Повреждения позвоночника,





Осложненные травмой спинного мозга

При раздробленных переломах тел позвонков и переломовыви- хах в результате смешения отломков кзади возникают тяжелые по­вреждения спинного мозга (рис. 8.6).

При травме спинного мозга могут непосредственно повреж­даться участки висцерокортикальных связей, находящиеся на значительном протяжении в пределах спинного мозга. Нарушения деятельности внутренних органов заключаются в снижении анти­токсической функции печени, анацидном состоянии желудочной секреции, расстройстве деятельности поджелудочной железы, тазо­вых органов, дистрофиях кожи.


 

Рис, 8.6.

Схема механизма сдавленкя содержимого позвоночного канала при компрессионном переломе тела позвонка.

Трофические нарушения кожи при повреждениях спинного мозга могут привести к образованию пролежней и язв, которые в свою очередь становятся источниками патологической рецепции. Постоянная импульсация из зоны пролежня нередко усиливает тонус спастически сокращенных мышц и оживляет рефлексы спинального автоматизма.

Трофические нарушения в суставах паретичных конечностей часто сопровождаются болезненностью при активных движениях, что ведет к рефлекторному их щажению. Вместе с тем щажение и иммобилизация пораженных суставов на ранних стадиях их пора­жения являются компенсаторными (необходимыми для больного), однако в дальнейшем болевые импульсы создают застойные очаги возбуждения, патологические афферентные импульсы вызывают развитие порочных условно-рефлекторных связей. Временные при­способительные явления, подкрепляясь вызывающими их раздра­жителями, становятся стойкими двигательными стереотипами, ко­торые сами по себе содействуют развитию в суставах и окружающих их тканях деструктивно-атрофических процессов. В ряде случаев суставные изменения достигают такой степени, что ограничивают и деформируют активные движения в большей мере, чем сам парез.

Ограничение подвижности в паретичной конечности с развити­ем в дальнейшем спастической контрактуры возникает и за счет изменений в мышцах. По экспериментальным данным, развиваю­щиеся контрактуры вначале представляют собой главным образом рефлекторный гипертонус мышц, возникающий в условиях обез­движенности в ответ на необычные тактильные, кинестезические и другие раздражения. Мышечная гипертония поддерживается раз­витием состояния доминанты в нервных центрах. В последующем контрактура поддерживается уже структурными изменениями в суставах и мышцах, произошедшими в результате нарушения нормальных движений и трофики.

Таким образом, травматическое поражение спинного мозга — не только местное, но и общее заболевание, в которое вовлекаются различные органы и системы организма. Это обуславливает необхо­димость проведения патогенетического лечения больных с повреж­дением спинного мозга с первых часов после травмы. Патогенети­чески обоснованной должна быть и восстановительная терапия движений. Перспективы восстановления двигательных функций больного зависят от ряда факторов. Если нарушения движений обусловлены нейродинамическими факторами, явлениями спи- нального шока и др.» то есть основание полагать, что двигательная функция может быть восстановлена в прежнем ее виде. Для дости­жения этой цели полезны различные мероприятия, нормализую­щие крово- и лимфообращение в спинном мозге, разнообразные лекарственные вещества и средства лечебной физкультуры. В слу­чае, если возродить двигательную функцию в прежнем ее виде невозможно, она должна быть перестроена и компенсирована таким образом, чтобы больной вновь стал приспособлен к условиям жизни и труда. Это означает, что сохранившиеся структуры спинно­го мозга должны взять на себя функцию погибших структур, а боль­ной — научиться ими управлять.

При уточнении той или иной клинической формы поврежде­ния спинного мозга следует различать четыре периода — острый (начальный), ранний, промежуточный и поздний.

Острый период длится 2—3 сут. Клинические проявления раз­личных повреждений спинного мозга бывают сходными, поскольку клиническая картина, в частности, полного нарушения проводимо­сти спинного мозга в этом периоде может быть обусловлена спи- нальным шоком.

