ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ




НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

Киров – 2009г.

 

УДК 616.1/2 – 07.61-083-085 (075.8)

ББК 54.10+54.12]я73

Ч-72

Печатается по решению Центрального методического совета Кировской ГМА, протокол № 3 от 19 ноября 2009 г.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: учебное пособие для студентов медицинских вузов \ сост. Е.Н.Чичерина, И.Н.Чичерин – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2009. – 150с.

В учебном пособии представлены современные данные о патогенезе, диагностике и лечении неотложных состояний, наиболее часто встречающихся в клинике внутренних болезней. Подробно изложены особенности развития неотложных состояний. Освещено значение современных методов инструментальной диагностики для выбора лечебной тактики при различных вариантах неотложных состояний. Включены новые классификации, позволяющие детализировать степень тяжести угрожающих состояний. Пособие предназначено для студентов медицинских вузов по специальностям: «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология».

Рецензенты:

доктор медицинских наук, заведующая кафедрой госпитальной терапии медицинского института Сургутского государственного университета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры профессор М.А. Попова

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии Ульяновского государственного университета О.Л. Арямкина

 

© Чичерина Е.Н., Чичерин И.Н., 2009

© ГОУ ВПО Кировская ГМА, 2009

Содержание

Стр.

Списоксокращений………………………………………………….4

Предисловие ….………………………………….…………………..6

Введение…………………………………………….……………… 7

Методические указания…………..…………………….……………8

1. Острый коронарный синдром… …………………......................10

2. Острая сердечная недостаточность …………………………….33

3. Гипертонические кризы ……………...………………………….72

4. Тромбоэмболия легочной артерии…..…………………………76

5. Расслаивающая аневризма аорты...………..…………………..101

6. Современные принципы сердечно-легочной реанимации …..107

7. Приступ бронхиальной астмы..………………………………..124

8. Астматический статус……………………………………………..129

9. Неотложная терапия острых аллергических состояний………137

Клиническая задача…………………….…………………………...139

Тестовые задания…………………………..……………………….144

Рекомендуемая литература………………………………................150

 

 

Список сокращений

 

BNP - натрийуретический пептид

NT-proBNP - предшественник BNP

Pa CО2 - парциальное давления углекислоты в артерии

Pa О2 - парциальное давления кислорода в артерии

АГП - антигистаминные препараты

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БАБ - β-адреноблокаторы

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВНОК - Всероссийское научное кардиологическое общество

ВСС - внезапная сердечная смерть

ДЗЛА - давлению «заклинивания» легочной артерии

ДЗЛК - давлению «заклинивания» легочного капилляра

ДО - дыхательный объем

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМБП ST - инфаркт миокарда без подъема ST

ИМП ST - инфаркт миокарда с подъемом ST

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИФДЭ - ингибиторы фосфодиэстэразы

КГМА - Кировская государственная медицинская академия

ЛА - легочная артерия

МВ-КФК МВ-фракция креатинфосфокиназы

НВПД - неинвазивная вентиляция с постоянным положительным давлением

НГ - нитроглицерин

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НМС - непрямой массаж сердца

НПВ - нижняя полая вена

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НС - нестабильная стенокардия

НФГ - нефракционированный гепарин

ОАК - общий анализ крови

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОИТ - отделение интенсивной терапии

ОКС - острый коронарный синдром

ОСН - острая сердечная недостаточность

ППД - постоянное положительное давление в дыхательных путях

САД - среднее артериальное давление

СВ - сердечный выброс

СЛР - сердечно-легочная реанимация

СМП - скорая медицинская помощь

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УО - ударный объем

ФВ (ЛЖ) - фракция выброса (левого желудочка)

ФЖ - фибрилляция желудочков

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

цАМФ- циклическая аденозинмонофосфорная кислота

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭКС - электрокардистимуляция

ЭХО-КС эхокардиоскопия

Предисловие

Современная медицина интенсивно развивается, приобретая все большую значимость в обществе. Медицинская помощь усложняется структурно, нарастает техническая оснащенность лечебного и диагностического процесса. Углубляются знания в базовых областях науки, что дает новые пути в лечебной стратегии и тактике. Благодаря этому, сократилось число инкурабельных, по прошлым представлениям, болезней и иноперабельных больных.

Вместе с тем, вероятность встретить неотложные состояния в клинике не стала меньше. Успехи медицины лишь отодвигают наступление смерти, и, рано или поздно, наши пациенты приходят к этому естественному финалу. Но этот факт лишь повышает значимость изучения неотложных состояний, поскольку энергичные и грамотные действия врача в критической ситуации способны продлить жизнь пациенту на долгие годы.

Практикующему врачу трудно уследить за потоком новой информации по всем проблемам медицины. Научные знания накапливаются с возрастающей быстротой, в определенной степени, отрываясь от тех, кому они предназначены. Чтоб соединить врачебное искусство, накопленный опыт и систематизированные научные данные, экспертными группами разрабатываются рекомендации по лечению конкретных болезней и неотложных состояний при них, давая готовый алгоритм действий. Благодаря вновь получаемым научным данным, рекомендации по лечению периодически обновляются. Основываясь на принципах доказательной медицины, такие рекомендации представляются нам наиболее обоснованными источниками знаний. Врачу необходимо соединить в себе желание помочь пациенту, знание научно обоснованных алгоритмов и психологическую готовность к решительным действиям

Введение

В клинике внутренних болезней остаются востребованными вопросы диагностики и лечения неотложных состояний. Прогноз в данных ситуациях зависит от грамотного выбора тактики ведения больного. Приходится констатировать, что в общетерапевтической практике остается высокой вероятность летальных исходов при таких неотложных состояниях как тромбоэмболия легочной артерии, острый инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, и даже гипертонические кризы. В последние годы, на фоне общего научного прогресса, существенно возросли лечебные возможности врачей при развитии у пациента патологии, требующей незамедлительных вмешательств. Увеличились возможности лабораторной и инструментальной диагностики. Разработаны стандарты ведения таких пациентов. Многие новые научные данные, хорошо известные узким специалистам (кардиологам, пульмонологам, реаниматологам), порой остаются вне поля зрения терапевтов. Но часто именно терапевты и врачи общей практики вынуждены первыми оказывать помощь пациенту при неотложном состоянии. Поэтому представляется важным объединить в одном издании современные данные по ведению экстренных пациентов.

