемости клубочкового фильтра для белков.
Канальцевая возникает при при нарушении реабсорбции белков впроксимальных канальцах.
Гиперпротеинемическая появляется при избытке некоторых белков вкрови (легких цепей иммуноглобулинов).
Нефротический синдром развивается только при клубочковой протеинурии.
Клубочковая протеинурия, ведущая к формированию нефротического синдрома, возникает при следующих заболеваниях:
- болезнь минимальных изменений;
- фокально-сегментарный гломерулосклероз;
- мембранозная нефропатия;
- мезангиокапиллярныйгломерулонефрит;
- диабетический гломерулосклероз;
- амилоидоз.
Болезнь минимальных изменений, или липоидный нефроз, развивается при дисбалансе между субпопуляциями Т-лимфоцитов. В большинстве случаев болезнь возникает без видимых причин (идиопатический вариант), реже – при системных заболеваниях (лимфогрануломатозе, сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, IgA-нефропатии, болезни Фабри) и применении лекарств (НПВС, рифампицина, интерферона, комплекса декстран-железо). Морфологические изменения выявляют только при электронной микроскопии. Обнаруживают отек с диффузным набуханием отростков эпителиальных подоцитов, вакуоли, лизомы и увеличенное число органелл.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Первичный фокально-сегментарный гломерулосклероз характеризуется склерозом и гиалинозом отдельных петель клубочка (отсюда сегментарный) менее чем в половине клубочков (фокальный), в большинстве случаев бывает идиопатическим, реже развивается при ВИЧ-инфекции, героинизме, лизосомных болезнях накопления. Вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз развивается после гибели части почечной паренхимы, приводящей к повышению внутриклубочкового давления, при врожденной агенезии почки, после резекции почки при туболоинтерстициальном нефрите, серповидноклеточной анемии. При гистологическом исследовании обнаруживают слияние ножек подоцитов и сегментарный склероз клубочков, узелковые и крупнозернистые отложения IgМи СЗ.
Мембранозная нефропатия характеризуется диффузным утолщением базальных мембран клубочковых капилляров. Причины первичной мембранозной нефропатии неизвестны. Вторичная осложняет течение системных заболеваний (злокачественных новообразований, СКВ, гепатита В) или развивается при введении пеницилламина и препаратов золота. При электронной микроскопии на ранних стадиях болезни выявляют субэпителиальные отложения с выступами lamina densa между ними. Позже отложения образуются внутри ГБМ, происходит диффузное и гранулярное распределение IgG вдоль нее без клубочковой пролиферации, экссудации и некроза.
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит бывает двух типов, сходных по основным морфологическим признакам (увеличение числа клеток в мезангии, расширение мезангиального матрикса, двухконтурность и утолщение базальных мембран, дольчатость клубочков) и различающихся по локализации и составу отложений. При I типе отложения субэндотелиальные и мезангиальные, они содержат СЗ, IgG или IgМ. При II типе отложения содержат СЗ, не содержат иммуноглобулинов и располагаются внутри мембран. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит – иммунокомплексное заболевание, которое развивается при инфекционном эндокардите, ВИЧ-инфекции, гепатитах В и С, СКВ, злокачесвенных новообразованиях (лейкозах и лимфомах).
Диабетический гломерулосклероз является необратимым процессом, возникающим в результате патологических изменений почечных сосудов, возникающих при сахарном диабете обоих типов, ведущих к поражению клубочков, снижению фильтрационной способности почек, формированию клубочковой протеинурии и возникновению НС.
Амилоидоз системное заболевание, характеризующееся внеклеточным отложением особого эозинофильного белка, различающегося по происхождению, – амилоида. Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия амилоидоза или амилоидно-липоидный нефроз характеризуется отложением амилоида во всех отделах нефрона. Имеет место склероз и амилоидоз мозгового слоя, но корковый слой без выраженных склеротических изменений. Клинически эта стадия проявляется классическим НС со всеми его признаками: с развитием массивной протеинурии, гипопротеинемией с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, липидурией с отеками до степени анасарки.
Клинические проявления.
