Аннотация
Курсовой проект на тему: Фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций
Выполнил: студент третьего курса медицинского института группы 141803 Бороноев А.С.
Руководитель: к.м.н., доцент Тыхеева Н.А.
Содержит: комплексная терапия острых респираторных вирусных инфекций
Ключевые слова: Грипп, фармакотерапия, Блокаторы М-2 каналов, ремантадиол, ингибиторы олигомеризации, ингибиторы нейромидазы, осельтамивир.
Содержание
Введение....................................................................................................... 3
Глава 1. Этиология, патогенез и клиническая картина острых респираторных вирусных инфекций............................................................................................ 4
1.1. Этиопатогенез острых респираторных инфекций............................. 4
1.2. Клинические проявления и осложнения.............................................. 8
Глава 2. Фармакотерапия острых вирусных инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов..................................................................................................... 11
2.1. Средства этиотропной терапии......................................................... 11
2.2. Средства патогенетической и симптоматической терапии............... 19
Заключение................................................................................................ 26
Список использованной литературы........................................................ 28
Введение
В новом тысячелетии человечество столкнулось с инфекционными болезнями, о которых никто не знал. На смену чуме и тифу пришли опасные вирусы. Изменение окружающей среды, потепление климата, увеличение плотности населения и другие факторы провоцируют их появление, а высокая миграционная активность населения способствует распространению по всему миру. Поистине, инфекции не знают границ.
По прогнозам ООН, к 2050 году население планеты достигнет 10 миллиардов человек. Это значит, что процессы миграции и урбанизации еще ускорятся, что повлечет за собой новые эпидемии, связанных с вирусными заболеваниями.
Объектом исследования являются острые респираторные вирусные инфекции
Цель: влияние разных методов фармакотерапии на состояние больных
Предмет исследования: пациенты с ОРВИ
Цель исследования: изучить особенности фармакотерапии ОРВИ
Задачи: изучить понятие и сущность ОРВИ, ознакомится с этиологией, клиническим течением, диагностикой и лечением.
Глава 1. Этиология, патогенез и клиническая картина острых респираторных вирусных инфекций
1.1.Этиопатогенез острых респираторных инфекций.
Вирусы, вызывающие ОРВИ, обладают высокой тропностью к эпителиальным клеткам дыхательных путей, где происходит внедрение и размножение вирусной частицы. Источником инфекции при заболеваниях дыхательных путей являются больные ОРВИ и гриппом с явными, стертыми или бессимптомными формами заболевания. Пути передачи инфекции зависят от вида возбудителя. Контактный путь передачи (через руки при контакте с секретами, содержащими вирусные частицы) наиболее характерен для риновирусной инфекции, воздушно-капельный путь передачи С для гриппа.
Возбудители гриппа С РНК-содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae. Выделяют три серотипа возбудителей гриппа: Influenza-virus A, Influenza-virus B, Influenza-virusКC.
Поверхностные белки вирусов А и В представлены на суперкапсиде вируса двумя сложными белками гликопротеинами: гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Вирус гриппа С не имеет в составе суперкапсида нейраминидазы.
Нейраминидаза С фермент вируса, отщепляющий сиаловую кислоту от сиалированных гликолипидов на мембранах эпителиоцитов, превращая их в рецепторы для гемагглютинина. Перед этим нейраминидаза нейтрализует сиаловую кислоту в муцинах секретируемой эпителиоцитами дыхательных путей слизи, облегчая тем самым продвижение вируса к поверхности клетки-мишени. Сиаловая кислота является ингибитором нейраминидазы. В зимне-весенний период времени ее содержание уменьшается, что отчасти объясняет соответствующую сезонность заболевания.
Гемагглютинин связывается с рецепторами на плазматических мембранах чувствительных клеток, благодаря чему реализуется вначале фиксация вируса, а затем и его проникновение с помощью нейраминидазы в клетку.
Поверхностные антигены вирусов гриппа С гемагглютинин и нейраминидаза являются протективными, т. к. именно на них направлено действие защитных вируснейтрализующих антител.
Вирусы гриппа А подразделяются на подтипы в зависимости от свойств поверхностного гемагглютинина и нейраминидазы.