Ранний период продолжается последующие 2—3 нед. Как и в остром периоде, при разнообразных повреждениях позвоночни­ка и спинного мозга может наблюдаться синдром полного наруше­ния проводимости, обусловленный сиинальным шоком, нарушени­ями крово- и ликворообращения, отеком и набуханием спинного мозга.

Промежуточный период длится 2—3 мес. Вначале (5—6 нед после повреждения) исчезают явления спинального шока, об­наруживаются истинные характер и объем повреждения спинного мозга (ушиб спинного мозга, частичное нарушение его целостности или анатомический перерыв, гематомиелия и др.).

Первые три периода входят в госпитальный этап физической реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Поздний период продолжается с 3—4-го месяца до 2—3 лет пос­ле травмы. Наблюдается восстановление функций спинного мозга, выраженное в зависимости от тяжести его поражения. Восстановле­ние функции спинного мозга может происходить в течение 5—J0 лет после повреждения. На этом этапе проходит санаторно-курортное долечивание больных.

Немаловажное значение при разработке программ физической реабилитации для каждого из этих периодов, особенно позднего периода травматической болезни спинного мозга, имеет определе­ние степени обратимости изменений, произошедших в нем.

• Первая группа — больные, у которых после устранения сдав­лен и я спинного мозга хирургическим путем наступает практически полное восстановление его функций. Физическая реабилитация для этих больных строится по принципу восстановления физиологиче­ских функций спинного мозга за счет систематической, строго дозированной тренировки.


• Вторая группа, более многочисленная, - больные, у кото­рых после устранения сдавления спинного мозга часть его нарушен­ных функций восстанавливается, а другая часть оказывается весьма стойкой. Компрессия спинного мозга у этих больных обусловлена арахноидитом в стадии фибриозных изменений, костной мозолью и костными отломками, металлическими инородными телами, эпидуралышми рубцами (больные с сочетанием обратимых и необ­ратимых, главным образом некомле не ируемых, морфологических изменений спинного мозга и конского хвоста). У этих больных при помощи физической реабилитации решаются задачи, во-первых, восстановления и тренировки сохранившихся, но временно угне­тенных функций спинного мозга, во-вторых — развития приспосо­бительных, компенсаторных механизмов.

• Третья группа — больные, у которых в большинстве случаев имеет место анатомический или функциональный перерыв спинно­го мозга (это наименее обратимые изменения спинного мозга и кон­ского хвоста). Физическая реабилитация у них направлена в основ­ном на развитие приспособительных, заместительных функций.

Восстановительные процессы столь же многообразны, как и проявления дисфункций при повреждениях спинного мозга, при­чем восстановление нарушенного единства организма осуществля­ется за счет сложных приспособительных реакций, выработанных в процессе эволюции.

Восстановление нарушенных при травмах спинного мозга функций обеспечивается теснейшей связью и взаимообусловленно­стью следующих приспособительных механизмов: регенерации проводников спинного мозга, реституции и компенсации.

Регенерация проводников спинного мозга — это структурно- функциональное восстановление целостности органа, в основе которого лежит способность к росту и размножению специфичес­ких элементов ткани. Усиление тонуса антигравитационных мышц у бальных с полным перерывом спинного мозга, по-видимому, можно объяснить восстановлением связи между отрезками спинно­го мозга, так как этот тонус определяется наличием супраспиналь- ного контроля над у-мотонейронами.

Реституция — процесс восстановления деятельности обрати­мо поврежденных структур. Она может выявляться вскоре после травмы, а также в позднем периоде травматической болезни спин­ного мозга, если эти проводники не функционировали из-за дист­рофических процессов, развившихся в спинном мозге. Реституция может иметь место в случаях частичного или почти полного нару­шения проводимости по спинному мозгу (при условии освобожде­ния его от компрессии). Усиленное функционирование, которое до­стигается применением физических методов лечения, поддержива­ющих нейронный аппарат спинного мозга в хорошем состоянии, — необходимое условие для реституции.

