Неотложные состояния
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС (СП) -- скопление воздуха в плевральной полости при нарушении целостности легочной плевры, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки.
Причины развития: разрыв воздушных кист при буллёзной эмфиземе, прорыв туберкулезной каверны, абсцесса легкого, астматический статус, пневмокониозы и другие заболевания легких.
Различают: открытый, закрытый и клапанный СП.
· открытый -- плевральная полость при вдохе и выдохе сообщается с бронхом;
· закрытый -- однократное попадание воздуха в плевральную полость;
· клапанный -- при вдохе воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе - отверстие закрывается, и воздух все время нагнетается в полость. Воздух сдавливает легкие и смещает средостение в здоровую сторону, что может привести к плевральному шоку: падение АД, цианоз, холодный пот, нитевидный пульс.
Клиника СП. Обычно возникновение СП сопровождается следующими
признаками: внезапной нестерпимой болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией. Вынужденное положение больного (сидя), поверхностное дыхание (до 40-50 в мин), отставание пораженной стороны при дыхании, межреберья сглажены, расширены. При перкуссии определяется тимпанит на стороне поражения, а при аускультации -- резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Абсолютным признаком СП является наличие воздуха в плевральной полости, что обнаруживается путем рентгенологического исследования. При этом на рентгенограмме виден очерченный край коллабированного легкого; между ним и наружным контуром грудной клетки легочной рисунок отсутствует.
Неотложная помощь при СП:
1. Купирование боли. При умеренной боли вводят: 1-2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% димедрола в/м. При резком болевом приступе, тяжелой и стойкой боли: в/м или в/в 1-2 мл 2% раствора промедола, либо 5 мл баралгина в/в медленно (при отсутствии снижения АД).
2. При коллапсе в/в капельно вводят мезатон 1%-1,0 (или норадреналин 0,2% - 1,0) на 200 мл изотонического раствора.
3. При сердечной недостаточности назначают строфантин 0,05% - 0,5 мл в/в медленно на физиологическом растворе.
4. Ингаляция увлажненного кислорода.
5. Пункция плевральной полости с активной аспирацией воздуха во 2-3 межреберье по подмышечной линии.
6. При клапанном СП осуществляют длительную аспирацию воздуха из плевральной полости с помощью дренажной тонкой резиновой трубкой (один конец вставляется в плевральную полость, другой - в емкость с антисептическим раствором). При отсутствии эффекта, требуется хирургическое вмешательство.
2. Тромбоэмболия легочной артерии: причины возникновения, клинические проявления, неотложная помощь, уход за больными.
Тромбоэмболия легочной артерии развивается чаще при: тромбозах вен малого таза, тромбофлебитах вен нижних конечностей, ИМ перегородки с пристеночнымм тромбоэндокардитом, особенно осложнившимся недостаточностью кровообращения или образовании тромбов в ушке правого предсердия. При ТЭЛА крупных ветвей чаще наступает быстрая смерть, а при ТЭЛА средних и мелких ветвей, она может начинаться с болевого синдрома в грудной клетке или одышки. Иногда сразу может появиться и кровохарканье. На ЭКГ может быть зубец Q в III стандартном отведении и S в I отведении. Другие рутинные исследования в первые часы малоинформативны.
Неотложная помощь при ТЭЛА:
При клинической смерти –реанимационные мероприятия
· обезболивание -- в/в медленно вводятся дроперидол (0,25% 2-4 мл) с фентанилом (0,005% 1-2 мл) или анальгин (50% 4 мл) в сочетании с седуксеном (0,5% 2 мл);
· тромболитическаяя терапия: стрептокиназа в/в 250.000 ЕД в течение 30 минут, а затем -- по 100.000 ЕД в час. Через 3 часа после введения стрептокиназы назначают гепаринотерапию (10000 ЕД струйно). Затем (в первые сутки) гепарин вводят со скоростью 1000 ЕД/час, под контролем АЧТВ. Дозу увеличивая в 1,5-2,5 раза выше нормы;?? После чего переходят на п/к введение гепарина по 5-10000 ЕД 4 р/д под контролем АЧТВ, с постепенной отменой его. За 2-3 дня до отмены гепарина, добавляют фенилин (0,05 г/д внутрь) под контролем ПИ (должен снизится до 55-60%);
· по показаниям назначают: антибиотики (инфаркт-пневмония), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% - 0,5 в/в вместе с калий поляризующей смесью) при остром или подостром легочном сердце;
· при острой дыхательной недостаточности вводят эуфиллин (2,4% 5-10 мл. в/в, капельно;
· проводят оксигенотерапию.