Сегментарность строения молекулы РНК гриппа определяет ее предрасположенность к генетическим рекомбинациям. В итоге изменчивость затрагивает все компоненты вируса, но особенно изменения касаются поверхностных антигенов. Наиболее значительно изменчивость выражается у вирусов типа А, а вирусы типов В и С характеризуются более стабильной антигенной структурой. Каждую последующую эпидемию гриппа вызывают новые антигенные подтипы вируса А, к которым у населения нет иммунитета. Эпидемический сезон гриппа и ОРВИ 2015Р2016 гг. в РФ характеризовался доминированием вируса гриппа А(Н1N1) pdm 09, сезон 2016Р2017 гг. С доминированием вируса гриппа А (Н3N2).
Изменчивость антигенной структуры обусловлена двумя процессами: антигенным "дрейфом" С частичным обновлением антигенных детерминант гемагглютинина и нейраминидазы в пределах одного подтипа; антигенным "шифтом" с полным замещением сегмента генома, кодирующего гемагглютинин или гемагглютинин и нейраминидазу. Наиболее часто "дрейф" происходит у вируса А, но встречается и у вируса В. Антигенный "шифт" является специфической особенностью вируса типа А.
Вирусы парагриппа. Выделяют вирусы парагриппа человека пяти типов. Они, в отличие от вирусов гриппа, не обладают способностью к изменчивости. Каждой группе вируса парагриппа присущи определенные особенности. Несмотря на то, что основная группа этих вирусов размножается в эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей, особенно носа и гортани, эти вирусы поражают нижние дыхательные пути и вызывают бронхиолиты и бронхопневмонии. Вирусы парагриппа-1 и парагриппа-2 вызывают круп у детей.
Аденовирусы. Это ДНК-содержащие вирусы, которые объединяют 47 серотипов человека и 80 серотипов млекопитающих. Классификация ВОЗ подразделяет аденовирусы на 7 подгрупп (A, B, C, D, E, F, G), каждая из них, в свою очередь, включает до 19 различных серотипов. В зависимости от места локализации в организме человека они могут вызывать заболевания респираторного тракта, энтериты и конъюнктивиты. Источником инфекции служат больные люди и здоровые вирусоносители. Пути передачи аденовирусов С воздушно-капельный, фекально-оральный и контактный. Они устойчивы во внешней среде и активны при комнатной температуре до 14 дней. Все эти особенности обусловливают риск инфицирования в течение всего года с максимальными показателями в осенне-зимний период. Во время вспышек среди организованных детей заболевают от 30 до 80% дошкольников и до 40% школьников.
Риновирусы. В настоящее время выделено 113 серологических типов риновирусов человека. Это РНК-содержащие вирусы, которые тропны к эпителию верхних дыхательных путей и вызывают обильные водянистые выделения из носа (профузный насморк). Основной путь передачи этих возбудителей С воздушно-капельный, однако не исключено инфицирование и через контаминированные предметы личного обихода.
Коронавирусная инфекция — острое вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, вызываемое РНК-содержащим вирусом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae. Коронавирусы — семейство, включающее на январь 2020 года 40 видов РНК-содержащих сложно организованных вирусов, имеющих суперкапсид. Объединены в два подсемейства, которые поражают человека и животных. Название связано со строением вируса: из суперкапсида выдаются большие шиповидные отростки в виде булавы, которые напоминают корону. вызванных вирусами гриппа А, парагриппа, риновирусами, респираторно-синцитиальным вирусом и аденовирусами
Основными клетками-мишенями для коронавирусов являются клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические вакуоли, которые мигрируют к мембране клетки и путем экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство. Экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки до выхода вирионов из клетки не происходит, поэтому антителообразование и синтез интерферонов стимулируются относительно поздно. Образование синцития под воздействием вируса обусловливает возможность последнего быстро распространяться в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что ведёт к коллапсу альвеол, в результате резкого нарушения газообмена развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Иммуносупрессивное состояние больного способствует развитию оппортунистических бактериальных и микотических инфекций респираторного тракта.
1.2. Клинические проявления и осложнения
Клиническая картина ОРВИ может существенно варьировать в зависимости от этиологии, возраста больного, состояния иммунной системы и наличия сопутствующих заболеваний. В период разгара заболевания превалируют симптомы интоксикации: озноб, резкая головная боль с подавляющей локализацией в лобной области и висках, ломота в мышцах, иногда в суставах, боль при движении глазных яблок или при надавливании на них, слезотечение, резкая слабость и утомляемость.