Компенсаторное, заместительное, развитие функций достига­ется за счет выполнения движения мышцами, обычно в нем не участвующими, а также развитием активности в мышцах, иннерви- рованныхдистальным отрезком спинного мозга. В процессе трени­ровки у больных сравнительно легко и быстро активируются ниж­ние участки длинных мышц туловища, иннервированные из обоих отрезков спинного мозга, несколько позже — некоторые ягодичные мышцы, а затем мышцы бедра. Активация мышц голени — следую­щий этап восстановительного лечения.

Основную роль в вовлечении мышц конечностей в рефлектор­ную деятельность играет активация мышечных и кожных рецепто­ров; возникающие в них импульсы являются пусковыми для мышечного сокращения. Основные упражнения в начале восстано­вительного лечения — пассивные движения (сгибание-разгибание конечностей), растягивающие мышцы, а также подтягивание пря­мой ноги. Путем многократного повторения движения импульсы, возникающие в мышечных веретенах при сдвиге кожи, делаются пусковыми для мышечного сокращения. Больной сам воспроизво­дит движение, активирующее мышечные рецепторы: вначале это сложный поворот туловища, далее, по мере тренированности, он, совершенствуясь, упрощается, а активность мышц конечностей возрастает, то есть происходит компенсация за счет использования симпатической нервной системы. Симпатическая нервная система благодаря ее богатому разветвлению имеет возможность связывать периферические органы и ткани с ЦНС, минуя спинной мозг. Передача афферентного импульса по чревному и блуждающему нервам показана экспериментально путем создания «окольных» путей для передачи афферентных пульсов, идущих от тазовых органов. Это весьма существенно для больных с повреждением спинного мозга, так как прежде всего дает возможность ощущать тело в пространстве, а это может способствовать развитию двига­тельных функций.

Комплекс лечебно-восстановительных мероприятий направ­лен на достижение максимально возможной медицинской и соци­ально-трудовой реабилитации пострадавшего.

Задачи реабилитации больных с повреждением спинного мозга:

• создание максимально благоприятных условий для течения реституционно-регенеративных процессов в спинном мозге;

• нормализация нарушенного обмена веществ;

• предупреждение и лечение пролежней и деформаций кост- но-суставного аппарата;

• установление контролируемых актов мочеиспускания и де­фекации, восстановление половой потенции;

• предупреждение и лечение осложнений со стороны мочевы- делительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

• предупреждение и лечение атрофии и спастичности мышц;

• выработка способности самостоятельного передвижения;

• приобретение навыков самообслуживания;

• профессиональное обучение;

• рациональное трудоустройство.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций (сер­дечно-сосудистая и дыхательная системы, локомоторный аппарат) должны проводиться сразу после поступления больного в стацио­нар — только в этом случае есть возможность предотвратить разви­тие угрожающих жизни осложнений. К этим мероприятиям отно­сятся средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабили­тации, задача которых — увеличить функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток (в раннем восстановительном периоде) и наряду с этим способство­вать развитию компенсаторных возможностей организма (особенно в позднем восстановительном периоде). При этом важны преем­ственность и этагп гость в лечении (стационар—поликлиника—реа­билитационный центр—санаторное лечение в специализированных отделениях).

Сложный характер двигательных нарушений обуславливает индивидуальный подход к построению занятий ЛФК.

• Методические приемы функциональной терапии, направлен­ные на повышение общей активности больного, воспитание у него волевых качеств, укрепление организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем и локомоторного аппара­та, адаптацию этих систем к возрастающей физической нагрузке, повышение общей тренированности организма (табл. 8.1).


• Методические приемы аналитической (рефлекторной)тера­пии, в основе которых лежат коррекция определенных деформа­ций. снижение мышечного тонуса, увеличение объема произволь­ных движений и отдельных суставах без учета общего двигательного стереотипа.