Пацменты с НС малоподвижны, иногда адинамичны, бледны. Температура тела нормальная либо снижена, кожные покровы на ощупь холодные, сухие. Нередко отмечается шелушение кожи, ломкость ногтей и волос.
Границы сердца в пределах нормы, однако при наличии транссудата в полости перикарда смещаются во все стороны. Число сердечных сокращений и пульс замедлены и лишь при сердечной недостаточности и анемии развивается тахикардия. Тоны сердца приглушены, а при гидроперикарде - глухие. Артериальное давление крови чаще нормальное, но может быть понижено. На ЭКГ - признаки миокардиодистрофии, низкий вольтаж всех зубцов.
В легких при больших отеках Определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и нередко влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами, которые следует расценивать как застойные.
Язык часто обложен, живот увеличен, иногда отмечается увеличение размеров печени (например, при амилоидозе или при развитии недостаточности кровообращения). У некоторых пациентов НС может сопровождаться так называемой нефротической диареей с потерей через желудочно-кишечный тракт большого количества белка (протеиндиарея), что, как полагают, может быть связано с повышением проницаемости слизистой кишечника.
У пациентов с НС наблюдается снижение основного обмена веществ, что связывают со снижением функции щитовидной железы. Полагают, что гипофункция щитовидной железы обусловливает в известной мере нарушение белкового и жирового обмена и способствует уменьшению мочеотделения (олигурия).
Ведущим клиническим признаком НС являются отеки, возникающие исподволь, постепенно нарастающие и достигающие нередко степени анасарки с асцитом, гидротораксом и гидроперикардом. Отеки обычно появляются по утрам на веках и лице и в коленях ближе к вечеру после хождения. По мере прогрессирования заболевания отеки становятся постоянными и массивными, приводящими к растяжению кожи с образованием бледных атрофических участков – стрий, особенно на животе и бедрах. Отеки, которые могут развиваться как постепенно, так и — у некоторых больных — очень быстро. Вначале они заметны в области век, лица, поясничной области и половых органов, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку, нередко достигая степени анасарки. Первичное обращение к врачу может быть связано с очаговым отеком и жалобами на затрудненное дыхание (отек гортани или плевральный выпот), загрудинную боль (гидроперикард), распухшие колени (гидроартроз), боли в животе (отек брыжейки), набухание мошонки. Появляются транссудаты в серозные полости: гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками. Несмотря на выраженную бледность больных, анемия обычно лишь умеренная или отсутствует. Если у пациента развивается хроническая почечная недостаточность, внешние признаки анемии становится более отчетливыми. При асците появляются диспепсические жалобы; у больных с гидротораксом и гидроперикардом наблюдается выраженная одышка. Со стороны сердца может отмечаться приглушенность тонов, появление систолического шума над верхушкой сердца, изменение конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, экстрасистолия, реже — другие нарушения ритма, что при отсутствии других заболеваний сердца можно трактовать как нефротическую дистрофию миокарда, обусловленную гипопротеинемией, электролитными и другими метаболическими нарушениями.
Выделяют три варианта клинического течения НС:
1) эпизодический, или рецидивирующий;
2) персистирующий;
3) прогрессирующий.
1. Эпизодический, или рецидивирующий вариант течения НС
• Этот вариант течения встречается примерно у 20% больных с нефротическим синдромом различной этиологии, преимущественно при минимальных гистологических изменениях в почечных клубочках и при мембранозном типе гломерулонефрита.
• Характерна смена рецидивов заболевания ремиссиями различной продолжительности (от нескольких месяцев до нескольких лет, иногда до 8–10 лет и более).
• Число таких ремиссий или рецидивов на протяжении болезни может достигать 5–10 и более.
• Ремиссии возникают под влиянием лекарственной терапии либо спонтанно (в 8–18% случаев и в основном у детей).
О рецидивирующем течении НС свидетельствуют 2 рецидива в год, а о часто рецидивирующем — 3 и более рецидивов в год.
2. Персистирующий вариант течения НС.
• Наблюдается наиболее часто (примерно у половины всех больных с нефротическим синдромом).
• Характеризуется вялым, медленным, но упорным прогрессирующим течением.