Клинические особенности возбудителей гриппа и ОРВИ. К ведущим клинико-дифференциальным синдромам при ОРВИ и гриппе относятся интоксикационный, респираторный, геморрагический.
Интоксикационный синдром включает в себя ряд симптомов: лихорадку, озноб, головную боль, боль в мышцах, слабость. Респираторный синдром включает в себя кашель, который может сопровождаться чувством саднения, жжения за грудиной, охриплость голоса, необильные серозные выделения из носа. Геморрагический синдром разнообразен и характеризуется появлением геморрагий на слизистых в месте входных ворот (конъюнктива, носоротоглотка), носовых кровотечений.
При типичном неосложненном течении гриппа тяжесть состояния больных определяется выраженностью интоксикационного и респираторного синдромов, а также наличием или отсутствием геморрагического синдрома, осложнений.
При COVID-19 инкубационный период длится: от 2 до 14 сут., в среднем 5-7 суток. Для сравнения, инкубационный период для сезонного гриппа составляет около 2 дней. Среди первых симптомов COVID-19 зарегистрировано повышение температуры тела (90%), кашель — сухой или с небольшим количеством мокроты (80%), одышка (55%), миалгии и утомляемость (44%), ощущение сдавленности в грудной клетке (20%), а также головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея и тошнота (3%). Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления COVID-19:
1. острая респираторная вирусная инфекция легкого течения;
2. пневмония без дыхательной недостаточности;
3. пневмония с острой дыхательной недостаточностью (ОДН);
4. ОРДС;
5. сепсис;
6. септический (инфекционно-токсический) шок.
Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.
Различают легкие, средние и тяжелые формы COVID-19.У большинства пациентов с тяжелым течениемCOVID-19 на первой неделе заболевания развивается пневмония. При перкуссии определяется притупление легочного звука. В легких с обеих сторон выслушиваются влажные крепитирующие, мелкопузырчатые хрипы. На высоте вдоха хрипы становятся более интенсивными, после кашля они не исчезают, не меняются в зависимости от положения тела больного (сидя, стоя, лежа). При рентгенографии отмечается инфильтрация в периферических отделах легочных полей. При прогрессировании процесса инфильтрация нарастает, зоны поражения увеличиваются, присоединяется ОРДС. Сепсис и инфекционно-токсический шок развиваются при прогрессировании инфекции.
Осложнения ОРВИ. Относительная доброкачественность и кратковременность течения заболевания способствуют самолечению народными и/или безрецептурными средствами, поэтому большинство больных не обращаются за медицинской помощью и продолжают вести прежний образ жизни. Длительность неосложненной ОРВИ составляет 1-1,5 нед., однако промедление и отсутствие адекватного лечения с первых часов/дней заболевания может привести к развитию тяжелых осложнений, особенно у пациентов с коморбидностью. Бактериальные суперинфекции часто сопутствуют ОРВИ, в связи с чем вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус и некоторые другие вирусные агенты определяют заболеваемость риносинуситом и пневмонией. Также вирусное поражение дыхательных путей зачастую приводит к обострению хронических заболеваний легких, что нередко является причиной госпитализации этих пациентов.
Грипп характеризуется трудно предсказуемым течением и быстроразвивающимися жизнеугрожающими осложнениями (пневмонии разного генеза, острый респираторный дистресс-синдром, токсический геморрагический отек легких, острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, менингит, энцефалит и др.). Обычно вирусные (гриппозные) или вирусно-бактериальные пневмонии имеют тяжелое течение, сопровождаются деструкцией ткани и нередко являются причиной летального исхода. Постгриппозные бактериальные пневмонии развиваются в конце 1-й - начале 2-й недели болезни и имеют более благоприятный прогноз. Еще одним осложнением вирусной инфекции является развитие острого или обострение хронического риносинусита или среднего отита. На бактериальную этиологию заболевания будут указывать сохраняющиеся более 7 дней симптомы, что является поводом к рассмотрению вопроса о проведении антибактериальной терапии
Глава 2. Фармакотерапия острых вирусных инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов.
2.1. Средства этиотропной терапии
Этиотропная терапия. Ключевым моментом в лечении гриппа является этиотропная терапия, позволяющая нейтрализовать сам вирус. Современная медицина обладает возможностями для достижения этой цели. Это специально разработанные противовирусные препараты. Современные противовирусные средства эффективны при терапии и профилактике гриппа и могут играть значимую роль в борьбе с эпидемией, когда применение вакцин уже неэффективно. Противовирусные препараты позволяют значительно снизить заболеваемость и смертность. Этиотропные противогриппозные средства (химиопрепараты) делятся на три группы: - блокаторы М2 каналов вируса гриппа А (амантадин, ремантадин); - ингибиторы функции нейраминидазы вируса гриппа А и В (осельтамивир, занамивир); - другие препараты.
Блокаторы М2 каналов. Эти препараты были открыты в 60-е годы и появились в продаже как противовирусные средства в 80-е годы. Они представляют собой С-10-трициклические первичные амины, которые оказывают действие на М2-ионные каналы, в результате чего нарушается высвобождение рибонуклеопротеида в процессе репликации вируса в клетке хозяина Известно, что оба препарата нарушают репликацию вируса гриппа А. Препараты напрямую взаимодействуют с вирусным белком М2, который образует ионные каналы в инфицированных клетках, обеспечивающих начальные стадии репликации вируса. Ионные каналы принимают участие в процессе воспаления в клетках верхних дыхательных путей, которое является важнейшим фактором распространения вирусной инфекции. Поэтому блокирование функции ионного канала приводит к тому, что вирус лишается возможности размножаться и поражать клетки тканей верхних дыхательных путей. М2 каналы имеются только в вирусах гриппа А, поэтому ингибиторы М2-каналов обладают специфической активностью только в отношении вируса гриппа А и бессильны против вируса гриппа В. Препараты не активны в отношении вируса птичьего гриппа (H5N1) и пандемического вируса А (H1N1/09 Калифорния).
Лечение данными лекарственными препаратами эффективно только в случае их приема в течение первых 48 часов после начала заболевания. Ремантадин выпускается в таблетках по 0,05 г. С лечебной целью его назначают с 7 – 9 лет по 50 мг 2 раза в день; с 10 – 13 лет по 50 мг 3 раза в день; с 14 лет и взрослым по 100 мг 3 раза в день в 1-й день; по 100 мг 2 раза в день во 2 – 3-й дни и по 100 мг 1 раз в день в 4-й день болезни.
В НИИ гриппа РАМН для лечения и профилактики гриппа у детей от 1 года создан препарат – альгирем. Это ремантадин в сиропе для детей со специальным матричным носителем, который усиливает противовирусное и противовоспалительное действие ремантадина и снижает его токсичность. В последние годы зарегистрирована новая лекарственная форма ремантадина.
Ингибиторы нейраминидазы. Особый интерес в настоящее время вызывают представители нового класса специфических противогриппозных препаратов – ингибиторы вирусной нейраминидазы, которые эффективны не только против вирусов гриппа типа А, но и против вирусов гриппа В. Нейраминидаза находится на поверхности вирусов гриппа А и В и играет важную роль в репликации вирусов. Хотя генетическая структура вирусов гриппа и нейраминидаза постоянно меняются, аминокислотная последовательность активного участка фермента остается постоянной. Это делает ее идеальной мишенью для противовирусной терапии. Трехмерная структура очищенной нейраминидазы была установлена в 1983 г. Ее изучение послужило основанием для разработки ингибиторов этого фермента.
В класс ингибиторов нейраминидазы входит осельтамивир и занамивир. Препараты, подавляя активность нейраминидазы, ингибируют высвобождение образующихся вирусов из инфицированных клеток дыхательных путей и таким образом сдерживают распространение инфекции. Ингибиторы нейраминидазы при назначении в ранние сроки укорачивают длительность лихорадки и других симптомов, предупреждают развитие осложнений. Они обладают и профилактическим действием.