Таблица 8. /

Задачи и средства ЛФК при повреждении позвоночника и спинного мозга

(НайдииВ.Л., 1972; Епифанов В.А . 1983]

Задача лечения Средство ЛФК
Улучшение деятельности сердечмо-сосудис той и бронхолегочмой систем Дыхательные статические упражнения (с дозированным сопротивлением в области грудной клетки, верхней половины живота, надувание резиновых шаров, камер; вибрация в области передней и боковых отделов грудной клетки) Дыхательные динамические упражнения. Пассивные, активные с помощью упражнения для конечностей повороты туловища (с помощью, активно), упражнения для непаретичной мускулатуры
Укрепление мышц Активная гимнастика: движения с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости, в воде, после сопротивления антагонистов); с преодолением сопротив­ления (масса конечности, постороннее сопротивление, сопротивление антагонистов, отягощение и др.); изометрическое напряжение мышце малой экспозицией, рефлекторная гимнастика с использованием естественных синкинеэий
Профилактика и лечение мышечных атрофии, контрактур и деформаций Общий и специальный массаж; пассивные движения; активное расслабление спастически сокращенных мышц; противо- содружественные упражнения; идеомоторные упражнения; коррекция положением паретичных конечностей; ортопедическая профилактика

 

Продолжение таб. 8.1

Восстановление и компенсация координации движений
Восстановление и компенсация навыка передвижения

Вестибулярная гимнастика; упражнения на точность и меткость движений; обучение тонкой дифференцировке и дозировке усилий, скоростей и амплитуд; сочетание движений в нескольких суставах; упражнения на равновесие в различных исходных положениях

Упражнения, направленные на воспитание опороспособности нижних конечностей; упражнения на укрепление связочно- мышечного аппарата свода стопы, восстановление ее рессорной функции. Упражнения, воспитывающие пространственное представление Упражнения, способствующие освоению координации двигательного акта (последоаательность и кинематика ходьбы). Упражнения в различных исходных положениях (лежа, стоя на четвереньках, на коленях и стоя). Тренировка непаретичных мышц Обучение передвижению с помощью «манежа», костылей, трости и самостоятельно (в ортопедических аппаратах и без них)

Выработка навыков Комплексное применение всех самообслуживания перечисленных средств ЛФК, занятия

в кабинетах трудотерапии {на горизонтальных и вертикальных бытовых стендах, умение пользоваться столовыми приборами, одеждой» креслом-коляской и др )

Выработка трудовых Занятия в кабинетах трудотерапии: работа навыков в слесарной и столярной мастерских,

в кабинетах машинописи, сборка деталей для часов и др

Методические приемы функциональной терапии определя­ются характером повреждения, интенсивностью мышечного восста­новления и периодом течения травматической болезни спинного мозга. Основное средство ЛФК в терапии больных с травмой спинно­го мозга — физические упражнения.

• Упражнения для сохранных мышечных групп (с целью обще­го укрепления организма больного и реперкуссивного воздействия на третичную мускулатуру).

• Пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры. Эти упражнения способ­ствуют укорочению паретичных мышц и удлинению их антагонис­тов, что имеет значение для профилактики контрактур,

• Активные движения здоровых и пораженных конечностей. При невозможности произвести активные упражнения использует­ся волевая посылка импульсов к сокращению паретичной мускула­туры (идеомоторньге упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей (изометрические упражнения) для рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры.

• Элементарные активные движения из облегченных исход­ных положений без преодоления тяжести конечности.

• Упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или перевоспитания определен­ных групп мышц после нейрохирургических вмешательств.

• Активные упражнения в водной среде.

• Активные упражнения со свободными маховыми движения­ми без силового напряжения: содружественные (одновременно со здоровой конечностью) и противосодружественные (отдельно для паретичных мышечных групп).

• Упражнения с возрастающим напряжением мышц.

• Упражнения на развитие координации движений и функции опоры.

Различия вялых и спастических параличей как в клиническом, так и в патоморфологическом отношении обуславливают различие методических приемов функциональной терапии при повреждении спинного мозга (табл. 8.2).

В основе двигательного режима больных лежат два основных принципа:

• обеспечение максимальной подвижности для стимуляции общей двигательной активности больного;

• максимальное использование тех форм движений, которые препятствуют развитию патологических стереотипов.

