Кетоацидотическая кома.Клинические проявления: полная потеря сознания, шумное дыхание по типу Куссмауля, резкий запах ацетона, кожа и слизистые сухие, цианотичные, черты лица заострены, тонус мышц и глазных яблок резко снижен, зрачки сужены, отсутствуют рефлексы, артериальная гипотензия, пульс учащен (иногда нитевидный), возможны нарушения ритма сердца.
Лабораторные критерии: гликемия превышает 30 мМ/л, повышаются осмолярность плазмы (до 350 мосм/л и более) и содержание молочной кислоты (более 1,6 мМ/л); прогрессируют гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия и гиперазотемия; резко уменьшаются резервная щелочность (менее 30%) и гидрокарбонаты в крови.
Лечение кетоацидотической комы:
· госпитализация в реанимационное отделение;
· регидротация. Цель инфузионной терапии – восполнение внеклеточной и внутриклеточной жидкости. Регидротацию начинают с инфузии 0, 9% физиологического раствора (снижает риск шока) 1 литр в час до стабилизации основных физиологических показателей (ОЦК, АД, диуреза). Темпы введения растворов: за первый ч – 1 л, за 1-2 ч -- второй л, за 3-4 ч -- 3,0 л. По мере устранения дегидротации, скорость инфузии уменьшают до 0,5 л/ч, в зависимости от клинической картины и имеющихся потерь жидкости. В результате регидротации у больных возможно развитие гипернатриемии (Na+ более 150 мМ/л). Для устранения данного состояния необходимо вводить гипотонический (0,45%) раствор хлорида натрия (чаще всего в первые 12 ч). При уровне глюкозы в крови менее 15 мМ/л, для лечения кетонемии и предотвращения гипогликемии --необходимо вводить в/в, капельно 5% раствор глюкозы со скоростью 1 л за 8 ч;
· инсулинотерапия кетоацидотической комы начинается одновременно с регидротацией, с использованием «малых» или «физиологических» доз инсулина. Осуществляется в/в введение монокомпонентного инсулина короткого действия в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела (или 125 ЕД инсулина короткого действия разводят в 250 мл 0,9% NaCI, чтобы в 2 мл инфузионного раствора содержалась 1 ЕД инсулина). Снижаться гликемия должна постепенно (около 10% в ч). Инфузию продолжают до устранения кетоацидоза, обычно улучшение наступает через 8-24 ч. При снижении гликемии до 11,0 мМ/л, переходят на п/к введение инсулина короткого действия каждые 4 ч. Скорость инфузии и доза инсулина регулируется в зависимости от динамики содержания глюкозы в сыворотке крови (контролируется каждый ч, а при -- каждые 30 минут);
· коррекция уровня калия. По мере устранения ацидоза путем инфузионной терапии и введения инсулина калий поступает обратно в клетки и его уровень в сыворотке снижается. Это состояние может способствовать развитию гипокалиемии. Раствор KCl вводят с начальной скоростью 25 мМ/ч (2 г KCI), в/в капельно, при содержании калия в плазме менее 6 мМ/л. Уровень калий в крови измеряют каждые 2-3 раза в ч и поддерживают на уровне 4-5 мМ/л. Производят мониторинг ЭКГ и следят за адекватностью диуреза. Оральный прием препаратов калия продолжают на протяжении 5-7 дней;
· коррекция КЩР. Как правило, нет необходимости введения бикарбоната натрия, так как вышеперечисленная терапия приводит к устранению гипокалиемии и ацидоза. Показанием к применению бикарбоната натрия (500 мл 1,4% раствора) является выраженный ацидоз (рН менее 7,0) в сочетании с сердечной недостаточностью или гипотонией. Бикарбонаты нельзя вводить струйно, их вводят в/в, капельно со скоростью 44-50 мэкв/ч.
Общее количество вводимой жидкости достигает 5-6 л в сутки. По показаниям применяют симптоматические средства.