Осельтамивир является ингибитором нейраминидазы для приема внутрь, что позволяет успешно применять этот препарат в условиях пандемии. Оба препарата специально разработаны для подавления всех клинически значимых вирусов, в том числе вируса птичьего гриппа (H5N1) и пандемического вируса А (H1N1/09 Калифорния). Препараты этой группы имеют меньше побочных эффектов по сравнению с ингибиторами М2-каналов, в меньшей степени способствуют развитию лекарственной устойчивости и не оказывают вредного воздействия на центральную нервную систему. Осельтамивир назначают взрослым и детям старше 12 лет по 75 мг 2 раза в день внутрь (в капсулах) в течение 5 дней. В последние годы создана детская форма осельтамивира в виде суспензии. Он рекомендован детям старше года: при массе тела до 15 кг по 30 мг 2 раза в сутки; от 15 до 23 кг по 45 мг 2 раза в сутки; от 23 до 40 кг по 60 мг 2 раза в сутки; более 40 кг 75 мг 2 раза в сутки.
Занамивир взрослым и детям старше 5 лет используется в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней. Максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен при начале лечения в первые 2 дня болезни. Занамивир может применяться в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру. Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру.
Имеются сведения о том, что у больных тяжёлыми формами пандемического гриппа A/H1N1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляется более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7 – 10 дней) выявление вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7 – 10 дней (Методические рекомендации по лечению больных тяжелой формой гриппа H1N1. СПб, 2009).
Ингибитор олигомеризации - Ингавирин – противовирусный препарат, который подавляет репликацию вируса на этапе ядерной фазы, эффективен в отношении вирусов гриппа типов А и В и других ОРВИ негриппозной этиологии (парагрипп, аденовирус, РС-вирус). Он подавляет репродукцию и цитопатическое действие вирусов, оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, обладает противовоспалительным действием, которое обусловлено подавлением продукции ключевых провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина 1-бета и интерлейкина-6). Препарат назначают независимо от приема пищи по 90 мг 1 раз в день, 5-7 дней. Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 36 часов от начала болезни, что обеспечивает максимальный терапевтический эффект. Ингавирин не рекомендован детям до 18 лет (препарат проходит III фазу клинических исследований в детской популяции). Препарат также эффективен при гриппе, вызванном пандемическим вирусом А (H1N1/09 Калифорния). У препарата нет побочных эффектов и лекарственного взаимодействия. В целях экстренной профилактики Ингавирин® следует принимать по 1 капс. (90 мг) в течение 7 дней.
В качестве противовирусных средств в лечении гриппа применяются другие средства. В качестве лечебного и профилактического средства при гриппе А и В применяется адапромин – по 0,2 г 1 раз в день в течение 4 дней, для экстренной профилактики в очаге по 0,1 г 1 раз в день в течение 5 – 10 дней.
Для оптимизации условий химиотерапии гриппа на основе ремантадина был создан препарат пролонгированного действия полирем. Полимерная составляющая этого препарата обеспечивает пролонгацию противовирусного эффекта, а также определяет иммуномодулирующие его свойства. Полирем (таблетки 139 мг) применяют по 1 таблетке 1 раз в день (взрослым). Оксолиновая мазь обладает противовирусной активностью, оказывает лечебное и профилактическое действие при гриппе. Смазывают слизистую полости носа 0,25% или 0,5% мазью 2 – 3 раза в день в течение 5 дней.
Из арсенала вирусспецифических препаратов в лечении гриппа используют также препараты интерферона (ИФН) и индукторы интерфероногенеза. Интерфероны обладают универсальными противовирусными свойствами (действуют на все вирусы), используются как препараты заместительной терапии. Они не вызывают образования резистентных форм вирусов.
Синтез ИФН является одной из первых защитных реакций на проникновение вирусов в организм, при этом ИФН предотвращает диссеминацию вирусной инфекции. В настоящее время в мире существует более 50 лекарственных форм интерферона альфа. Препараты ИФН подразделяются на две группы: природные и рекомбинантные. К первой группе относятся: интерферон человеческий лейкоцитарный в жидком, сухом виде и в свечах, лейкинферон (инъекции, свечи, мазь), лаферон (интраназальные капли), локферон (интраназальные капли). Ко второй группе относятся: реаферон, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2, генферон, виферон (интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 в виде интраназальной мази и свечей), реколин (интерферон человеческий рекомбинантный в виде интраназальной мази и инъекций), гриппферон (интраназальные капли), альфаферон, вэллферон, роферон А и др.
