(ВОЗ, 1989)
Большие (основные) критерии Р:
· кардит,
· полиартрит,
· хорея,
· кольцевидная эритема,
· подкожные ревматические узелки (noduli rheumatici),
Малые (дополнительные) критерии Р:
· клинические: ревматический анамнез (предшествующие ревматические атаки), ревматический порок сердца, артралгии, лихорадка и др.;
· лабораторные (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия, СРП и др. показатели острой фазы заболевания);
· удлинение интервала PQ на ЭКГ;
Доказательства предшествующей стрептококковой инфекции:
- повышение титра антистрептококковых антител: АСЛ-О, АСГ;
- наличие b-гемолитического стрептококка группы А в мазке из зева;
- обнаружение стрептококкового антигена в крови;
- недавно перенесенная ангина;
- скарлатина в анамнезе.
Диагностическое правило:
Наличие 2-х больших или 1-го большого и 2-х малых критериев + доказательства предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз Р.
ПРОГНОЗ
Непосредственной угрозы жизни при Р нет. Если нет порока сердца, то прогноз благоприятный. Если сформировался порок, то прогноз оценивается в зависимости от выраженности дефекта и состояния сократительной функции миокарда.
ЛЕЧЕНИЕ
В активной фазе Р лечение проводится в стационаре.
Рекомендуется постельный или полупостельный режим в первые 1 – 2 нед., чтобы снизить нагрузку на ССС.
Назначается основной вариант стандартной диеты с ограничением соли и жидкости (не более 0,8 – 1 л в сутки), небольшим ограничением калорийности, обогащенный витаминами, что соответствует диете №10 по Певзнеру.
Медикаментозное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в сердце и других органах. Назначается противомикробная и противовоспалительная терапия.
· Антибактериальные препараты: пенициллинпо 1,5 – 2 млн ЕД в сут. в течение 10 – 14 дней, а затем переходят на бициллин-5 по 1,5 млн ЕД каждый месяц. Применяют и другие антибиотики пенициллинового ряда. При аллергии на пенициллин переходят на эритромицин внутрь по 250 мг 4 раза в день.
· В качестве противовоспалительных средств применяются индометацин, вольтарен, бутадион, ортофен, бруфен, напросин, нимесил и др. НПВС до ликвидации активности. Если через 5 – 6 дней эффекта нет, препарат заменяют. Эти препараты обладают побочным действием, вызывая лейкопению, и применяются под контролем ОАК каждые 10 дней. Возможно раздражение слизистой оболочки желудка вплоть до развития «аспириновой» язвы, поэтому препараты следует принимать после еды.
· В тяжелых случаях назначают средства, обладающие иммунодепрессивным и противовоспалительным действием: преднизолон в дозе 20 – 30 мг в сут., которую постепенно снижают по достижении эффекта, и другие ГКС. При вялом течении Р применяют аминохинолиновые препараты: плаквенил, делагил по 0,25 г 2 – 3 раза в сутки, а затем 1 раз в день в течение года для профилактики обострения.
· При наличии у больных недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды, мочегонные, периферические вазодилататоры и др. (тема 2.9).
Стационарное лечение Р длится 1 – 1,5 мес., после чего больной переводится на поликлиническое или местное санаторное лечение с целью продолжения терапии препаратами, подобранными в стационаре. Проводятся реабилитационные мероприятия.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика – это комплекс индивидуальных, общественных и государственных мероприятий по предупреждению заболеваний Р: пропаганда здорового образа жизни, закаливание, развитие физкультуры и спорта среди населения, улучшение жилищно-бытовых условий, своевременная диагностика и лечение очагов стрептококковой инфекции в организме.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов заболевания. С этой целью назначают бициллин-5 ежемесячно в течение 5-ти лет после ревматической атаки. Кроме того, в осенне-весенний период в течение 2 – 3 недель больные получают противоревматические средства.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Задачами диспансеризации больных Р являются:
· осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса;
· проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца, решение совместно с кардиохирургами вопросов хирургической коррекции пороков;
· определение трудоспособности, трудоустройство;
· осуществление вторичной профилактики Р и рецидивов заболевания.
Диспансеризацию больных Р осуществляет в поликлинике ревматолог, в случае его отсутствия – терапевт: проводятся комплексное обследование, консультации специалистов, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия.
Больной Р в активной фазе вызывается 4 раза в год и осматривается ревматологом. ЛОР-врач и стоматолог осматривают больного 1 раз в год, окулист – 1 раз в 2 года, кардиохирург, невропатолог – по показаниям. ОАК производится 4 раза в год; ОАМ, рентгеноскопия сердца, ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, биохимические показатели воспаления – 2 раза в год.