Охранительный режим может выражаться в ограничении до­полнительных движений, когда нежелательно вызывать выражен­ную иррадиацию возбуждения в нервных центрах (например, при спастических параличах). Вместе с тем одновременно с защитой от


Таблица 8.2

Физические упражнения при центральных и периферических параличах и парезах, обусловленных повреждением спинного мозга

[Мошков В. Н., 1972-1982; Коган О. Г., 1979]

Тип упражнений При вялых формах При спастических формах
Посылка двигательного импульса Абсолюти. показание Абсолют*, показание
Упражнения для «изолированных ■ паретичных мышц Относит, показание Тоже
Активное расслабленно мышц Не существенны Тоже
Упражнения, сближающие точки прикрепления мышц Абсолют* показание Относит показание
Упражнения, удаляющие точки прикрепления мышц Относит показание Абсолютн показание
Упражнения с выраженным усилием Абсолют* показание Противопоказаны
Стимуляция мышц То же Абсолютное противопоказание
Лечение положением То же Абсолютн показание
Упражнения с проприоцелтииным облегчением по Кеботу То же Относит показание
Движения в водной среде То же Абсолютн, показание
Развитие опорной функции Тоже Тоже
Упражнения в облегченных условиях Тоже Тоже
Упражнения для развития жизненно важных навыков То же То же

 

ненужного раздражения при двигательной деятельности необходи­мо постепенно и последовательно добиваться стимуляции тех двигательных функпий, которые требуются для подготовки к овла­дению целостными движениями.

В начале лечения чаще превалирует охранительный режим, а в дальнейшем удельный вес стимуляции двигательных функций становится все большим. Использование общего влияния физичес­ких упражнений на организм больного в полной мере возможно путем стимуляции двигательной деятельности упражнениями, на­пример, для туловища, что всегда совместимо с охранением-покоем паретичных конечностей,

Основной физиологический механизм восстановления двига­тельных навыков с помощью физических упражнений — создание и упрочение нового динамического стереотипа движений, то есть строгой последовательности выработки условных двигательных рефлексов, составляющих целостный двигательный акт. Важной особенностью овладения такими движениями должно быть систе­матическое затормаживание замещающих движений и побуждение больных к наиболее активному в соответствии с клиническими показаниями включению в двигательный акт пораженных сегмен­тов двигательного аппарата. Только в том случае, когда исчерпаны возможности восстановления, следует осторожно применять заме­щающие движения, вначале в простых, а затем в сложных условиях занятий.

Методические приемы аналитической (рефлекторной) те­рапии. Цель: разработка пассивных движений в отдельных сегмен­тах конечностей, воспитание активного расслабления и реципрок- ных сокращений мышц-антагонистов.

Методические приемы аналитической терапии включают четы­ре компонента:

1) приемы, направленные на расслабление отдельных мышеч­ных групп;

2) приемы, улучшающие подвижность в суставах;

3) обучение активному напряжению определенных мышц;

4) формирование правильных координаторных взаимоотноше­ний мышц-антагонистов и целостных двигательных актов.

Приемыj направленные на расслабление отдельных мышеч­ных групп; массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп. В качестве расслабляющих видов массажа примспятот поглаживание, гтотряхиаание. катание и вибра­цию. В последнее время получил распространение точечный массаж (точечная вибрация наносится на небольшие участки кожи в области сухожилий наиболее напряженных мыши).

Упражнении дли активного, произвольного расслабления мышц ставят своей целью обучение сознательному регулированию степени мышечной напряжсштости. Затем больного обучают дози­ровать как степень расслабления, так и напряжения определенных мышечных групп.

Для улучшения подвижности в суставах используются пассивные упражнения, которые лучше сочетать с тепловыми про­цедурами: это способствует максимальному растяжению мыши. Эффект от пассивных движении может быть закреплен последую­щей коррекцией положением {рис. й. 7).


 

 

Рис. 8.7. Коррекция положением (положение нижних конечностей при параличе): правильная укладка НИЖНИХ конечностей и стоп при положешт больного лежа на спине (а) и на животе (б); неправильная укладка стоп при положении больного - лежа на жииоге (в).