Некоторые вопросы патогенеза и оптимального лечения неотложных состояний остаются нерешенными, несмотря на широкий диапазон исследований и достигнутые успехи в этой области. Очевидно, что уровень знаний современной медицины оставляет место для дальнейших исследований и дискуссий по представленным проблемам.

 

Методические указания

 

В ходе изучения предмета «Внутренние болезни» студент наряду с освоением методов клинического мышления, профессиональных врачебных навыков, умением оказывать плановую медицинскую помощь, профилактику и проводить реабилитационные мероприятия больным с основными заболеваниями внутренних органов, в соответствии с требованиями к характеристике врача-выпускника медицинского ВУЗа, должен уметь оказать неотложную помощь при острых заболеваниях и неотложных состояниях, развивающихся в условиях терапевтической клиники.

Основной целью учебного пособия «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» является возможность познакомить и научить студентов современным методам диагностики, оценке тяжести этих состояний по результатам клинического и инструментального обследования, лечению основных видов неотложных состояний у пациентов с патологией внутренних органов.

В учебном пособии представлены этапы диагностического поиска при наиболее важных для терапевтической клиники неотложных состояниях. Показаны возможности клинических и инструментальных методов исследования при проведении дифференциальной диагностики. Материалы, представленные в учебном пособии по лечению неотложных состояний, позволяют научиться выбирать рациональные схемы при проведении интенсивной терапии, предупреждать развитие терминальных осложнений.

Методические подходы к изучению проблемы неотложных состояний в клинике внутренних болезней, сформулированные в пособии обсуждают результаты последних исследований по распространенности, роли провоцирующих факторов в развитии острой патологии внутренних органов, что позволяет в последующем студентам освоить вопросы профилактики неотложных ситуации.

Представленные в учебном пособии данные по современному патогенезу неотложных состояний в терапевтической практике, необходимы студентам для более полного понимания принципов объединения симптомов с общим патогенезом в клинические синдромы, с определением ведущего синдрома, соответствующего виду неотложного состояния. Данное умение облегчает обучающемуся понять и обосновать принципы патогенетической терапии.

В пособии рассматриваются существующие современные и новые перспективные методы диагностики и лечения, показан необходимый современный уровень клинического, лабораторного и инструментального обследования больных отделении реанимации и палатах интенсивной терапии (мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, диуреза, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭХО-КС).

Вопросы, освещенные в данном пособии включены в переводной курсовой экзамен и государственную аттестацию.

 

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Для ИБС как хронического заболевания, характерны периоды стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС является острым коронарным синдромом (ОКС).

ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). ОКС включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST (ИМП ST), инфаркт миокарда без подъема ST (ИМБП ST), инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов (по биомаркерам), по поздним ЭКГ признакам, и НС.

Термин ОКС появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до постановки окончательного диагноза.

Патоморфология ОКС

При ОИМ и НС развивается единый патофизиологический процесс – тромбоз различной степени выраженности над образовавшимся надрывом (разломом) атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарных артерий, с последующими дистальными тромбоэмболиями.

 

Для решения вопроса о применении активных методов лечения, в частности тромболитической терапии (ТЛТ), который должен быть решен еще до постановки окончательного диагноза наличия или отсутствия ОИМ выделяют два вида ОКС:

1. ОКС c подъемом сегмента ST

2. ОКС без подъема сегмента ST

 

I. ОКС c подъемом сегмента ST- результат острой полной окклюзии коронарной артерии. Его критериями являются - наличие боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в груди и стойкие подъемы сегмента ST на ЭКГ или «новая», впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

· Целью лечения ОКС c подъемом сегмента ST является быстрое восстановление просвета сосуда. Для этого при отсутствии противопоказаний используются тромболитическая терапия или экстренно выполняемая прямая чрезкоронарная ангиопластика со стентированием или без такового (рентгенхирургические методы восстановления коронарного кровотока). Тромболитическая терапия эффективна поскольку обтурирующие тромбы состоят преимущественно из нитей фибрина и запутавшихся в них эритроцитов («красные тромбы »)

 

II. Клиническими критериями ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБП ST) являются наличие загрудинной боли и изменения на ЭКГ, свидетельствующие об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST (стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т, либо нормальная ЭКГ).

· Целью лечения ОКС без подъема сегмента ST является - устранение клинических симптомов и ЭКГ признаков ишемии. Тромболитическая терапия не проводится, поскольку при этом варианте ОКС для морфологии тромба характерно низкое содержание фибрина и большое количество тромбоцитов в состоянии необратимой агрегации («белые тромбоцитарные тромбы »). Такие тромбы не поддаются лизису фибринолитическими препаратами.

· Уточнение диагноза при ОКС без подъема сегмента ST (инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST или нестабильная стенокардия) проводится по определению маркеров некроза клеток миокарда: сердечных тропонинов Т и I и МВ-КФК.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-03-24 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: