1. Конспект лекции.
2. Лычев В.К. Карманов В. К. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие.- 2-е изд.- М.:ФОРУМ: ИНФРА-М, 2012.- 333с.
3. Маколкин, В.И. Сестринское дело в терапии: Учебник.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008.- 544с.
Студент должен уметь рассказать:
- Дать определение понятия «ожирение».
- Причины развития и факторы риска.
- Классификацию ожирения.
- Клинические проявления заболевания в зависимости от степени ожирения. Этапы сестринского процесса.
- Диагностику и лечение ожирения в зависимости от степени заболевания.
- Роль медицинской сестры в профилактических мероприятиях.
- Значение ЗОЖ, принципов рационального и диетического питания.
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОМ КРИЗЕ
Тиреотоксический криз — наиболее тяжёлое, угрожающее жизни пациента осложнение диффузного токсического зоба.
Клиника: обострение всех симптомов тиреотоксикоза. Характерная гипертермия, рвота, густое потовыделение, острая сердечная недостаточность, двигательное беспокойство или адинамия.
Криз развивается после оперативного вмешательства по поводу диффузного токсического зоба или его лечения радиоактивным йодом, в случае, если данные мероприятия проводят без предварительного достижения эутиреоидного состояния пациента. Роль провоцирующего фактора могут сыграть:
- стрессовые ситуации,
- физическое перенапряжение,
- инфекционные заболевания,
- травма,
- оперативное вмешательство на щитовидной железе,
- другие хирургические вмешательства, в том числе и экстракция зуба,
- сопутствующие заболевания (гастроэнтерит, пневмония и так далее),
- беременность и роды.
Основное звено патогенеза тиреотоксического криза — внезапное освобождение в кровь большого количества тиреоидных гормонов.
Клинические проявления тиреотоксического криза развиваются внезапно, когда обостряются все симптомы гипертиреоза. Наиболее типичные проявления тиреотоксического криза: гипертермия до 38-41°С (температура тела при тиреотоксическом кризе стремительно растет), обильный пот, резкая тахикардия (до 180 - 200 в 1 мин), значительно повышается АД. Выражена рвота, диарея, мышечная слабость. Отмечается резкое нарушение поведения (психоз), галлюцинации, которые сменяются заторможенностью, адинамией. Характерная поза - пациент лежит на спине, раскинув руки и слегка согнув ноги.
С развитием тиреотоксического криза нарастает сердечная недостаточность, прогрессирует отек легких, нарушается функция почек - снижение диуреза вплоть до анурии, возбуждение сменяется ступорозным состоянием и потерей сознания с развитием клинической картины тиреотоксической комы.
Каждый пятый больной, у которого произошел такой криз, погибает. Это значит, что, чем быстрее человеку будет оказана медицинская помощь, тем лучше для него прогноз.
| Оснащение: термометр,тонометр, фонендоскоп; пузыри для льда, лед; полотенца;источник кислорода (кислородная подушка, централизованная система подачи кислорода, портативный кислородный аппарат);носовой катетер;аппарат Боброва; лейкопластырь;шприцы; системы для в/венных капельных вливаний;штатив;стерильный материал и инструментарий; спирт этиловый 70%;емкости с дезинфицирующими растворами; очки, маска,резиновые перчатки. | |||
| Этапы | Обоснование | ||
| Неотложная доврачебная помощь (выполнение независимой функции медсестрой) | |||
| Действия 1-6 выполняет медицинский работник, который оказался на месте события | |||
| 1. Представиться (если в этом есть необходимость) пациенту, предложить ему свою помощь, получить его согласие. 1.1. Сообщить немедленно врачу о состоянии пациента, не оставляя его при этом одного: - послать за врачом кого-нибудь из младшего персонала в условиях стационара или проинформировать его с помощью средств мобильной связи. - вызвать бригаду «Скорой помощи», если пациент находится дома. | Выказывается уважение к правам человека, устанавливается контакт медицинского работника с пациентом Обеспечивается беспрерывное наблюдение за пациентом медицинским работником для предоставления ему экстренной доврачебной помощи. | ||
| 2. Использовать индивидуальные средства защиты (резиновые перчатки, маску) | Устраняется риск инфицирования медицинского медицинского работника. | ||