• Несмотря на активную патогенетическую и симптоматическую терапию, заметной и стойкой клинико-лабораторной ремиссии не наступает, и спустя 8–10 лет после начала заболевания развивается хроническая почечная недостаточность.
• Морфологической основой в большинстве случаев служит мембранозный или пролиферативно-мембранозный хронический гломерулонефрит.
3. Прогрессирующий вариант течения НС.
• Характеризуется быстрым (в течение 1–3 лет) развитием хронической почечной недостаточности.
• Обычно сопутствует экстракапиллярному гломерулонефриту.
Осложнения НС могут быть обусловлены как самим заболеванием, так и носить ятрогенный характер (т.е. спровоцированные врачебными мероприятиями):
• различные инфекции (пневмонии, плевриты, перитонит, фурункулез, рожистое воспаление и др.);
• периферические флеботромбозы, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозы артерий почек с развитием инфаркта, возможны инсульты и тромбозы сосудов головного мозга (редко);
• нефротический криз;
• обусловленные лекарственными препаратами (кожные аллергические реакции, лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитоз, образования язв в желудке и двенадцатиперстной кишке с язвенным кровотечением и перфорацией, лекарственные психозы, сахарный диабет и др.).
Нефротический (гиповолемический) криз. Нефротический криз занимает особое место среди осложнений НС, представляющих опасность для жизни больных, и относится к тяжелым и крайне редким осложнениям. Нефротический криз — «внезапное» ухудшение состояния больного, имеющего выраженную гипопротеинемию (до 35 г/л) и гипоальбуминемию (до 8 г/л), связанное с развитием гиповолемического шока, артериальной гипотензии с возможностью смертельного исхода. Первыми признаками нефротического криза являются анорексия, тошнота, рвота. Затем, последовательно или одновременно, появляются интенсивные боли в животе и мигрирующая рожеподобная эритема, чаще на коже живота, передней поверхности бедер и голеней. Все это происходит на фоне уменьшения диуреза, лейкоцитоза, лейкоцитурии, появления быстро нарастающей гиповолемии с резким уменьшением ОЦК (иногда до 55% от нормы) и возникновения гиповолемического (нефротического) шока (коллапса) с резким падением АД. Поскольку рожеподобная эритема протекает с высокой лихорадкой, во всех случаях ее необходимо дифференцировать с настоящей рожей, имеющей у пациентов с НС затяжное тяжелое течение. Спровоцировать развитие нефротического криза может неадекватное назначение диуретиков, усугубляющих гиповолемию. Определение ОЦК при тяжелом НС помогает предсказать угрозу нефротического криза: снижение этого показателя до 55–60% от нормы свидетельствует о высоком риске развития гиповолемического шока и является показанием для проведения необходимых лечебных мер.
Отек мозга при НС встречается обычно при наличии выраженной анасарки. Проявляется вялостью, заторможенностью пациента, которая может перейти в мозговую кому. Кроме того, при выраженном отечном синдроме нередко выявляют отек сетчатки глаз, обратимый при повышении концентрации альбумина в сыворотке крови.
Сосудистые осложнения НС включают периферические флеботромбозы, ромбоэмболию легочной артерии, тромбозы артерии почки с развитием инфарктов ее паренхимы. Наконец, при НС, учитывая свойственную этим больным дислипопротеинемию, возможно ускоренное прогрессирование атеросклероза с развитием ишемической болезни
сердца, в том числе острого инфаркта миокарда.
Острая почечная недостаточность — относительно редкое осложнение НС - может быть обусловлена тромбозом почечных вен, а также гиповолемией, использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и рентгеноконтрастных веществ, а также сепсисом. В период лекарственной терапии количество осложнений может резко увеличиться, т.к. некоторые препараты, применяемые при НС, могут оказывать токсическое, аллергическое действие, вызывать другие осложнения (например, в период стероидной тера-
пии может усилиться гиперкоагуляция и развиться тромбоз).
Инфекционные осложнения до появления антибиотиков являлись одной из основных причин смертности больных с НС. Входными воротами инфекции нередко служат трещины кожи и язвы в области локализации отеков. К инфекционным осложнениям у пациентов с НС предрасполагает также назначение иммунодепрессантов.