 

Приемы обучения активному расслаблению и напряжению (по показаниям!) определенных мышечных групп содержат элемен­ты упражнения по выработке координации движений. Основой приема, направленного на воспитание правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. В одних случаях больного просят внимательно наблюдать за правильностью чередования сгибателъ- но-разгибательных, приводящих, отводящих или ротационных движений в суставе. В других случаях на кожу наносят штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженного агониста или антагониста. Эффективны приемы системы Н. Kebot (медленная или быстрая реверсия анта­гонистов). Исходя из закономерности развития произвольных дви­жений в нисходящем направлении, упражнения на воспитание ко­ординации движений начинают с проксимальных суставов. Воспи­тание изолированных реципрокных движений в отдельных суставах может служить основой для формирования комплексных двига­тельных актов, подготавливающих больного к освоению навыков самообслуживания и передвижения.

Средства ЛФК в раннем периоде травматической болезни спинного мозга. Относительно сроков назначения физических упражнений и приемов массажа в комплексной терапии этих боль­ных нет единства взглядов. Бытует мнение, что целесообразно на­значать средства ЛФК в подостром или позднем периоде травмати­ческой болезни спинного мозга. Вместе с тем уже через две недели после травмы (операции) развиваются дистрофические процессы, охватывающие главным образом интернейроны и синапсы на мото­нейронах. К шести месяцам они значительно углубляются, что про­является нарушением рефлекторной деятельности. Дополнительные афферентные раздражения, например физические упражнения, массаж, вызывающие двигательные рефлексы, предотвращают раз­витие дистрофических процессов в нейронном аппарате спинного мозга. При отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендует­ся назначать средства ЛФК (физические упражнения и массаж) не позднее 2-й недели после травмы позвоночника и спинного мозга.


Двигательный режим этого периода — постельный. Коррекция положением туловища и паретичных конечностей, физические упражнения тонизирующего характера (активизирующие функцию дыхания и кровообращения, пассивные движения в суставах паре- тичных конечностей), массаж. Массаж направлен прежде всего на профилактику трофических расстройств и стимуляцию регенера­тивных процессов. У больных 1-й ]рушш процедуры массажа начи­нают с ссгментарно-рефлекторных воздействий на паравертебраль- ные зоны иннервации спинномозговых сегментов поражыгиого от­дела позвоночника. Применяют легкое поглаживание, растирание, разминание и вибрацию вне очага поражения. Для больных 2-й группы используют вначале легкое поглаживание и растирание мышц паретичных конечностей.

Средства ЛФК в промежуточном периоде травматической бол emu спинного мозги. Наряду с ранее выполнявшимися упраж­нениями в занятия вводятся не только пассивные, охватывающие крупные суставы и мышечные группы, но и облегченные активные упражнения, выполняемые в различных исходных положениях (лежа на спине, на животе и на боку). Л.И. Красов предложил для больных с повреждением спинного мозга аппарат, облегчающий выполнение движений конечностями. С помошыо аппарата стано­вится позможным выполнение ряда активных движений (полни ма- пие погл или руки вверх, отведение их в сторону и лр.) при ослаб­ленной мускулатуре. Специальное приспособление позволяет ис­ключить отвисание стопы или кисти (рис. 8.8).

Рис. 8.8. Приспособление для «исключения» массы конечное™ за счет противовеса (по Л. И. Красову).

 

Шире используются коррекция положением и массаж. Широ­кими штрихами выполняются общий массаж конечностей* спины и грудной клегки. избирательный массаж пораженных мышц и их антагонистов.

В процессе проведения процедур необходимо следить за начи­нающимся восстановлением движений ранее парализованных мышц. Учитывая легкую истощаем ость поврежденных спинальных центров и всего нервно-мышечного аппарата, не следует прибегать к чрезмерно форсированной тренировке. В конце промежуточного периода возникает необходимость в дифференцировке методики физических упражнений и массажа в зависимости от характера развивающихся параличей. Дальнейшее применение физических упражнений и массажа у больных с вялыми параличами должно преследовать цель повышения тонуса мышц, а при спастичес­ких - его ослабления, то есть понижения рефлекторной возбудимо­сти спинного мозга и устранения спазма мыши с развитием на этом фоне компенсаторных двигательных механизмов.