| 3. Обследовать пациента: - измерить температуру тела; - осуществить исследование пульса; - подсчитать ЧДД за 1 мин; - оценить цвет, влажность кожи; - измерить АД; - снять ЭКГ в условиях стационара или СМП; - выяснить время последнего мочеиспускания; | Осуществляется первичная диагностика; оценивается тяжесть состояния пациента, избирается дальнейшая тактика. Выясняется, сохранена ли функция почек. | ||
| 4. Сообщить пациенту и/или его родственникам о результатах обследования и о ваших дальнейших действиях, получить их согласие. | Реализуется право пациента на информацию, уважается достоинство человека. Создаются условия для взаимодействия пациента и медицинского работника. | ||
| 5. Уложить пациента, обеспечить доступ свежего воздуха. 5.1 Обеспечить оксигенотерапию в условиях стационара. | Создается широкая аэрация. Улучшается снабжение организма кислородом. Предупреждается неблагоприятное влияние гипоксии на тканевой метаболизм. | ||
| 6. Обеспечить полный физический и психический покой. | |||
| 7. Провести мероприятия физической гипотремии: - освободить пациента от теплой одежды; - поместить в прохладную ванну; - приложить пузыри со льдом на крупные сосуды: голова, шея, грудь, живот; - растереть кожу этиловым спиртом, спиртовым или уксусным раствором; - открыть окно в холодную погоду, обложить больного снегом (упаковав в пакеты); - укрыть пациента мокрой простыней, опрыскивать холодной водой; N.B! продолжать охлаждение до приезда скорой медицинской помощи. Не употреблять для борьбы с гипертермией салицилаты (аспирин); | Предупреждается неблагоприятное влияние гипертермии на организм. | ||
| 8. Давать пациенту пить больше жидкости, часто, небольшими глотками, если сознание не нарушено. | Осуществляется профилактика безвоживания. | ||
| 9. Дать пациенту внутрь 30—40 капель раствора Люголя на молоке 3 раза в сутки | Обеспечивается подавление секреции тиреоидных гормонов. | ||
| 9. Оказать помощь при рвоте: убрать съемные протезы, повернуть пациенту голову в бок, подставить лоток; после рвоты дать прополоскать рот; - при отсутствии у больного сознания – освободить рот от рвотных масс. | Осуществляется помощь пациенту и профилактика аспирации рвотных масс. | ||
| Следующие действия выполняются медицинским работником, который оказался на месте события, согласно рекомендациям врача. | |||
| 10. Обеспечить связь с периферической веной с помощью постоянного венозного катетера. | Достигается экономия времени, обеспечивается преемственность и непрерывность при дальнейшем предоставлении помощи пациенту. | ||
| 11. Подготовить лекарственные препараты для оказания неотложной помощи по назначению врача, согласно локальным Протоколам: - таблетки мерказолила /по 30 мг каждые 6 часов (общая суточная дозировка может быть доведена до 100—160 мг)/ рer os или через зонд; - 1% раствор натрия йодида 10 мл в/в капельно в 500 мл 5% глюкозы; - раствор гидрокортизона в/в струйно 400—600 мг/ сут., раствор преднизолона 200—300 мг; - 4% раствор амидопирина 5,0 мл в/м 2-3 раза в сутки; - 0,9% раствор натрия хлорида в/в капельно или раствор 5 % глюкозы –2-2,5 л; - 0,5% раствор седуксена в/в струйно 2—4 мл или 0,25% раствор дроперидола в/в струйно 2—4 мл. | Достигается экономия времени при дальнейшем оказании неотложной помощи Обеспечивается снижение функции щитовидной железы Обеспечивается профилактика недостаточности коры надпочечников Обеспечивается снижение температуры тела Осуществляется дезинтоксикационная терапия Обеспечивается седативный эффект | ||
| Подготовить пациента к немедленной госпитализации пациента в реанимационное или эндокринологическое отделение. Транспортировать пациента только в положении лежа на носилках специализированной бригадой СМП, минуя стационар. | Обеспечивается экстренная квалифицированная медицинская помощь. Проводится профилактика осложнений. Обеспечивается контроль жизненно важных функций, проведение диагностики и в случае необходимости - реанимационные мероприятия. | ||
Лекарственные препараты:
Для перорального применения: мерказолил 10 мг, раствор Люголя, b-адреноблокаторы (локрен, атенолол). Для парентерального введения:
- растворы в ампулах – гидрокортизон, преднизолон 3%-1,0, 0,25% рауседил, 0,25% дроперидол, 0,5% седуксен, 4% амидопирин
- растворы в стерильных флаконах - натрия хлорид 0,9%, глюкозы 5% -500,0.