Тиреотоксический криз, диагностика, неотложная помощь.
Причины:
· Физическая или психическая травма, грубая пальпация щитовидной железы, инфекции, операции у больных с недиагностированным тиреотоксикозом, введение им сердечных гликозидов, инсулина, йодсодержащих контрастных веществ
· Лечение диффузного токсического зоба радиоактивным йодом или тиреоидэктомия без предварительного устранения тиреотоксикоза.
Возникновение криза обусловлено резким повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови, усилением относительной недостаточности коры надпочечников, повышением активности САС и калликреин-кининовой системы.
Клиника
· Острое начало, быстрое течение, проявления выраженонного двигательного возбуждения, переходящего в мышечную адинамию
· Психическое возбуждение вплоть до психоза, сменяющееся прогрессирующей заторможенностью, нарастающей спутанностью сознания, комой
· Резкая тахикардия, часто мерцательная аритмия
· Вначале криза АД повышается, затем снижается до 0
· Дыхание частое, поверхностное, в тяжелых случаях отек легких
· Т=41-43
· Иногда преобладают диспептические явления, боль в животе, понос, неукротимая рвота, втяжелых случаях – острая печеночная недостаточность
· Кжные покровы бледные, влажные, в области лица, шеи, конечностей гиперемия или цианоз
· СОПР сухая, краснеет
· Если криз из=за лечения радиоактивным йодом, появляются кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку, рвота с примесью крови, быстро нарастает желтуха, больные погибают от печеночной недостаточности
В крови исследуют уровень гормонов и тогда:
Неотложная помощь
· Для снижения уровня гормонов вводят р-р Люголя на глюкозе 150-250 капель на 1 литр 5% р-ра глюкозы в/в каждые 8 часов
· При отсутствии поноса и рвоты р-р Люголя внутрь по 25 капель 4 раза в день
· Если криз не связан с тиреоидэктомией или применением радиоактивного йода – применяют мерказолил, если в коме – мерказолил + глюкоза (вводится через назогастральный зонд)
· При отсутствии выраженной гипотонии – бета-адреноблокаторы
· Контрикал в физрастворе
· При гипертермии – аспизол, влажные обертывания
· Фенобарбитал, хлоралгидрат
· Гидрокртизон с аскорбиновой кислотой
· Строфантин
· Кокарбоксилаза
· Реополиглюкин. Глюкоза 5% 500 мл, общий объем жидкости в сутки не более 3 литров
· Если через24-48 чаов состояние больного не улучшается – гемосорбция и плазмофорез
16. Острая крапивница и отек Квинке: клинические признаки. Неотложная помощь при отеке Квинке в области гортани.
Крапивница — высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек сосочкового слоя кожи.
Этиология. Крапивница может развиваться при пищевой аллергии (яйца, молоко, рыба и др.), укусах перепончатокрылых насекомых или воздействии холода, тепла, механических повреждениях (псевдоаллергическая форма).
Клиническая картина. Характерны уртикарные высыпания на коже, сопровождающиеся выраженным зудом. При распространенной крапивнице могут повышаться АД, температура тела, появляются боль в животе, тошнота, рвота, озноб.
Неотложная помощь. Проводят элиминацию аллергена (диета, отмена лекарства, лечение инфекции, гемосорб-ция, плазмаферез); вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, кларитин), при их неэффективности - глюкокортикостероиды (преднизолон - 20-30 мг/сут в течение 5-7 дней).
Отек Квинке (гигантская крапивница, ангионевроти-ческий отек) — аллергический отек кожи с распространением на подкожную клетчатку и слизистые оболочки.
Этиология. Отек Квинке представляет собой аллергическую реакцию немедленного типа, вызываемую различными экзогенными и эндогенными факторами (см. этиологию крапивницы). Наследственный ангионевротиче-ский отек Квинке возникает при дефиците ингибитора (^-компонента системы комплемента и, как правило, протекает тяжело с распространением на гортань.