В клинической практике широкое применение нашли следующие препараты:
- интерферон человеческий лейкоцитарный сухой, 1 ампула содержит 1000 МЕ. Применяется интраназально, независимо от возраста по 3 – 4 капли через каждые 15 – 20 мин в течение первых 3 – 4 часов, далее – 4 – 5 раз в сутки. Курс лечения 3 – 5 дней. Интерферон человеческий лейкоцитарный в свечах, 1 свеча содержит 40 000 МЕ, назначают ректально.
- генферон (интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2a - 250000 МЕ, 500000 МЕ или 1000000 МЕ, а также таурин 0,01 г и анестезин 0,055 г), суппозитории вагинальные/ректальные. Назначается по 1 суппозиторию (250000 МЕ или 500000 МЕ в зависимости от тяжести заболевания) вагинально 2 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней. При затяжных формах 3 раза в неделю через день по 1 суппозиторию в течение 1-3 месяцев.
- виферон (интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2), выпускается в виде свечей 150 000, 500 000, 1 000 000, 3 000 000 МЕ, назначается ректально. В состав виферона также входят аскорбиновая кислота, токоферола ацетат и масло какао. Виферон хорошо переносится и совместим со всеми лекарственными препаратами, разрешен у новорожденных и недоношенных детей, беременных женщин, взрослых. Детям в возрасте от 0 до 7 лет назначается по 1 свече (виферон-1 – 150 000 МЕ) 2 раза в день, в течение 5 дней. Детям в возрасте старше 7 лет назначается по 1 свече (виферон-2 – 500 000 МЕ) 2 раза в день, в течение 5 дней. Взрослым назначается виферон 1 000 000 или 3 000 000 МЕ (в зависимости от степени тяжести) 2 раза в день, в течение 5 дней.
- вифероновая мазь содержит человеческий рекомбинантный альфа-2-интерферон, 40 000 МЕ/г, токоферол ацетат. Ее закладывают интраназально, 2 – 3 раза в день в течение острого периода заболевания.
- гриппферон (смесь человеческого рекомбинантного альфа-2-интерферона с поливинилпирролидоном, полиэтиленоксидом и трилоном Б). Он обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противомикробным действием. При первых признаках заболевания гриппферон закапывают в нос в течение 5 дней.
В Российской Федерации налажен промышленный выпуск «Набора для профилактики и лечения гриппа», в который входят препараты интерферонов I- и II–го типов. Сочетание препаратов интерферонов I- и II–го типов (альфа-интерферона – «Альфарона» и гамма-интерферона – «Ингарон») при интраназальном или назофарингеальном применении позволяет обеспечить высокую защиту от инфекции гриппом, в том числе H1N1 сезона 2009 года (свиного происхождения). При лечении наблюдается быстрое купирование симптомов, связанных с поражением верхних дыхательных путей, что препятствует генерализации инфекционного процесса.
Препараты включены во временные методические рекомендации МЗ РФ «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А H1N1 для взрослых» №24-0/10/1-4053 от 30.06.2009 года и в письмо МЗ РФ «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А H1N1 для взрослого и детского населения» №24-0/10/1-5039 от 25.08.2009 года.
В практике лечения гриппа могут быть использованы и индукторы интерферонов – новые и перспективные антивирусные препараты. Индукторы интерферонов не только индуцируют образование интерферонов, но обладают и иммунокорригирующими свойствами. Противовирусная активность индукторов интерферонов совпадает с активностью экзогенных интерферонов. По своему происхождению индукторы интерферонов делят на природные и синтетические соединения. К числу природных относятся ларифан, ридостин, кагоцел, саврац, рагосин, а также фитоадаптогены – фитолон, экстракт элеутерококка, иммунал, эхинацея. К синтетическим соединениям относятся амиксин, циклоферон, неовир, цитовир – 3, в состав которого входят дибазол, тимоген, витамин С. Ридостин назначается по 8 мг внутримышечно однократно (взрослым), при необходимости можно повторить через 48 часов.