Оценка достигнутого:
1. Состояние стабилизировано. Если помощь оказывалась дома – госпитализация специализированной бригадой «Скорой помощи» в эндокринологическое отделение на носилках с поднятым головным концом. Если пациент находится в стационаре – продолжение лечения, наблюдения и ухода за ним
2. Состояние не улучшилось – дальнейшее выполнение неотложных мероприятий по назначению и под контролем врача согласно локальным Протоколам.
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ГИПОТИРЕОИДНОЙ КОМЕ
Гипотиреоидная кома – тяжелейшее осложнение гипотиреоза, развивается чаще у пожилых больных, не получающих лечение.
Провоцирующие факторы: переохлаждение, инфекции, травма, хирургические вмешательства, пищевые или медикаментозные интоксикации, особенно препараты с угнетающим воздействием на ЦНС (барбитураты, транквилизаторы), внезапное прекращение или уменьшение доз тиреоидных гормонов.
В клинике комы различают две фазы – прекома и кома.
Прекома характеризуется постепенным нарастанием проявлений гипотиреоза: общей слабости,сонливости, заторможенности. Снижается АД, возможно развитие коллапса, брадикардия становится резкой до 40 в/мин.Ломкость капилляров приводит к геморрагиям на коже и желудочно-кишечным кровотечениям.Дыхание поверхностное, редкое, с длительными паузами. Возможны плевральные, перикардиальные, перитонеальные выпоты, анасарка. Олигоурия или острая задержка мочи. Снижение температуры тела возможно до 25ºС.
Характерен внешний вид больного: лицо одутловатое с грубыми чертами; веки, губы и уши, кисти, стопы, надключичные ямки отечны, кожа толстая, не собирается в складку, холодная на ощупь, сухая, шелушится, бледная с желтушным оттенком. Волосы редкие, тонкие, ломкие, выпадают на голове, латеральной части бровей, на лобке; ногти тонкие, ломкие.
В коме отмечается отсутствие сознания, резкое снижение или исчезновение рефлексов, периодически возникают судорожные подергивания мышц, гипотензия, брадикардия, анурия, происходят необратимые нарушения ЦНС.