· Р-р бикарбоната натрия 4% 200мл
3. Легочное кровотечение: причины развития, клинические признаки, отличия от желудочно-кишечного кровотечения, принципы лечения, уход за больными.
Кровохарканье -- появление в мокроте крови (до 5 мл) в виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цвета. Легочное кровотечение (ЛК) -- это выделение значительного количества крови из дыхательных путей во время кашля в чистом виде или в виде обильной примеси в каждом плевке мокроты.
Кровохарканье может быть обусловлено разными причинами: опухолями и туберкулезом легких, ТЭЛА, васкулитами (синдромы Вегенера, Гудпасчера), заболеваниями легких (сухие бронхоэктазы, острый и хронический бронхит, пневмония) и сердца (например, застойное легкое при митральном стенозе). Обычно тяжесть кровохарканья не коррелирует с диагнозом. Кровохарканье обусловлено диапедезом эритроцитов (как, при туберкулезе или пневмонии) или разрывом капилляров, тогда как ЛК -- изьязвлением (некрозом стенки сосуда) или деформацией кровеносных сосудов. Наиболее частыми причинами ЛК являются: злокачественные опухоли бронхов и легких, бронхоэктазы, активный туберкулез легких (поражение эрозией крупного сосуда при образовании каверны).
Диагностика. При ЛК кровь отходит при покашливании или спонтанно. Сигналом о начале ЛК может быть ощущение боли, тепла, жжения в груди. Появляется першение, щекотание в глотке, ощущается солоноватый вкус крови, а затем начинается "кровавый кашель". Кровь при ЛК обычно ярко-красная, пенистая, не свертывается или свертывается с трудом, реакция её щелочная. При ЛК больные возбуждены, испуганы, боятся кашлянуть, говорить. Отмечаются бледность, одышка, тахикардия. В легких выявляются обильные разнокалиберные хрипы, нередко определяется клокочущее дыхание. Возможно развитие асфиксии. Анемия развивается обычно после повторных кровотечений.
При диагностике ЛК должны учитываться анамнез (предрасполагающие факторы) и возможность кровотечения из внелегочного источника (ротовая полость, дёсны, миндалины, носовая часть глотки, пищевод, желудок, 12-перстная кишка). Для уточнения проводится тщательный осмотр десен, полости рта, носоглотки и гортани. При кровотечении из вен пищевода и желудка кровь отходит с отрыжкой или рвотой, не пенится, кислой реакции, чаще тёмная. Кровотечения из желудка и 12-перстной кишки проявляются выделением рвотных масс в виде "кофейной гущи".
Лабораторно--инструментальный минимум исследований, необходимых для верификации данных осложнений: общий анализ крови, группа крови, коагулограмма, рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции, бронхоскопия.
Лечение. При кровохарканье - лечение основного заболевания. Лечение кровохарканья и ЛК при ряде патологических состояний (например, ТЭЛА, ДВС-синдроме, митральный стенозе) имеет свои особенности, изложенные в соответствующих разделах.
Неотложная помощь при ЛК:
Придание полусидячего положения больному, предлагают глотать кусочки льда и вводят:
· хлористого кальция 10 мл 10% в/в, струйно;
· e-аминокапроновой кислоты 100 мл 5% в/в, капельно или вдыхание порошка;
· викасола 2 мл 1% в/м;
· этамзилата 2 мл 12,5% в/в, медленно;
· андроксона 1 мл 0,025% в/м;
· при отсутствии гипотонии -- в/м пентамин 1 мл 5% в/м или бензогексоний 1 мл 2% (для создания искусственно управляемой гипотонии);
· при обильном и продолжающемся кровотечении -- переливают 100-250 мл одногруппной крови, 250-500 мл свежезамороженной плазмы или 400 мл полиглюкина в/в, капельно;
· транквилизаторов (седуксена 2 мл 0,5% в/м);
· для профилактики пневмонии назначают ампиокс 1,0 г в/м;
· проведение диагностической и лечебной бронхоскопи, а по показаниям -- эмболизация бронхиальной артерии. Также необходима консультация торакального хирурга.
· Переливание одногруппной крови
· Препараты, ослабляющие кашель.
· Холод на грудную клетку