Кетоацидотическая кома, симптомы, неотложная помощь.

Кетоацидотическая кома.Клинические проявления: полная потеря сознания, шумное дыхание по типу Куссмауля, резкий запах ацетона, кожа и слизистые сухие, цианотичные, черты лица заострены, тонус мышц и глазных яблок резко снижен, зрачки сужены, отсутствуют рефлексы, артериальная гипотензия, пульс учащен (иногда нитевидный), возможны нарушения ритма сердца.

Лабораторные критерии: гликемия превышает 30 мМ/л, повышаются осмолярность плазмы (до 350 мосм/л и более) и содержание молочной кислоты (более 1,6 мМ/л); прогрессируют гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия и гиперазотемия; резко уменьшаются резервная щелочность (менее 30%) и гидрокарбонаты в крови.

Лечение кетоацидотической комы:

· госпитализация в реанимационное отделение;

· регидротация. Цель инфузионной терапии – восполнение внеклеточной и внутриклеточной жидкости. Регидротацию начинают с инфузии 0, 9% физиологического раствора (снижает риск шока) 1 литр в час до стабилизации основных физиологических показателей (ОЦК, АД, диуреза). Темпы введения растворов: за первый ч – 1 л, за 1-2 ч -- второй л, за 3-4 ч -- 3,0 л. По мере устранения дегидротации, скорость инфузии уменьшают до 0,5 л/ч, в зависимости от клинической картины и имеющихся потерь жидкости. В результате регидротации у больных возможно развитие гипернатриемии (Na⁺ более 150 мМ/л). Для устранения данного состояния необходимо вводить гипотонический (0,45%) раствор хлорида натрия (чаще всего в первые 12 ч). При уровне глюкозы в крови менее 15 мМ/л, для лечения кетонемии и предотвращения гипогликемии --необходимо вводить в/в, капельно 5% раствор глюкозы со скоростью 1 л за 8 ч;

· инсулинотерапия кетоацидотической комы начинается одновременно с регидротацией, с использованием «малых» или «физиологических» доз инсулина. Осуществляется в/в введение монокомпонентного инсулина короткого действия в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела (или 125 ЕД инсулина короткого действия разводят в 250 мл 0,9% NaCI, чтобы в 2 мл инфузионного раствора содержалась 1 ЕД инсулина). Снижаться гликемия должна постепенно (около 10% в ч). Инфузию продолжают до устранения кетоацидоза, обычно улучшение наступает через 8-24 ч. При снижении гликемии до 11,0 мМ/л, переходят на п/к введение инсулина короткого действия каждые 4 ч. Скорость инфузии и доза инсулина регулируется в зависимости от динамики содержания глюкозы в сыворотке крови (контролируется каждый ч, а при -- каждые 30 минут);

· коррекция уровня калия. По мере устранения ацидоза путем инфузионной терапии и введения инсулина калий поступает обратно в клетки и его уровень в сыворотке снижается. Это состояние может способствовать развитию гипокалиемии. Раствор KCl вводят с начальной скоростью 25 мМ/ч (2 г KCI), в/в капельно, при содержании калия в плазме менее 6 мМ/л. Уровень калий в крови измеряют каждые 2-3 раза в ч и поддерживают на уровне 4-5 мМ/л. Производят мониторинг ЭКГ и следят за адекватностью диуреза. Оральный прием препаратов калия продолжают на протяжении 5-7 дней;

· коррекция КЩР. Как правило, нет необходимости введения бикарбоната натрия, так как вышеперечисленная терапия приводит к устранению гипокалиемии и ацидоза. Показанием к применению бикарбоната натрия (500 мл 1,4% раствора) является выраженный ацидоз (рН менее 7,0) в сочетании с сердечной недостаточностью или гипотонией. Бикарбонаты нельзя вводить струйно, их вводят в/в, капельно со скоростью 44-50 мэкв/ч.

Общее количество вводимой жидкости достигает 5-6 л в сутки. По показаниям применяют симптоматические средства.

Тиреотоксический криз, диагностика, неотложная помощь.

Причины:

· Физическая или психическая травма, грубая пальпация щитовидной железы, инфекции, операции у больных с недиагностированным тиреотоксикозом, введение им сердечных гликозидов, инсулина, йодсодержащих контрастных веществ

· Лечение диффузного токсического зоба радиоактивным йодом или тиреоидэктомия без предварительного устранения тиреотоксикоза.

Возникновение криза обусловлено резким повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови, усилением относительной недостаточности коры надпочечников, повышением активности САС и калликреин-кининовой системы.

Клиника

· Острое начало, быстрое течение, проявления выраженонного двигательного возбуждения, переходящего в мышечную адинамию

· Психическое возбуждение вплоть до психоза, сменяющееся прогрессирующей заторможенностью, нарастающей спутанностью сознания, комой

· Резкая тахикардия, часто мерцательная аритмия

· Вначале криза АД повышается, затем снижается до 0

· Дыхание частое, поверхностное, в тяжелых случаях отек легких

· Т=41-43

· Иногда преобладают диспептические явления, боль в животе, понос, неукротимая рвота, втяжелых случаях – острая печеночная недостаточность

· Кжные покровы бледные, влажные, в области лица, шеи, конечностей гиперемия или цианоз

· СОПР сухая, краснеет

· Если криз из=за лечения радиоактивным йодом, появляются кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку, рвота с примесью крови, быстро нарастает желтуха, больные погибают от печеночной недостаточности

В крови исследуют уровень гормонов и тогда:

Неотложная помощь

· Для снижения уровня гормонов вводят р-р Люголя на глюкозе 150-250 капель на 1 литр 5% р-ра глюкозы в/в каждые 8 часов

· При отсутствии поноса и рвоты р-р Люголя внутрь по 25 капель 4 раза в день

· Если криз не связан с тиреоидэктомией или применением радиоактивного йода – применяют мерказолил, если в коме – мерказолил + глюкоза (вводится через назогастральный зонд)

· При отсутствии выраженной гипотонии – бета-адреноблокаторы

· Контрикал в физрастворе

· При гипертермии – аспизол, влажные обертывания

· Фенобарбитал, хлоралгидрат

· Гидрокртизон с аскорбиновой кислотой

· Строфантин

· Кокарбоксилаза

· Реополиглюкин. Глюкоза 5% 500 мл, общий объем жидкости в сутки не более 3 литров

· Если через24-48 чаов состояние больного не улучшается – гемосорбция и плазмофорез

16. Острая крапивница и отек Квинке: клинические признаки. Неотлож­ная помощь при отеке Квинке в области гортани.

Крапивница — высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек сосочкового слоя кожи.

Этиология. Крапивница может развиваться при пище­вой аллергии (яйца, молоко, рыба и др.), укусах перепон­чатокрылых насекомых или воздействии холода, тепла, ме­ханических повреждениях (псевдоаллергическая форма).

Клиническая картина. Характерны уртикарные вы­сыпания на коже, сопровождающиеся выраженным зу­дом. При распространенной крапивнице могут повышать­ся АД, температура тела, появляются боль в животе, тош­нота, рвота, озноб.

Неотложная помощь. Проводят элиминацию аллерге­на (диета, отмена лекарства, лечение инфекции, гемосорб-ция, плазмаферез); вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, кларитин), при их неэффективнос­ти - глюкокортикостероиды (преднизолон - 20-30 мг/сут в течение 5-7 дней).

Отек Квинке (гигантская крапивница, ангионевроти-ческий отек) — аллергический отек кожи с распростране­нием на подкожную клетчатку и слизистые оболочки.

Этиология. Отек Квинке представляет собой аллерги­ческую реакцию немедленного типа, вызываемую различ­ными экзогенными и эндогенными факторами (см. этио­логию крапивницы). Наследственный ангионевротиче-ский отек Квинке возникает при дефиците ингибитора (^-компонента системы комплемента и, как правило, про­текает тяжело с распространением на гортань.