При спастических поражениях мышц используются коррекция положением, пассивные упражнения и поверхностный массаж, упражнения в активном расслаблении мышц, физические упражне­ния в водной среде. Показаны рефлекторная гимнастика и упраж­нения в воспитании опорной функции нижних конечностей.

Противопоказаны упражнения, ведущие к сближению точек прикрепления спастических мышц или сопровождающиеся сило­вым напряжением (изометрические упражнения), а также приемы массажа, которые повышают тонус мускулатуры.

В ряде исследований показано, что раздражение кожи приема­ми массажа может способствовать вовлечению в реакцию мышц, лежащих подданным ее участком, путем активацииу-афферентови облегчать его. С другой стороны, растяжение мышцы (редрессация) возбуждает мышечные веретена, что в свою очередь вызывает со­кращение мышцы. Исходя из этого можно полагать, что основную роль в вовлечении мышц, иннервированньгх дисталъным отрезком спинного мозга, в активность играют мышечные и кожные рецепто­ры, импульсы с которых являются пусковыми для мышечного со­кращения. Например, многократное пассивное сгибание ноги в ко­ленном суставе или ее подтягивание ведет к постепенной активации рецепторов т. gudriceps или m. gluteus medius, что вызывает снача­ла сокращение отдельных групп волокон, а затем всей мышцы. Эти вибрационные реакции легко возникают даже при слабом растяже­нии мышцы или сдвиге кожи над ней (при помощи приемов масса­жа), что может быть обеспечено также определенным движением туловища больного. Должна возникнуть последовательная актива­ция отдельных участков тела и суставов конечностей, начиная с проксимальных. Далее в активность могут быть вовлечены новые мышечные группы благодаря раздражению их кожных или мышеч­ных рецепторов. Это раздражение достигается сокращением первой вовлеченной в реакцию мышцы. Таково влияние сочетанного воз­действия физических упражнений и приемов массажа.

Физические упражнения и массаж у больных с вялыми парали­чами должны рассматриваться как биологический фактор стимули­рования восстановительных процессов и развития приспособитель­ных заместительных механизмов. Воспитание двигательной функ­ции должно идти по пути использования сохранившихся активных движений, которые выявляются разными путями: при попытке выполнения необходимого движения в разных исходных положе­ниях, с различной помощью, в водной среде и т.п. В процедуру включаются пассивные упражнения, сопровождаемые посылкой импульсов кдвижению {идеомоторные упражнения), облегченные, упражнения с сопротивлением и дозированным отягощением, со сближением точек прикрепления паретичных мышц, выполняемые в исходных положениях лежа, сидя, стоя на четвереньках.

Противопоказаны упражнения, связанные с растягиванием паретичных мышц.

Показан общий и сегментарный массаж.

Длительное вынужденное пребывание больных на постельном режиме приводит к резкому нарушению функций сердечно-сосуди- стой, дыхательной систем и вестибулярного аппарата, поэтому в ме­тодике занятий значительное место должны занимать упражнения, подготавливающие организм к значительным физическим нагруз­кам, которые создаются только в вертикальном положении больно­го. Наконец, укрепление плечевого пояса, введение упражнений на координацию для непаретичной мускулатуры, расширяющих дви­гательные навыки больного, способствуют более благоприятному формированию компенсаторных механизмов. При нарушении функции тазовых органов рекомендуется включение специальных упражнений, активизирующих крово- и лимфообращение в облас­ти малого таза, тренирующих движения в тазобедренных суставах, укрепляющих мышцы промежности, увеличивающих подвижность в поясничном отделе позвоночника.


Таким образом, в занятия должны включаться не только специ­альные упражнения для паретичной мускулатуры, но и упражнения общего плана с целью решения обших задач восстановительной терапии.