| Оснащение: термометр,тонометр, фонендоскоп; грелка; полотенца;источник кислорода (кислородная подушка, централизованная система подачи кислорода, портативный кислородный аппарат);носовой катетер;аппарат Боброва; лейкопластырь;шприцы; системы для в/венных капельных вливаний;штатив;стерильный материал и инструментарий; спирт этиловый 70%;емкости с дезинфицирующими растворами; очки, маска,резиновые перчатки. | |||
| Этапы | Обоснование | ||
| Неотложная доврачебная помощь (выполнение независимой функции медсестрой) | |||
| Действия 1-6 выполняет медицинский работник, который оказался на месте события | |||
| 1. Представиться пациенту (если сознание еще сохранено), предложить ему свою помощь, получить его согласие. 1.1. Сообщить немедленно врачу о состоянии пациента, не оставляя его при этом одного: - послать за врачом кого-нибудь из младшего персонала в условиях стационара или проинформировать его с помощью средств мобильной связи; - вызвать бригаду «Скорой помощи», если пациент находится дома. | Выказывается уважение к правам человека, устанавливается контакт медицинского работника с пациентом Обеспечивается беспрерывное наблюдение за пациентом медицинским работником для предоставления ему экстренной доврачебной помощи. | ||
| 2. Использовать индивидуальные средства защиты (резиновые перчатки, маску). | Устраняется риск инфицирования медицинского медицинского работника. | ||
| 3. Обследовать пациента: - измерить температуру тела; - осуществить исследование пульса; - подсчитать ЧДД за 1 мин; - оценить цвет, влажность кожи; - измерить АД; - снять ЭКГ в условиях стационара или СМП; - выяснить время последнего мочеиспускания; | Осуществляется первичная диагностика; оценивается тяжесть состояния пациента, избирается дальнейшая тактика. Выясняется, сохранена ли функция почек. | ||
| 4. Сообщить пациенту и/или его родственникам о результатах обследования и о ваших дальнейших действиях, получить их согласие. | Реализуется право пациента на информацию, уважается достоинство человека. Создаются условия для взаимодействия пациента и медицинского работника. | ||
| 5. Уложить пациента, обеспечить доступ свежего воздуха. 5.1. Обеспечить оксигенотерапию в условиях стационара. | Создается широкая аэрация. Улучшается снабжение организма кислородом. Предупреждается неблагоприятное влияние гипоксии на тканевой метаболизм. | ||
| 6. Обеспечить полный физический и психический покой. | |||
| 7. Согреть пациента (приложить грелки к конечностям, укрыть одеялом). | Предупреждается неблагоприятное влияние гипотермии на организм. | ||
| Следующие действия выполняются медицинским работником, который оказался на месте события, согласно рекомендациям врача. | |||
| 8. Обеспечить связь с периферической веной с помощью постоянного венозного катетера. | Достигается экономия времени, обеспечивается преемственность и непрерывность при дальнейшем предоставлении помощи пациенту. | ||
| 9. Подготовить лекарственные препараты для оказания неотложной помощи по назначению врача, согласно локальным Протоколам: - L- трийодтиронин /таблетки по 25 мг каждые 4 часов (общая суточная дозировка может быть доведена до 50-100мкг)/ рer os или через назогастральный зонд размельченные таблетки(если пациент не может глотать); - L- тироксин 400-500 мкг/сут рer os или через назогастральный зонд размельченные таблетки(если пациент не может глотать); - L - тироксин в/в капельно 400-500 мкг в течение 1 часа, затем 100 мкг/сут, до улучшения состояния; - раствор гидрокортизона в/в струйно 50-100 мг 1-3/сут до стабилизации состояния; - 0,9% раствор натрия хлорида в/в капельно или раствор 5 % глюкозы до 1 л/сут; | Достигается экономия времени при дальнейшем оказании неотложной помощи Обеспечивается повышение функции щитовидной железы Обеспечивается профилактика недостаточности коры надпочечников | ||
| Подготовить пациента к немедленной госпитализации пациента в реанимационное или эндокринологическое отделение. Транспортировать пациента только в положении лежа на носилках специализированной бригадой СМП, минуя стационар. | Обеспечивается экстренная квалифицированная медицинская помощь. Проводится профилактика осложнений. Обеспечивается контроль жизненно важных функций, проведение диагностики и в случае необходимости - реанимационные мероприятия. | ||
Лекарственные препараты:
для перорального применения: L- трийодтиронин, L- тироксин
для парентерального введения:
• растворы в ампулах – гидрокортизон
• растворы в стерильных флаконах - натрия хлорид 0,9%, глюкозы 5%
Оценка достигнутого:
1. Состояние стабилизировано. Если помощь оказывалась дома – госпитализация специализированной бригадой «Скорой помощи» в эндокринологическое отделение на носилках с поднятым головным концом. Если пациент находится в стационаре – продолжение лечения, наблюдения и ухода за ним
2. Состояние не улучшилось – дальнейшее выполнение неотложных мероприятий по назначению и под контролем врача согласно локальным Протоколам.