Клиническая картина. Отек Квинке чаще локализу­ется на лице. При этом отмечаются ощущения напряжония в области кожи лица, увеличение размеров губ, век, ушей, языка. При локализации отека в области гортани вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, одышка, вслед за этим быстро присоединяются стридороз-ное дыхание и удушье. Отек может локализоваться на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и симу­лировать клиническую картину острого живота. При во­влечении мозговых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги.

Диагностика. Диагнозы острой крапивницы и отека Квинке ставят с учетом данных аллергологического анам­неза и клинического обследования, провакационных проб с аллергенами, элиминационной диеты.

Неотложная помощь. Вводят подкожно 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина; внутримышечно — антигиста­минные средства (2,5% раствор пиполъфена — 2 мл, 2% раствор супрастина - 2 мл, 5% раствор димедрола - 2 мл); внутримышечно или внутривенно назначают пред­низолон — 60—90 мг. Показаны сальметерол или формоте-рол в ингаляциях, горячие ножные ванны. Внутривенно струйно на физиологическом растворе вводят 2-4 мл ла-зикса. При наследственном отеке Квинке показано пере­ливание свежей крови или свежезамороженной плазмы (содержат ингибитор (^-компонента комплемента). По по­казаниям у больных с отеком гортани проводится трахео­томия. При отеке Квинке в области гортани обязательна госпитализация в лор-отделение.

17. Анафилактический шок: основные причины, клинические проявле­ния, лечение.

Анафилактический шок - острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с антигеном, развивающаяся по немедленному типу аллер­гических реакций и проявляющаяся острой перифериче­ской вазодилатацией.

Этиология. Может возникать при прививках, введе­нии антибиотиков, местных анестетиков и других лекар­ственных средств, укусах перепончатокрылых насеко­мых, при контакте с изделиями из латекса (перчатки, ка­тетеры), купании в холодной воде и др.

Клиническая картина. Наблюдаются артериальная гипотензия, обморок, шок; интервал между появлением шока и контактом с аллергеном варьирует от нескольких секунд при инъекции аллергена или укусе насекомого до 15-30 мин при пероральном поступлении аллергена. Характерны общее беспокойство, кожный зуд, одышка, гиперемия лица; возможны крапивница, отек Квинке, бронхообструктивный синдром, судорожный синдром, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Вскоре ги­перемия Кожи сменяется бледностью, акроцианозом. Возни­кают затруднение глотания (первый признак огека горта­ни), расширение зрачков, тахикардия, резко падает АД.

Неотложная помощь. Подкожно вводят 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл; инъекцию можно повторить через 20-30 мин. При развитии анафилаксии после инъекции в конечность следует наложить на нее жгут и ввести в место инъекции раствор адреналина в той же дозе. При анафи­лактических реакциях, представляющих угрозу для жиз­ни, показаны 0,5 мл раствора адреналина в 5 мл 40% глю­козы либо 0,5 мл раствора норадреналина или 0,3 мл раствора мезатона внутривенно, медленно (при невоз­можности внутривенного введения адреналин вводят в ко­рень языка!); далее при необходимости инъекции повторя­ют каждые 5-10 мин. При неэффективности адреналина показан раствор дофамина 200 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, дозу подбирают под конт­ролем АД. Также назначают раствор димедрола по 25-50 мг внутривенно (внутримышечно или внутрь) немедленно и затем через каждые 6 ч в течение 72 ч; раствор гидрокор­тизона по 250-500 мг внутривенно каждые 4-6 ч или раствор метилпреднизолона 40-125 мг внутривенно.

При развитии бронхоспазма используют Р₂-адреномиме тики ингаляционно или раствор эуфиллина внутривенно; при судорожном синдроме - противосудорожные средства (диазепам, седуксен, реланиум, оксибутират натрия, вальпромид, клоназепам, фенитоин); при отеке гортани 0,1% раствор адреналина 5 мл ингаляционно. При появ­лении стридорозного дыхания показана интубация трахеи и трахеостомия.

Необходимо тщательно наблюдать за пациентом — кли­нические симптомы могут рецидивировать в течение 24 ч