Больной Р в неактивной фазе осматривается ревматологом или терапевтом сезонно (весной и осенью) 1-2 раза в год. ЛОР-врач, стоматолог осматривают больного 1 раз в год; кардиохирург, невропатолог, офтальмолог – по показаниям. ОАК производится 2 раза в год, остальные исследования (те же, что в активной фазе) – 1 раз в год.
s КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Что такое ревматизм (Р)?
2. Какие факторы способствуют появлению Р?
3. Каковы механизмы развития Р?
4. Какие органы и ткани поражаются при Р?
5. Почему говорят, что Р «лижет» суставы и «кусает» сердце?
6. Как поражается сердце при Р?
7. Каковы особенности ревматического артрита?
8. Что такое «ревматические узелки», «кольцевидная эритема», «хорея»?
9. Какие изменения в крови характерны для Р?
10. Каковы принципы классификации Р?
11. Какие встречаются варианты течения Р, их характеристика?
12. Каковы показатели степени активности ревматического процесса?
13. Каковы диагностические критерии Р?
14. Каковы принципы лечения Р?
15. В чем заключается первичная и вторичная профилактика Р?
16. Как проводится диспансеризация больных Р?
£ þ! БЛИЦ-ОПРОС
1. Р – это микробно-воспалительное заболевание суставов.
2. В этиологии Р важную роль играет стрептококковая инфекция.
3. Наследственная предрасположенность в анамнезе больного не имеет значения в диагностике Р.
4. Р чаще болеют мужчины.
5. Морфологическая основа Р – гранулема.
6. К большим диагностическим критериям Р относят ангину, лихорадку, артралгию.
7. Острофазовые лабораторные показатели (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, СРП и др.) являются малыми диагностическими критериями Р.
8. Артрит при Р характеризуется поражением мелких суставов кистей и стоп.
9. Ревматический артрит плохо поддается лечению и ведет к стойким деформациям суставов.
10. Поражение оболочек сердца при Р называется ревмокардитом.
11. При ревмокардите аускультативно определяются ослабление I тона, систолический шум на верхушке сердца.
12. При Р обычно формируются пороки сердца.
13. Трехстворчатый клапан чаще других поражается при Р.
14. Нервная система больного при Р не страдает.
15. Характерный признак Р – хорея.
16. Ревматические узелки – стойкий характерный симптом Р.
17. При Р часто встречается кольцевидная эритема.
18. В активной фазе Р больному необходимо амбулаторное лечение.
19. Для лечения Р применяются антибиотики.
20. Патогенетическая терапия Р проводится НПВС и ГКС.
21. При Р в активной фазе показана диета №15.
22. Больным Р необходимо диспансерное наблюдение.
23. Для вторичной профилактики Р применяют ампициллин.
&" ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Ревматизмом называется:
а)системное токсико-иммунологическое воспалительное заболевание;
б) воспалительное заболевание суставов;
в) инфекционное заболевание с поражением сердца;
г) обменно-дистрофическое поражение миокарда.
2. Ревматизмом чаще заболевают лица в возрасте:
а) 1 – 2 года;
б) 5 – 7 лет;
в) 7 – 15 лет;
г) 18 – 25 лет.
3. В этиологии ревматизма ведущая роль принадлежит:
а) бета-гемолитическому стрептококку группы А;
б) золотистому стафилококку;
в) вирусам;
г) пневмококку.
4. Ревматизм развивается после ангины:
а) через 1 – 2 дня;
б) через 3 – 4 дня;
в) спустя 1 – 3 недели;
г) спустя 1 – 3 месяца.
5. При ревматизме наблюдаются:
а) лихорадка, эндокардит, тромбоэмболии;
б) лихорадка, эндо-, миокардит, полиартрит;
в) полиартрит, тофусы, мочекаменная болезнь;
г) эмфизема, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность.
6. При ревматизме чаще поражается клапан:
а) митральный;
б) аортальный;
в) пульмональный;
г) трехстворчатый.
7. При ревматизме поражаются:
а) мелкие суставы кистей;
б) крупные суставы;
в) позвоночник;
г) суставы большого пальца стопы.
8. Поражение суставов при ревматизме характеризуется:
а) болью и скованностью по утрам;
б) острой колющей болью и крепитацией;
в) «симметричными» «летучими» болями;
г) выраженным безболезненным отеком.
9. Исход ревматического полиартрита:
а) анкилоз;
б) стойкая деформация кисти;
в) кровоизлияние в полость сустава;
г) все явления проходят бесследно.
10. Малая хорея – поражение системы:
а) нервной;
б) сердечно-сосудистой;
в) пищеварительной;
г) дыхательной.
