Феохромоцитома: клинические рекомендации I международного Симпозиума (ISP).
Karel Pacak, Graeme Eisenhofer, Håkan Ahlman, Stefan R Bornstein, Anne-Paule Gimenez-Roqueplo, Ashley B Grossman, Noriko Kimura, Massimo Mannelli, Anne Marie McNicol and Arthur S Tischler*
Подготовлено и переведено по материалам I международного Симпозиума Бельцевичем Д.Г.
РЕЗЮМЕ. В рамках I международного Симпозиума по феохромоцитоме (ISP), проведенного в октябре 2005, была обсуждена концепция в отношении катехоламин-продуцирующих опухолей. Были выработаны рекомендации по биохимической и топической диагностике, генетическому обследованию и лечению. В качестве главного диагностического теста и самого точного метода скрининга было рекомендовано определение плазменных или мочевых фракций метанефринов; доверительные интервалы значений метанефринов продемонстрировали наибольшую чувствительность и специфичность. Выбор методов топической диагностики должен основываться на принципе клинической целесообразности. Предоперационная фармакологическая блокада при феохромоцитоме признана обязательной. Генетическое тестирование больных является необходимым в связи с тем, что приблизительно четверть наблюдений феохромоцитом являются результатом герминальных мутаций в пяти вероятных генах; тем не менее, этот метод должен применяться по клиническим показаниям, т.к. в настоящее время проверка каждого гена у каждого пациента экономически неэффективна. Показания к конкретному варианту генетического исследования формируются на основании оценки опухолевой локализации, множественности опухолевого поражения, наличию метастазов и типу преобладающей гормональной секреции. Важными проблемами, требующими дальнейшего решения, являются отсутствие адекватных методов дифференциального диагноза злокачественных и доброкачественных опухолей и неудовлетворительные результаты лечения злокачественных опухолей.
ВВЕДЕНИЕ. Классификация эндокринных опухолей ВОЗ (2004) определяет феохромоцитому как опухоль из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечника, продуцирующую катехоламины — надпочечниковая параганглиома. Вненадпочечниковые опухоли симпатических и парасимпатических параганглиев классифицированы как вненадпочечниковые параганглиомы. Несмотря на произвольность такой номенклатуры, она подчеркивает схожесть свойств этих опухолей независимо от их локализации. В отличие от надпочечниковых и вненадпочечниковых симпатических параганглиом, парасимпатические параганглиомы (в основном локализующиеся в шейно-головном отделе) редко вырабатывают существенные, с клинической точки зрения, количества катехоламинов.
Значительное изменения в понимании генетики и биологии этих опухолей с одной стороны, бурное развитие аналитической химии, генетики, молекулярной биологии, биотехнологии и ядерной медицины с другой – привели в последнее время к значительному улучшению результатов как топической и лабораторной диагностики, так и лечения больных с феохромоцитомами. Неэффективность лечения злокачественных опухолей, неадекватность дифференциального диагноза злокачественных и доброкачественных опухолей являются причиной отсутствия единого мнения по вопросам применения новейших научно-медицинских достижений. Важной нерешенной проблемой остается улучшение результатов диагностики, лечения и прогноза у больных с феохромоцитомой.
В данной статье рассматриваются возможные пути развития и рекомендации для улучшения клинической диагностики и лечения пациентов с катехоламин-секретирующими параганглиомами; обсуждение проведено в рамках I международного симпозиума по феохромоцитоме (ISP), проведенного 20-23 октября 2005, в Bethesda, MD, США. В форме рекомендаций изложены положения, которые должны способствовать решению основных актуальных проблем (блок 1) сформулированный ключевыми лидерами в указанной сфере медицины на основании анализа репрезентативных групп пациентов. Более подробное обсуждение последовательно изложено ниже.
Учитывая отсутствие больших рандомизированных, двойных слепых, мультицентрических клинических исследований, предлагаемые экспертные рекомендации представляются ценным практическим руководством к действию для клиницистов. В результате обсуждения стало ясно, что изложенные рекомендации зависят от соответствующих международных отличий в лечебных и диагностических подходах. Рекомендации могут быть дополнены, являются клиническим мнением, и не могут считаться неизменной догмой.
Блок 1. Нерешенные проблемы при феохромоцитомах и параганглиомах.