Сразу удар кулака в нижний край грудины
ß
Если больной "стабилен": неплохо переносит ПЖТ, нет значимых гемодинамических нарушений, то ему вводят:
Лидокаин -- в/в быстро (за 1 мин), болюсом, без разведения 100 мг (10 мл 1% раствора содержат 100 мг), 1 мг/кг веса. Затем каждые 5 мин болюсы по 40-60 мг (0,5 мг/кг) до достижения эффекта или суммарной дозы 200 мг (20 мл раствора или 3 мг/кг). Затем постоянно в/в, капельно со скоростью 1-3 мг в мин в течение 30 мин (и даже на протяжении 12 ч!), но не более 600 мг/ч (60 мл 10% раствора). Дозировка лидокаина зависит от возраста больного и его общего клинического статуса. Лидокаин не очень эффективный препарат, но он самый безопасный. Если нет эффекта от лидокаина в течение 20-30 мин, берем другой препарат.
ß нет эффекта (или Þ ЭИТ)
Новокаинамид (можно начинать сразу с него!) -- в/в болюс по 100 мг (1 мл) с интервалом в 5 мин (25-50 мг/кг/мин) до достижения: положительного эффекта, побочных эффектов или суммарной дозы 1000 мг (10 мл 10% раствора). Под постоянным контролем АД (каждые 5 мин) и длительности QRS. Можно вводить новокаинамид в/в капельно, медленно со скоростью 20-30 мг/мин в течение 1 ч. Возможно усиление эффекта новокаинамида и лидокаина при их совместном введении: сразу после введения новокаинамида вводят 50 мг лидокаина.
В качестве резерва используют:
· Кордарон -- в/в в больших дозах 300-450 мг, без разведения, за 10-30 мин.
· Этмозин -- в/в 150 мг (4 мл 2,5% раствора) за 3 мин.
· Сульфат магния (наиболее эффективен ЖТ типа "пируэт" на фоне удлиненного QT) -- в/в 2-4 г за 2 мин (10-20 мл 25% раствора без разведения), при отсутствии эффекта через 10 мин дозу повторяют.
ß нет эффекта ÞЭИТ. После успешной ЭИТ налаживают в/в, капельное введение лидокаина для предотвращения рецидивов ПЖТ.
Если у больного приступ ПЖТ длится более 30 с и появляются признаки нестабильности гемодинамики (снижение АД систолического менее 90 мм. рт. ст., появление ОЛЖН), ангинозная боль, потеря сознания -- сразу проводят ЭИТ! Если не получено эффекта, то вводят в/в лидокаин или новокаинамид (или сульфат магнезии). Если нет эффекта -- проводят повторно ЭИТ (или ЧПЭС).
8. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса диагностика, неотложная доврачебная и первая врачебная помощь.
Синдром Морганьи--Адамс-Стокса (МАС) нередко появляется у больных на фоне полной А-В блокаде с ЧСС менее 40/мин и уменьшением МОК. При таком редком ритме повышение УОС не обеспечивает компенсации кровотока, тем более при низкой сократимости миокарда. На этом фоне может развиться острая гипоксия мозга с приступами МАС. Другими причинами синдрома МАС могут быть ФЖ и прекращение импульсации из имплантированного кардиостимулятора.
Клиника синдрома МАС: больной бледнеет, внезапно теряет сознание и падает, возможно появление клонических, а затем тонических судорог. Пульс на сонной артерии исчезает, тоны сердца не прослушиваются, АД не определяется. Позднее лицо становится синюшным, а дыхание шумным и прерывистым. Если приступ не заканчивается в течение 1-2 минут -- наступает клиническая смерть.
Дифференциальный диагноз синдрома М-А-С чаще проводится с:
· Обмороком;
· Синкопальными состояниями при СССУ или пароксизмальных тахикардиях с высокой ЧСС. Основным отличительным признаком будет определение в этих случаях пульса и тонов сердца;
· Асистолией (например, при закрытии митрального отверстия тромбом).
Алгоритм купирования приступа МАС ( на фоне А-В блокады):
1. Уложить больного с приподнятыми ногами на 20о.
2. Ритмичное поколачивать в область грудины.
3. Атропин (с целью повышения ЧСС) -- в/в 0,75-1,0 мг; при необходимости повторно, через 3 мин по 1 мг в/в до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг (0, 04 мг/кг). Обычно атропин эффективен только при проксимальном типе полной А-В блокады (со стабильной ЧСС более 45 в мин).
нет эффекта ß
4. Изадрин (изопротеренол) в/в, капельно, 1-10 мкг/мин, (скорость зависит от АД и
ЧСС) в 250 мл 5% раствора глюкозы или электрокардиостимуляция (лучше чрезкожная). Вместо изадрина можно вводить:
· Адреналин (при выраженной брадикардии и гипотонии) в/в, капельно, 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 2-10 мкг/мин или Допамин (100 мг). Скорость вливания зависит от ЧСС и АД.
· Эуфиллин -- в/в, медленно, струйно 240 (10 мл 2,4% раствора) - 480 мг.
· Алупент -- в/в, капельно, 5-10 мг в 300 мл физиологического раствора (скорость вливания - 20 капель в мин).
В ходе лечения синдрма МАС на фоне А-В блокад нельзя назначать больному препараты калия и гликозиды. Наоборот, этим больным дополнительно дают мочегонные (фуросемид, лазикс, гипотиазид), выводящие калий. Единственным способом лечения больных с хронической А-В блокадой 2-3 ст, сопровождающейся частыми приступами МАС (или предобморочными состояниями со стойкой брадикардией менее 40 в мин, появлением признаков сердечной недостаточности или усиление ее симптомов, уширением QRS более 0,14 с) является имплантация ИВР с разными видами стимуляция желудочков сердца.