При лечении среднетяжелых и, особенно, тяжелых форм гриппа рекомендуется сочетать противовирусные химиопрепараты с интерферонами. Антибактериальные препараты следует назначать только при наличии бактериальных осложнений (круп, пневмония, отит, синусит, инфекция мочевыводящих путей и др.) или когда трудно исключить возникновение бактериальных осложнений, особенно у детей раннего возраста, а также при наличии хронических очагов инфекции (хронический пиелонефрит, хронический гайморит и др.). Обычно используют бета-лактамы, макролиды и другие препараты. При тяжелых бактериальных осложнениях назначают антибиотики из группы цефалоспоринов и аминогликозидов в различных комбинациях или изолированно.
2.2 Средства патогенетической и симптоматической терапии
Патогенетическая и симптоматическая терапия направлена в основном на облегчение самочувствия пациента. В лечении гриппа используется широкий спектр препаратов: дезинтоксикационные средства, анальгетики-антипиретики, антигистаминные препараты, антиконгестанты, противокашлевые препараты и муколитики, иммуномодуляторы.
С целью дезинтоксикации назначают обильное теплое питье 1500 – 2000 мл в сутки в виде травяного чая (лучше зеленого) с медом, клюквенного или брусничного морса, овощных и фруктовых соков, компотов, отвара шиповника, отвара липового цвета, молока, щелочных минеральных вод (боржоми). Жидкость следует давать дробно, небольшими порциями. Положительное влияние оказывает одновременное насыщение диеты продуктами, богатыми витаминами С и Р (черноплодная рябина, вишня, шиповник, черная смородина, грейпфруты, лимоны и др.).
Обязательно назначение комплекса витаминов («Ревит», «Гексавит», «Ундевит», «Декамевит», «Компливит» и др.), аскорбиновой кислоты до 600 – 900 мг/сут и укрепляюшего стенку сосудов витамина Р до 150 – 300 мг/сут (взрослым).
Для уменьшения проявлений интоксикации и воспалительных явлений в дыхательных путях рекомендуется «Антигриппин», выпускаемый в капсулах и состоящий из жаропонижающих, антигистаминных препаратов, аскорбиновой кислоты, рутина и глюконата (лактата) кальция, а также «Антигриппин-Максимум», в состав которого входят: парацетамол (360 мг), оказывающий обезболивающее и жаропонижающее действие, противовирусный компонент - римантадина гидрохлорид (50 мг), кальция глюконат (100 мг) - для восстановления капиллярного кровообращения, лоратадин (3 мг), который предупреждает развитие отека тканей, аскорбиновая кислота (300 мг) и рутозид (20 мг), оказывающий ангиопротекторное действие.
Тем же составом веществ представлен и Антигриппин-Максимум в виде саше с различными вкусами: малины, лимона, черной смородины, лимона и меда.
Жаропонижающие средства необходимо использовать только при гипертермии. Их не назначают, если температура тела не превышает 39,5 °С у взрослых и 38,5°С – у детей и пожилых лиц. Необходимо помнить, что температурная реакция при гриппе имеет компенсаторно-приспособительное значение. Она препятствует репликации вируса, активирует фагоцитоз, способствует образованию эндогенного интерферона. Многие антипиретики и анальгетики оказывают существенное влияние на иммунную систему, значительно подавляют фагоцитоз.
Жаропонижающие средства применяются не в виде курсовой терапии, а однократно с оценкой результатов применения. Согласно рекомендациям ВОЗ, предпочтительно применение парацетамола и препаратов, изготовленных на его основе (у взрослых и детей любого возраста). В отличие от салицилатов, парацетамол менее токсичен, при его применении реже развиваются аллергические реакции. Парацетамол входит в состав многих комплексных препаратов, используемых в патогенетической терапии гриппа и других ОРВИ: панадол, проходол, далерон С юниор, калпол, тайленол, эффералган, фервекс, ринза, риниКолд, ибуклин, ланагесик и др. В качестве жаропонижающих средств препаратами выбора могут явиться нестероидные противовоспалительные средства – нимесулид, ибупрофен и др.
Согласно методическим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ при гриппе, вызванном вирусом птичьего происхождения (H5N1) и пандемическим вирусом А (H1N1/09 Калифорния) строго противопоказан аспирин и литические смеси – например, раствор димедрола и анальгина. Рекомендуется использовать вышеуказанные препараты.