Клиническая картина. Отек Квинке чаще локализуется на лице. При этом отмечаются ощущения напряжония в области кожи лица, увеличение размеров губ, век, ушей, языка. При локализации отека в области гортани вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, одышка, вслед за этим быстро присоединяются стридороз-ное дыхание и удушье. Отек может локализоваться на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и симулировать клиническую картину острого живота. При вовлечении мозговых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги.
Диагностика. Диагнозы острой крапивницы и отека Квинке ставят с учетом данных аллергологического анамнеза и клинического обследования, провакационных проб с аллергенами, элиминационной диеты.
Неотложная помощь. Вводят подкожно 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина; внутримышечно — антигистаминные средства (2,5% раствор пиполъфена — 2 мл, 2% раствор супрастина - 2 мл, 5% раствор димедрола - 2 мл); внутримышечно или внутривенно назначают преднизолон — 60—90 мг. Показаны сальметерол или формоте-рол в ингаляциях, горячие ножные ванны. Внутривенно струйно на физиологическом растворе вводят 2-4 мл ла-зикса. При наследственном отеке Квинке показано переливание свежей крови или свежезамороженной плазмы (содержат ингибитор (^-компонента комплемента). По показаниям у больных с отеком гортани проводится трахеотомия. При отеке Квинке в области гортани обязательна госпитализация в лор-отделение.
17. Анафилактический шок: основные причины, клинические проявления, лечение.
Анафилактический шок - острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с антигеном, развивающаяся по немедленному типу аллергических реакций и проявляющаяся острой периферической вазодилатацией.
Этиология. Может возникать при прививках, введении антибиотиков, местных анестетиков и других лекарственных средств, укусах перепончатокрылых насекомых, при контакте с изделиями из латекса (перчатки, катетеры), купании в холодной воде и др.
Клиническая картина. Наблюдаются артериальная гипотензия, обморок, шок; интервал между появлением шока и контактом с аллергеном варьирует от нескольких секунд при инъекции аллергена или укусе насекомого до 15-30 мин при пероральном поступлении аллергена. Характерны общее беспокойство, кожный зуд, одышка, гиперемия лица; возможны крапивница, отек Квинке, бронхообструктивный синдром, судорожный синдром, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Вскоре гиперемия Кожи сменяется бледностью, акроцианозом. Возникают затруднение глотания (первый признак огека гортани), расширение зрачков, тахикардия, резко падает АД.
Неотложная помощь. Подкожно вводят 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл; инъекцию можно повторить через 20-30 мин. При развитии анафилаксии после инъекции в конечность следует наложить на нее жгут и ввести в место инъекции раствор адреналина в той же дозе. При анафилактических реакциях, представляющих угрозу для жизни, показаны 0,5 мл раствора адреналина в 5 мл 40% глюкозы либо 0,5 мл раствора норадреналина или 0,3 мл раствора мезатона внутривенно, медленно (при невозможности внутривенного введения адреналин вводят в корень языка!); далее при необходимости инъекции повторяют каждые 5-10 мин. При неэффективности адреналина показан раствор дофамина 200 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, дозу подбирают под контролем АД. Также назначают раствор димедрола по 25-50 мг внутривенно (внутримышечно или внутрь) немедленно и затем через каждые 6 ч в течение 72 ч; раствор гидрокортизона по 250-500 мг внутривенно каждые 4-6 ч или раствор метилпреднизолона 40-125 мг внутривенно.
При развитии бронхоспазма используют Р2-адреномиме тики ингаляционно или раствор эуфиллина внутривенно; при судорожном синдроме - противосудорожные средства (диазепам, седуксен, реланиум, оксибутират натрия, вальпромид, клоназепам, фенитоин); при отеке гортани 0,1% раствор адреналина 5 мл ингаляционно. При появлении стридорозного дыхания показана интубация трахеи и трахеостомия.
Необходимо тщательно наблюдать за пациентом — клинические симптомы могут рецидивировать в течение 24 ч