Средства ЛФК в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Давность повреждения спинного мозга позволяет довольно отчетливо определить степень развившихся нарушений с учетом тенденций к дальнейшему восстановлению функций, их стабилизации или ухудшению (гипотрофия мышц, резкая деформа­ция позвоночника, грудной клетки, порочное положение конечно­стей, выраженные контрактуры суставов, пролежни и др.).

Двигательный режим свободный. Используются физические упражнения в гимнастическом зале, на тренажерных установках, в водной среде (без снарядов, со снарядами, с сопротивлением, на блоковых установках). Следует прежде всего обращать внимание на укрепление непарегичной мускулатуры, ибо чем совершеннее и разностороннее больные осущесталяюпренировки за счет мышеч­ных групп, сохранивших иннервацию, тем доступнее для них про­цесс выработки компенсагориых приспособлений {рис. 8.9).


 

Рас. 8.9.

Занятия на многофункциональном петлевом комплексе.

Исходные положения — лежа, сидя и стоя. Процесс обучения движениям должен происходить з условиях, максимально прибли­женных к естественному двигательному акту. В воспитании функ­ции передвижения значительную роль играют приводящие мышцы бедра, прямые и косые мышцы живота и длинные мышцы спины. Путем их дифференцированной тренировки, обучения больного за счет этих мышц выполнять движения, необходимые для осуществ­ления шага, удается в какой-то степени компенсировать имеющий­ся двигательный дефект.

Наиболее эффективна такая последовательность в обуче­нии ходьбе:

• занятия на специализированной кровати с переменным углом расположения ложа;

• занятия на гимнастических матах в зале ЛФК;

• использование укороченных костылей;

• использование подвесных плоскостей и эластической тяги;

• ходьба между параллельными брусьями в зале ЛФК, бассейне;

• ходьба при помощи «ходилою» различной степени спорности, строп, движущихся по монорельсу, козелков, костылей и палочек.

Для большей свободы самостоятельного передвижения при обу­чении ходьбе используются различные усложнения или препятствия: ходьба по лестнице вверх и вниз, ходьба с перешагиванием через лежащие на полу предметы различной высоты, ходьба с ношей, ходь­ба в темноте или с закрытыми глазами, падение и вставание.

Большое значение при выработке навыка самостоятельного передвижения имеет аппаратное лечение, способствующее увели­чению двигательной активности больных. Наибольшее применение получили гипсовые лонгеты и туторы. В последние годы использу­ют облегченные гипсово-желатиновые, гипсово-нитролаковые и пластмассовые туторы. В период обучения ходьбе удобны учебно- тренировочные фиксирующие аппараты: их легко подгонять к ниж­ним конечностям различного объема.

Комплекс восстановительных процессов, включающих рести­туцию, регенерацию и компенсацию, обеспечивает в динамике болезни спинного мозга определенную степень регресса клиничес­кой симптоматики, ту или иную степень приспособления организ­ма человека к различного рода деятельности при наличии стойкого дефекта. Клиническое проявление этого приспособления О.Г. Ко­ган назвал степенью компенсации.

• Оптимальная степень компенсации — это такое состояние, при котором больной с повреждением спинного мозга может пере­двигаться на значительное расстояние (более 250 м) самостоятельно или при помощи костылей и костыльных палочек, контролирует акты мочеиспускания и дефекации, может освоить новую профессию соот­ветственно своим физическим возможностям, не нуждается в посто­роннем уходе, так как владеет всеми приемами самообслуживания.





Читайте также:
Основные идеи славянофильства: Славянофилы в своей трактовке русской истории исходили из православия как начала...
Образование Киргизкой (Казахской) АССР: Предметом изучения Современной истории Казахстана являются ...
Своеобразие романтизма К. Н. Батюшкова: Его творчество очень противоречиво и сложно. До сих пор...
Тест мотивационная готовность к школьному обучению Л.А. Венгера: Выявление уровня сформированности внутренней...

Рекомендуемые страницы:



Вам нужно быстро и легко написать вашу работу? Тогда вам сюда...

Поиск по сайту

©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-03-24 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:

Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ!
Обратная связь
0.064 с.