Антигистаминные препараты. При лечении сезонного гриппа рекомендуется использовать антигистаминные препараты второго поколения: терфенадин, гистимед, кларитин, кларотадин, аллергодил, зиртек, прималан, телфаст, эриус, цетрин и др., при гриппе А (H1N1)/09 – антигистаминные препараты первого поколения: супрастин, диазолин, тавегил.
Антиконгестанты (сосудосуживающие препараты) применяют местно (интраназально) для облегчения дыхания. Они устраняют отек слизистой оболочки носа. К этой группе относятся синтетические альфа-адреномиметики, применяемые интраназально в виде капель или спрея: мезатон (фенилэфрина гидрохлорид), нафтизин (нафазолина нитрат, санорин) и галазолин (ксилометазолин). Мезатон относится к антиконгестантам с коротким действием, нафтизин – средней продолжительности, галазолин – с длительным эффектом. При наличии у больного густого и вязкого носового секрета рекомендуется введение ринофлуимуцила. Он применяется в виде дозированного назального аэрозоля, применяется с 3-х летнего возраста, по 1 впрыскиванию 3 – 4 раза в сутки.
Противокашлевые препараты и муколитики. С первых дней заболевания гриппом кашель, как правило, сухой, мучительный, «непродуктивный», приводящий к нарушению сна и общему истощению пациента. В этом случае показаны противокашлевые препараты, которые по механизму действия подразделяются на три группы: препараты центрального действия, периферического действия и комбинированные препараты. Существует две группы лекарственных средств центрального действия – наркотические (кодеин, этилморфина гидрохлорид, деморфан, гидрокодон) и ненаркотические (глаувент, пакселадин, тусупрекс, синекод, седотуссин). Необходимость в их назначении возникает относительно редко. Применять эти препараты надо с осторожностью – при появлении мокроты противокашлевые препараты центрального действия противопоказаны. К противокашлевым препаратам периферического действия относятся либексин, гелицидин. К комбинированным противокашлевым препаратам относятся: с противокашлевым и отхаркивающим эффектом (туссин, стоптуссин, протиазин), с противокашлевым, противовоспалительным и бронхолитическим эффектом (бронхолитин). Противопоказанием к назначению противокашлевых средств являются: - гиперсекреция слизи при заболеваниях верхних дыхательных путей; -бронхообструктивный синдром; - гнойные процессы в легких.
В связи с воспалительным процессом, развивающимся в любом сегменте респираторного тракта, может возникнуть продуктивный кашель с большим или меньшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты. В этих случаях для облегчения отхождения мокроты применяют муколитики, способные разжижать мокроту, воздействуя на молекулу муцина. Поэтому, как только кашель становится влажным, показаны муколитические препараты или муколитические препараты с отхаркивающим эффектом.
Муколитические препараты: - протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, ДНКаза, пульмозим); - ацетилцистеин (АЦЦ, мукобене, мукомист, флуимуцил, экзомюк); - месна (мистарбон); - карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мукопронт, мукосол, флювик, мистарбон). Необходимо помнить, что нельзя комбинировать муколитические средстава с противокашлевыми лекарственными препаратами.
Муколитические препараты с отхаркивающим эффектом: - бромгексин (бизолвон, броксин, сольвин, флегамин, фулпен); - амброксол (амбробене, амброгексал, амбролан, амбросан, лазолван, халиксол, медовент).
Существуют препараты комбинированного состава с отхаркивающим действием и другими эффектами: - противовоспалительным (сбор грудной 1, 2, 4, синупрет, пульмотин, сироп солодкового корня, глицирам); - противомикробным (геломиртол); - бронхолитическим (геделикс, солутан); - бронхолитическим и муколитическим (аскорил); - бронхолитическим и противомикробным (проспан, эвкабал); - бронхолитическим, муколитическим, отхаркивающим и противовоспалительным (суприма-бронхо).
Так например, в состав препарата Аскорил входят бромгексин, сальбутамол и гвайфенезин, каждый из которых оказывает собственное воздействие на легочную ткань и усиливает действие другого. Сальбутамол - селективный агонист бета2-адренорецепторов, оказывает бронхолитическое действие, купирует бронхоспазм. Бромгексин оказывает муколитическое действие. Снижает вязкость бронхиального секрета за счет деполяризации кислых полисахаридов и стимуляции секреторных клеток слизистых оболочек бронхов. Гвайфенезин уменьшает поверхностное натяжение и адгези