11. Поражение кожи при ревматизме:
а) диффузный цианоз;
б) "сосудистые звездочки";
в) кольцевидная эритема;
г) эритема по типу «бабочки».
12. Наиболее частый исход ревмокардита:
а) атеросклероз;
б) гипертоническая болезнь;
в) порок сердца;
г) выздоровление.
13. К основным диагностическим критериям ревматизма относится:
а) кольцевидная эритема;
б) порок сердца;
в) удлинение интервала PQ на ЭКГ;
г) обнаружение стрептококка группы А в мазке из зева.
14. Малым критерием в диагностике ревматизма считается:
а) ревматические узелки;
б) суставная боль;
в) ангина в анамнезе;
г) хорея.
15. Подтверждением перенесенной стрептококковой инфекции является:
а) полиартрит;
б) недавняя скарлатина в анамнезе;
в) лейкоцитоз в ОАК;
г) лихорадка.
16. При ревматизме в анализе крови наблюдается:
а) уменьшение количества лейкоцитов;
б) уменьшение СОЭ;
в) снижение сиаловых кислот;
г) повышение титра антистрептолизина О.
17. Патогенетическая терапия при активной фазе ревматизма проводится препаратами:
а) антибиотиками;
б) гипотензивными;
в) диуретиками;
г) нестероидными противовоспалительными.
18. Бициллинопрофилактика при ревматизме проводится в течение:
а) 6 месяцев;
б) 1 года;
в) 2 лет;
г) 5 лет.
2 основные понятия
| Антистрептококковые антитела (АСЛ-О, АСГ) Гранулема Ашоффа-Талалаева Диагностические критерии ревматизма Кольцевидная эритема «Летучее» поражение суставов Панкардит | Ревмопробы Ревматизм Ревматическая атака Ревматические узелки Ревматический артрит Ревмокардит Хорея |
рецепты
Rp.: Tabul. Aspyrini 0,5 № 10
D. S. По 1 таблетке 3 – 4 раза в день через 30 минут после еды.
z
Rp.: Indometacini 0,025
D.t.d. № 50 in tabul.
S. По 1 таблетке 3 раза в день через 30 минут после еды, запивая молоком.
z
Rp.: Tabul. Prednisoloni 0,005 №20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.
p NI УМЕНИЯ
· Выяснение жалоб, анамнеза, объективное исследование больного, постановка и обоснование предварительного диагноза;
· измерение АД;
· определение «дефицита» пульса;
· определение верхушечного толчка;
· определение границ относительной сердечной тупости;
· аускультация сердца;
· расчёт и разведение антибиотиков;
· внутримышечные инъекции;
· диспансеризация больного Р.
4 темы рефератов
· Ревматизм – зона повышенного внимания.
· Особенности течения ревматизма на современном этапе.
· Значение своевременного лечения очагов инфекции в организме для профилактики ревматизма (санитарно-просветительская беседа).
¨ § РЕКОМЕНДУЕМАЯ литература
| М. Горький | Любите книгу – источник знаний. |
Основная литература:
1. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: Учебник. Изд.4-е – Ростов н/Д: «Феникс», 2011. – С. 186 – 192.
2. Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: Учебное пособие. – М.: Эксмо, 2008. – С. 293 – 328.
Дополнительная литература:
1. Багирова Г.Г. Избранные лекции по ревматологии. – М.: Медицина, 2008.
2. Брюкле Вольфганг. Ревматизм. Лечение, профилактика, питание. – М.: Мой мир, 2006.
3. Вест. С. Дж. Секреты ревматологии / Пер. с англ. – М. – СПб.: Издательство БИНОМ – Невский диалект, 1999.
4. Избранные лекции по ревматологии / Под ред. В.А.Насоновой, Н.В Бунчука. – М.: Медицина, 2001.
5. Клиническая ревматология /Под ред. Каррея Х.Л.Ф.: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1990.
6. Клиническая ревматология: Руководство для практических врачей. /Под ред. проф. В.И. Мазурова. – СПб: Фолиант, 2008.
7. Кравцова А.И. Ревматизм. – Минск: «Вышэйшая школа»,1999.
8. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. – М., 2000.
9. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. М.: Медицина, 1997.
10. Носков С.М. Ревматология: актуальная терапия. – Ростов-на-Дону, Феникс, 2007.
11. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. – М.: Мед. лит., 2000. – С. 2 – 16.
12. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Т. 2. Лечение ревматических болезней. – М.: Мед. лит., 2000. – С. 13 – 24.
13. Ревматология. Клинические рекомендации /Под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
14. Ревматология: Национальное руководство / Под ред. Е.Л.Насонова, В.А.Насоновой. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008 + CD (Приложение).