СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА РЕВМАТИЗМА

КЛАССИФИКАЦИЯ

(Всесоюзное общество ревматологов, 1990)

1. Фаза болезни (активность ревматического процесса):

• активная фаза: I, II, III степени активности (в зависимости от выраженности клинических проявлений, температуры, острофазовых показателей крови);
• неактивная фаза.

2. Клиника и морфология поражений органов:

· сердца: ревмокардит первичный,

ревмокардит возвратный без порока сердца,

ревмокардит с пороком сердца,

порок сердца (какой);

миокардиосклероз;

· других органов (полиартрит, плеврит, пневмония, кольцевидная эритема, хорея и др.).

3. Характер течения:

· острое;

· подострое;

· хроническое (затяжное, непрерывно рецидивирующее, латентное).

4. Недостаточность кровообращения:стадии Н₀, Н₁, Н_II, Н_III.

Примеры формулировки диагноза:

· Ревматизм, активная фаза (I ст.), ревмокардит первичный, полиартрит, острое течение. Н₀.

· Ревматизм, неактивная фаза, порок сердца. Н_II.

КЛИНИКА

Р является хроническим заболеванием и протекает с периодами обострения (активная фаза – ревматическая атака) и ремиссии (неактивная фаза).

Заболевание обычно начинается спустя 2 – 3 нед. после перенесенной ангины (обострения хронического тонзиллита, острой респираторной инфекции). Эти же заболевания в дальнейшем могут способствовать рецидивам Р.

На фоне общего недомогания возникают лихорадка (чаще субфебрилитет), полиартрит, симптомы поражения сердца (кардит).

Ревматический артрит характеризуется «летучим» (мигрирующим) поражением симметричных суставов в виде припухлости, болезненности при пальпации и движениях. Поражаются крупные суставы – коленные, голеностопные, плечевые, локтевые. Ревматический артрит полностью обратим: все патологические изменения в суставах исчезают, подвижность восстанавливается, деформации отсутствуют.

Ревмокардит проявляется неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, перебоями, небольшой одышкой при физической нагрузке. Если миокард поражен значительно и в процесс вовлечен перикард, могут появиться признаки сердечной недостаточности в виде выраженной одышки, увеличения печени, отеков. При перкуссии границы сердца расширены. При аускультации сердца выслушивается систолический шум на верхушке, иногда в сочетании с ослаблением I тона, могут наблюдаться патологические III и IV тоны с возникновением ритма галопа. На ЭКГ выявляются нарушения предсердно-желудочковой проводимости с удлинением интервала PQ. При динамическом наблюдении определяется смещение сегмента ST, уменьшение амплитуды зубца Т, экстрасистолия, внутрижелудочковая блокада. УЗИ сердца (эхокардиография) выявляет нарушение кровотока между отделами сердца в зависимости от порока, при тяжелом течении – снижение сократительной функции миокарда, расширение полостей сердца.

Ревматические узелки – плотные, мелкие (величиной с горошину) подкожные образования, располагающиеся в области больных суставов, костных выступов, при пальпации безболезненные, неподвижные, которые возникают при атаке Р и исчезают после лечения.

Кольцевидная эритема – редкое проявление Р (встречается у 1 – 2% больных) – розовые кольцевидные не зудящие элементы, располагающиеся на коже внутренней поверхности рук, ног, живота, шеи, туловища.

Хорея – поражение нервной системы при Р преимущественно у детей: гиперкинезы (резкие некоординированные движения, гримасничанье, невнятность речи, нарушение почерка, двигательное беспокойство), сопровождающиеся мышечной слабостью, эмоциональная лабильность.

Нейроревматизм (поражение сосудов головного мозга) может привести к парезам и параличам.

Ревматические поражения легких (плевриты, пневмонии), почек (нефрит), кишечника встречаются очень редко у детей.

Изменения в крови, характерные для Р:

· ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ,

· БАК – положительные ревмопробы (появление СРП, повышение фибриногена, снижение содержания альбуминов и увеличением количества глобулинов и др.);

· Иммунологические показатели – диагностическое значение имеет нарастание титров антистрептококковых антител: антистрептолизина-0 (АСЛ-О) (более 1:250), антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы (АСГ) (более 1:300).

Клинические проявления Рзависят от характера течения и активности процесса.

Острое течение Р встречаетсяочень редко: начало внезапное, яркая симптоматика с высокой температурой, интоксикацией, тяжелым ревмокардитом, лабораторные данные на самых высоких цифрах, выраженное воспаление суставов. Для этого течения не характерны рецидивы, лечение эффективно, атака заканчивается в пределах 2-х мес.

Подострое течение характеризуетсяменее выраженной симптоматикой, умеренным повышением лабораторных показателей. Лечение менее эффективно, выздоровление должно завершиться к 6 мес.

Хроническое затяжное течение – самая частая форма активации ревматического процесса – чаще моносимптомное, лабораторные показатели повышены мало, лечение малоэффективно, продолжительность – более 6 мес.

Хроническое непрерывно рецидивирующее течение Р – самое неблагоприятное: при любой степени активностипроявляется частыми обострениями, неполными ремиссиями (вроде бы происходит свертывание процесса, и вдруг начинается новая волна, и сколько их будет – неизвестно). Наблюдается прогрессирующее поражение органов (каждое обострение вызывает новые изменения клапанов).

Хроническое латентное течение Р отличается отсутствием или минимальными клиническими проявлениями (слабость, недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, субфебрилитет, покалывание в области сердца, сердцебиение при физической нагрузке). Степень активности низкая. При таком течении заболевание часто диагностируется ретроспективно (после обнаружения порока).

I степень активности (минимальная) может быть при затяжном вялотекущем и латентном ревмокардите в сочетании с хореей, васкулитом, ревматическими узелками, кольцевидной эритемой. Лейкоциты менее 8ž10⁹, СОЭ нормальная или слегка ускоренная, СРП отрицательный, g -глобулины в норме или слегка увеличены.

II степень активности (умеренная) может быть при подостром, затяжном и непрерывно рецидивирующем течении. Клиническая картина менее выражена. Лейкоциты 8ž10⁹/л, СОЭ 20 – 40 мм/ч, СРП от + до +++, g -глобулины – 21 – 23%.

III степень активности процесса (высокая) наблюдается при остром и подостром течении Р и проявляется полиартритом, ревмокардитом, плевритом, высокой температурой тела, лейкоцитоз более 10•10⁹ /л, СОЭ более 40 мм/ч, СРП ++++, g-глобулины до 30%, фибриноген сильно повышен.

ДИАГНОСТИКА